彭 理，趙佳琳，趙大春，張燕娜，茅 楓，孫 強(qiáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1乳腺外科 2病理科，北京 100730

雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、Cerb-B2、Ki-67指數(shù)和P53都是重要的乳腺癌相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物，而乳腺癌原發(fā)灶及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的生物學(xué)特點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。近期研究表明，免疫組織化學(xué)標(biāo)記物在乳腺癌原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中可能存在表達(dá)差異，這種差異可以用乳腺癌細(xì)胞種群的異質(zhì)性和治療后細(xì)胞克隆選擇性表達(dá)受體來(lái)解釋[1-2]。根據(jù)生物標(biāo)記物的表達(dá)制定治療方案已成為原發(fā)性乳腺癌的治療規(guī)范，但對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，其治療指南仍存爭(zhēng)議；且隨著治療過(guò)程的進(jìn)行，腫瘤的生物標(biāo)記物狀態(tài)可能也會(huì)隨疾病進(jìn)程發(fā)生變化[3-4]。因此，研究復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的生物標(biāo)記物特點(diǎn)對(duì)乳腺癌患者的個(gè)體化治療有重要意義。本研究通過(guò)觀察復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的臨床及病理資料，分析了ER、PR、Cerb-B2和Ki-67指數(shù)、P53狀態(tài)在乳腺癌原發(fā)灶及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)特點(diǎn)，以期為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療及預(yù)后評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

資料和方法

資料來(lái)源2005年1月至2015年2月北京協(xié)和醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者56例，初診乳腺癌時(shí)的平均年齡為(50.7±15.6)歲(27～88歲)，原發(fā)腫瘤平均最大直徑為(2.49±1.74)cm(0.5～5.6 cm)。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

方法收集56例患者的相關(guān)病理資料、免疫組織化學(xué)結(jié)果及術(shù)后隨訪信息，其中病理報(bào)告經(jīng)石蠟切片確定，參考世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類(lèi)第4版，由北京協(xié)和醫(yī)院病理科2名醫(yī)師讀片，免疫組織化學(xué)結(jié)果包括ER、PR、Cerb-B2、Ki-67指數(shù)及P53狀態(tài)。免疫組織化學(xué)染色中，細(xì)胞核染為棕黃色判為陽(yáng)性，細(xì)胞核不著色判為陰性；對(duì)Cerb-B2判讀，將3+定為陽(yáng)性，2+定為不確定，0和1+為陰性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法處理，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況56例患者中，乳腺原發(fā)腫瘤最大徑≤2 cm者15例，>2 cm者28例(其他13例因無(wú)法獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)而未統(tǒng)計(jì))；首次診斷乳腺癌時(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者22例，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者11例，4個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者11例，淋巴結(jié)情況不詳者12例(包括未進(jìn)行淋巴結(jié)分期者8例)；36例(64.3%)行乳腺癌改良根治術(shù)，2例行乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(1例患者為新輔助后行手術(shù)，其病理結(jié)果為術(shù)前空心針穿刺結(jié)果)，10例行保乳手術(shù)(乳腺癌局部擴(kuò)大切除+前哨淋巴結(jié)活檢或乳腺癌局部擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù))，8例患者因?yàn)楦啐g僅行乳腺腫物局部擴(kuò)大切除而未行腋窩淋巴結(jié)分期；術(shù)后接受化療40例(71.4%)，接受放療22例(39.3%)，接受內(nèi)分泌治療33例(58.9%)。乳腺癌局部復(fù)發(fā)31例，再發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者11例；胸壁復(fù)發(fā)31例，區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，骨轉(zhuǎn)移4例，肝轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移2例，對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移1例，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例。54例患者通過(guò)開(kāi)放活檢取得病理資料，1例骨轉(zhuǎn)移患者及1例肺轉(zhuǎn)移患者通過(guò)粗針穿刺獲得病理資料。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)病間期≤2年26例，2～5年18例，≥5年12例；出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后接受解救化療36例，接受放療21例，接受內(nèi)分泌治療12例，接受靶向治療2例，接受雙膦酸鹽治療2例。

