段艷平，魏 鏡，洪 霞，曹錦亞，史麗麗，趙曉暉，柯美云，朱元玨，李舜偉，蔣 靜，單廣良

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1心理醫(yī)學科 2消化科 3呼吸科 4神經(jīng)科，北京 100730 5中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 基礎(chǔ)醫(yī)學研究所流行病室，北京 100005

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人的整體健康不僅僅指生理指標正常，同時也包括心情愉悅和滿意，以及社會適應良好，人的生物-心理-社會3個維度是相互影響的[1]。多元整合的精神衛(wèi)生工作方法在綜合醫(yī)院尤其重要[2]。綜合醫(yī)院就診的患者中，有很多軀體疾病患者合并精神心理障礙，可加重臨床負擔、花費，影響治療預后，其中以焦慮抑郁患者為主，但對這些患者的識別率和治療率并不高[3-5]。有很多精神心理障礙患者因軀體癥狀至綜合醫(yī)院就診，例如焦慮抑郁伴隨軀體癥狀，或者如DSM-5中軀體癥狀障礙，患者因軀體癥狀痛苦反復就診，可以有或沒有基礎(chǔ)的器質(zhì)性疾病問題，診斷強調(diào)的是精神行為癥狀和社會功能受損[6]。對綜合醫(yī)院就診人群進行軀體癥狀、心理癥狀和社會功能等方面的評估，有利于從多個維度全面了解患者，在此基礎(chǔ)上做出合理的臨床判斷和治療選擇。然而，目前尚缺乏同時兼顧生理、心理和社會3個維度的綜合評估量表，在臨床工作中常采用多個量表聯(lián)合使用的方式進行評估，這就存在量表之間的相關(guān)和重復、花費時間較多、患者投入度下降及評估準確性降低等問題。對于評估工作而言，如何在簡單易行與保證評估準確之間達到平衡，選擇簡評還是繁評，尚存爭議[7]。北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學科通過Delphi專家咨詢法，自主開發(fā)設計了1個包含生理-心理-社會3個維度的量表[8-9]，在預實驗、初步使用和推廣過程中，不斷探索和改進，形成了“綜合生理-心理-社會評估問卷(Union Physio-Psycho-Social Assessment Questionnaire，UPPSAQ-70)”，并獲得著作權(quán)(登記號：京作登字-2016-L-00034682)。本研究對UPPSAQ-70量表進行了信效度分析，以期為今后的臨床應用提供理論依據(jù)。

對象和方法

對象2013年4月至2018年7月就診于北京協(xié)和醫(yī)院、由醫(yī)生判斷需要做心理評估并開具檢查、在心理評估室同時完成UPPSAQ-70和癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)[10]的患者。重測對象選取2018年7月完成UPPSAQ-70評估、經(jīng)知情同意后完成重測評估的患者，重測時間間隔為1周。

評估工具UPPSAQ-70量表基于863項目“亞健康診治標準和干預模式的研究”中的亞健康診治標準制定，采用Delphi專家咨詢法于2007至2008年經(jīng)5輪專家會議逐漸討論獲得亞健康內(nèi)涵、描述維度、具體指標、具體項目，確定包括生理-心理-社會3個維度、9項一級指標(胃腸道功能、睡眠、性功能、疲勞、疼痛、情緒、焦慮敏感、社交焦慮、社會關(guān)系)、共112項二級指標(100個條目，其中12個社交焦慮條目均有恐懼和回避兩個對應指標，共112項二級指標)[9]的量表。于2008至2009年在60名研究對象中進行了預實驗量表驗證工作，以復合國際診斷問卷(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)為金標準，調(diào)查了3類人群：疾病(綜合醫(yī)院就診患者)、亞健康狀態(tài)(健康體檢中心人群)和健康人群(獲悉該研究的健康人群)，預實驗結(jié)果表明該量表能夠良好評估人的整體健康狀況[8]。在實際應用中再次根據(jù)患者反饋和專家咨詢后，形成目前的版本，共70項條目，8個因子，3個維度的量表，包括：情緒量表(1～9題)、睡眠量表(10～17題)、焦慮與軀體不適量表(18～35題)、疼痛量表(36～38題)、性功能量表(39～43題)、快樂和滿意度量表(44～52題)、疑病量表(53～64題)和社交障礙量表(65～70題)等8個因子，生理(10～17、39～42、36～38、26～35題)、心理(1～9、18～25、53～64題)和社會(44～52、65～70題)等3個維度。每個條目分為：完全沒有=0，有時=1，超過一半天數(shù)=2，幾乎每天=3，共4個程度等級。

校標工具采用目前臨床最常使用的心理健康測試量表SCL-90作為校標[10]，該量表在國內(nèi)外已廣泛應用，特別是精神衛(wèi)生領(lǐng)域。該量表共有90個條目，包括軀體化、強迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他等10個因子，從沒有、很輕、中等、偏重、嚴重等5個嚴重程度計分。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行探索性因子分析、校標相關(guān)分析和信度分析，采用Amos 23.0對數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示。條目分析采用秩和檢驗。效度檢驗包括結(jié)構(gòu)效度和校標關(guān)聯(lián)效度：通過探索性因子分析和驗證性因子分析驗證量表結(jié)構(gòu)是否和理論相符合；采用SCL-90的總分和各因子作為效度參考，計算量表總分及各因子分與SCL-90評分的相關(guān)系數(shù)。信度檢驗包括全量表及各因子的Chronbach’sα系數(shù)，量表總分及各因子分的重測Pearson相關(guān)系數(shù)。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

基本信息有效問卷940份。患者平均年齡(31.0±10.7)歲，男321人(34.1%)，女619人(65.9%)，以大學/大專為主(47.9%，450/940)、未婚(49.9%，469/940)、不吸煙(82.6%，776/940)和不飲酒(68.2%，641/940)較多(表1)。

條目分析計算各條目與總分之間的Pearsonr相關(guān)系數(shù)，q15、q39、q40、q41、q42、q52與總分的r在0.175～0.296間，q11-q13，q24、q25、q32-q38、q43-q51、q56、q58、q60、q61、q65-q70與總分的Pearsonr在0.333～0.487間，其他條目與總分的Pearsonr在0.517～0.689間，每個條目與總分的相關(guān)均在0.001水平上達到顯著。

表1 總樣本的基本情況Table 1 General data of the subjects

根據(jù)前期預實驗的結(jié)果[11]將問卷總分進行降序排列，選擇總分<65分(低分組)和總分>100分(高分組)兩組患者的各條目進行秩和檢驗，結(jié)果顯示70個條目在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。

效度分析

探索性因子分析：對條目進行KMO及球形檢驗，KMO值為0.944，Bartlett的球形檢驗具有統(tǒng)計學意義(χ2=37 596.07，P<0.001)。采用主成分分析法(principal component analysis，PCA)對70個條目進行探索性因子分析，其中第15題“使用助眠藥”的因子載荷0.341<0.40。共得14個特征根，累積方差貢獻率為64.60%。刪除q15后進行第2次探索性因子分析，KMO值為0.945，Bartlett的球形檢驗具有統(tǒng)計學意義(χ2=37 386.607，P<0.001)，各因子負荷>0.50，共得14個特征根，累積方差貢獻率65.26%。但由于因子1包含52個癥狀條目，很難從臨床定義各因子，進一步通過固定因子數(shù)量進行探索性因子分析。

固定因子數(shù)量為8進行分析，結(jié)果顯示：q13因子負荷為0.271，q15為0.250，q24為0.276，q25為0.239，q35為0.300，q43為0.231，q52為0.240，累積方差貢獻率為54.29%，刪除因子載荷<0.40后，進行探索性因子分析，因子載荷均>0.40，累積方差貢獻率為57.96%。通過固定因子數(shù)量為3進行探索性因子分析，刪除因子載荷<0.40的癥狀條目后，累積方差貢獻率53.09%(表2)。

根據(jù)探索性因子分析結(jié)果，對8因子模型和3因子模型進行修訂，通過AMOS軟件計算驗證性因子分析8因子模型、8因子模型-修訂、3因子模型、3因子模型-修訂和單因子模型的擬合程度，綜合擬合指數(shù)的絕對擬合指數(shù)、相對擬合指數(shù)和信息指數(shù)的結(jié)果，8因子修訂模型較優(yōu)(表3)。