ER、PR、Cerb-B2和Ki-67指數(shù)在乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)乳腺癌原發(fā)灶ER、PR和Cerb-B2的陽(yáng)性率分別為60.7%(34/56)、55.4%(31/56)和19.1%(9/47)，與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的57.1%(32/56)(χ2=0.148，P=0.700)、44.6%(25/56)(χ2=1.286，P=0.257)和29.5%(13/44)(χ2=1.340，P=0.247)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(本次Cerb-B2統(tǒng)計(jì)予以先剔除不確定結(jié)果相關(guān)部分?jǐn)?shù)據(jù))。52例患者的原發(fā)灶完成Ki-67指數(shù)檢測(cè)，其中，乳腺癌原發(fā)灶<14% 14例，≥14% 38例；49例患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶完成Ki-67指數(shù)檢測(cè)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶<14% 10例，≥14% 39例；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.591，P=0.442)(表1)。乳腺癌原發(fā)灶P53陽(yáng)性率為37.5%(18/48)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶為55.6%(25/45)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.046，P=3.046)。

對(duì)乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中免疫組織化學(xué)標(biāo)記物表達(dá)一致性的比較結(jié)果顯示，ER由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性4例，由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性3例，表達(dá)不一致率為12.5%(7/56)；PR由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性7例，由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性2例，表達(dá)不一致率為16.1%(9/56)；Cerb-B2由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性1例，由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性3例，表達(dá)不一致率為9.1%(4/44)。將Ki-67指數(shù)<14%定義為低表達(dá)，≥14%定義為高表達(dá)，Ki-67指數(shù)由高表達(dá)轉(zhuǎn)為低表達(dá)5例，由低表達(dá)轉(zhuǎn)為高表達(dá)7例，表達(dá)不一致率為24.5%(12/49)。P53由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性1例，由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性5例，表達(dá)不一致率為13.3%(6/45)。

ER、PR和Cerb-B2 3個(gè)主要受體存在差異的患者共24例，根據(jù)新的免疫組織化學(xué)結(jié)果，其中4例僅行手術(shù)治療，6例行復(fù)發(fā)部位放療，6例行解救化療，5例加用或更改了內(nèi)分泌治療方案，3例沿用了以前的內(nèi)分泌治療，1例因骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行了雙膦酸鹽治療。

生存期分析患者平均隨訪(65.2±36.7)個(gè)月(3～156個(gè)月)，其中，平均無(wú)病生存時(shí)間為(37.3±33.9)個(gè)月(2～144個(gè)月)。隨訪期間4例患者死亡，其中，腦轉(zhuǎn)移死亡2例，多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移死亡1例，腦血管事件死亡1例。Kaplan-Meier法生存分析結(jié)果顯示，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，累計(jì)復(fù)發(fā)概率增加，在術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)，累計(jì)復(fù)發(fā)概率分別為44%和66%，累積復(fù)發(fā)率迅速提高，為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較為集中時(shí)間段(表2)。

表1 雌激素、孕激素、Cerb-B2及Ki-67指數(shù)在乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)的比較Table 1 Comparison of expression of estrogen receptor，progesterone receptor，Cerb-B2 and Ki-67 indices in primary and recurrent or metastases sites of breast cancer patients

表2 56例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的無(wú)病生存率(Kaplan-Meier法)Table 2 Disease-free survival rate of 56 patients with recurrent or metastatic breast cancer(Kaplan-Meier method)

討 論

乳腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，是引起女性癌癥相關(guān)死亡的第二死因，而乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是造成患者死亡的主要因素。研究顯示，原發(fā)性乳腺癌中存在一小部分易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，這一部分腫瘤細(xì)胞在原發(fā)腫瘤初診時(shí)不一定能夠檢測(cè)到，而且可能具有不同的基因特點(diǎn)[5]。因此，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南明確指出，需要對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢，以明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的ER、PR及Cerb-B2狀態(tài)[6]。由于本研究所回顧病例跨度時(shí)間長(zhǎng)，不同時(shí)期使用試劑及標(biāo)準(zhǔn)化流程有所差異，因此以忠于當(dāng)時(shí)原始結(jié)果為原則，反復(fù)復(fù)核，對(duì)于有疑問(wèn)病理結(jié)果進(jìn)行重新染色判讀等方法盡可能減小差異。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，ER、PR及Cerb-B2狀態(tài)在乳腺癌原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中存在表達(dá)差異。Nishimura等[7]比較了79例乳腺癌患者的原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，ER陽(yáng)性率由63.9%下降到 57.7%，PR陽(yáng)性率由56.7%下降到 43.3%。本研究中也看到類(lèi)似的變化，其中ER陽(yáng)性率由60.7%下降至57.1%，PR陽(yáng)性率由55.4%下降至44.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道高度一致。乳腺癌在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過(guò)程中激素受體出現(xiàn)一部分表達(dá)缺失，且PR在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的缺失率較ER高，可能與腫瘤的異質(zhì)性和既往內(nèi)分泌治療相關(guān)，因此發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后腫瘤細(xì)胞若缺失激素受體，可能會(huì)造成患者對(duì)后續(xù)內(nèi)分泌治療不敏感[8]。

Cerb-B2是乳腺癌相關(guān)的重要基因之一，本研究中Cerb-B2在乳腺癌原發(fā)灶陽(yáng)性表達(dá)率為19.1%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性表達(dá)率為29.5%，表達(dá)不一致率為9.1%(4/44)。Liu等[9]研究表明，Cerb-B2在乳腺癌原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)不一致率為10.9%，與本研究類(lèi)似。Niikura等[10]則研究了乳腺癌原發(fā)灶Cerb-B2陽(yáng)性的患者，原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中Cerb-B2的表達(dá)不一致率在初診接受曲妥珠單抗和未接受曲妥珠單抗的患者中分別為20%及26%。本研究中乳腺癌原發(fā)灶Cerb-B2陽(yáng)性的患者共4例接受靶向治療，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶Cerb-B2陽(yáng)性的患者共2例接受靶向治療，靶向治療患者比例低，為分組分析造成了困難。3例患者Cerb-B2表達(dá)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，其中2例為局部復(fù)發(fā)，1例為骨轉(zhuǎn)移，但均未加用抗Cerb-B2治療。2例患者進(jìn)行了內(nèi)分泌治療，1例患者僅行局部復(fù)發(fā)灶切除。在輔助治療中抗Cerb-B2治療得到了極大的重視，但對(duì)于這種Cerb-B2發(fā)生變化在解救治療中是否必須加用抗Cerb-B2治療還需要進(jìn)一步探討。

P53是常見(jiàn)的抑癌基因，有50%以上的惡性腫瘤出現(xiàn)該基因突變。本研究中P53在乳腺癌原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中陽(yáng)性表達(dá)率差異不大，表達(dá)不一致率為13.3%(6/45)，與Nishimura等[7]報(bào)道的12.4%不一致率相近。P53表達(dá)的不一致性，從另一個(gè)角度提示腫瘤在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)了基因表達(dá)變化，以獲得更強(qiáng)的侵襲和浸潤(rùn)能力[10-11]。

Ki-67指數(shù)能準(zhǔn)確反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，并與多種腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)，近年來(lái)業(yè)界對(duì)其關(guān)注度逐漸增加。本研究結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)由高表達(dá)轉(zhuǎn)為低表達(dá)者5例，由低表達(dá)轉(zhuǎn)為高表達(dá)者7例，表達(dá)不一致率為24.5%(12/49)，與Nishimura等[7]報(bào)道的22.6%不一致率接近。既往研究結(jié)果也提示乳腺癌在發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后細(xì)胞生長(zhǎng)增殖更為活躍，惡性度更高，預(yù)后更差[7]。

本研究中有24例患者(24/56，42.9%)ER、PR、Cerb-B2 3個(gè)受體在原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中存在差異(局部復(fù)發(fā)13例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，骨轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例)，除了手術(shù)切除、放療等解救治療手段外，部分患者加用了化療及內(nèi)分泌治療，或者更改了內(nèi)分泌治療方案，所以了解復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的受體情況對(duì)于后續(xù)的治療意義重大。

綜上，本研究分析乳腺癌原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER、PR、Cerb-B2 、Ki-67指數(shù)和P53的表達(dá)特點(diǎn)，結(jié)果顯示檢測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的免疫組織化學(xué)指標(biāo)可能對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的綜合治療具有指導(dǎo)意義。因此，在存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，不能完全按其原發(fā)灶的生物標(biāo)記物結(jié)果進(jìn)行治療，應(yīng)盡量獲得復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的免疫組織化學(xué)信息，從而實(shí)現(xiàn)更好的個(gè)體化治療。