校標關(guān)聯(lián)效度：將SCL-90作為校標，計算UPPSAQ-70的因子與SCL-90相關(guān)因子之間的Pearsonr系數(shù)，結(jié)果顯示，除情緒量表與抑郁、焦慮的相關(guān)度>0.5，其他癥狀，包括軀體不適、疼痛、性功能、快樂和滿意度及社會焦慮等的Pearsonr<0.5。UPPSAQ70與SCL-90存在較好的區(qū)分效度(表4)。

信度分析

內(nèi)部一致性信度：總量表的Chronbach’sα系數(shù)為0.955，各因子的Chronbach’sα系數(shù)在0.823～0.904間(表5)。在UPPSAQ-70刪除各條目后全量表的Chronbach’sα系數(shù)在0.954～0.956間。

重測信度(r)：對32人進行了量表的重測，間隔時間為1周，計算重測信度Chronbach’sα=0.847，兩次重測各項均具有顯著相關(guān)(P<0.05)。

表2 探索性因子分析提取的8因子模型和3因子模型Table 2 8-factor and 3-factor model extracted by exploratory factor analysis

表3 UPPSAQ-70的驗證性因子分析模型擬合指數(shù)Table 3 Fitting index of UPPSAQ-70 by confirmatory factor analysis

表4 UPPSAQ-70與SCL-90相關(guān)因子的相關(guān)性(r，n=940)Table 4 Correlation between UPPSAQ-70 and SCL-90(r，n=940)

aP<0.001

討 論

本研究的條目分析表明，UPPSAQ-70中q15(使用助眠藥物)、q52(我與親朋好友之間無重大問題或沖突)、以及性功能相關(guān)q39(我的性欲強度)、q40(我容易產(chǎn)生性興奮)、q41(我容易勃起/陰道濕潤)和q42(我容易達到性高潮)與總分的相關(guān)系數(shù)低于0.32分，該結(jié)果與曹錦亞[8]的初步研究結(jié)果大致一致，提示性功能評分可能與總分之間的相關(guān)度較低。而性是人類根本欲望之一，是生活質(zhì)量的重要部分[12]，本研究中僅44.8%為已婚，可能影響到性功能與總分之間的相關(guān)。

表5 量表的信度分析Table 5 Reliability analysis of UPPSAQ-70

在探索性因子分析中，KMO及球形檢驗均提示該量表適合進行因子分析。通過刪除因子載荷<0.40的癥狀條目，固定因子數(shù)量分析后，8因子模型和3因子模型的累積方差貢獻率>50%，即8因子模型和3因子模型可以描述生理、心理、社會等總體健康水平，其中3因子模型中，疼痛、快樂和滿意度等因子未納入到評估內(nèi)容中，與量表的設計初衷不一致。在驗證性因子分析時，通過探索性因子分析中，8因子修訂模型的絕對擬合程度明顯提高，且修訂后的8因子模型比3因子模型和單因子模型更優(yōu)。

本研究采用SCL-90作為校標效度計算相關(guān)效度時，除情緒量表與抑郁、焦慮等存在低度相關(guān)外，其他因子的相關(guān)較低，故UPPSAQ-70與SCL-90具有較高的區(qū)分效度。在UPPSAQ-70中，性功能和疼痛量表不能找到SCL-90對應的癥狀條目，且在UPPSAQ-70中，快樂和滿意度量表的癥狀詢問是正性的詢問方式，在評估中，除評估痛苦的生理-心理-社會等維度的體驗外，也從積極關(guān)注的角度，幫助患者關(guān)注自己的良好體驗，這在其他量表中未關(guān)注。SCL-90用于心理健康評估的主要目的是為了有效評價具體患者的精神異常和嚴重程度[13]，而目前的“健康”概念已經(jīng)不是單一的病理癥狀的標準，其中良好的社會適應能力，以及多種軀體不適癥狀、睡眠、疼痛、性功能等方面均在SCL-90中未進行評估。對于量表簡評和繁評存在爭議，如患者健康問卷-抑郁(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)和廣泛性焦慮障礙問卷-7(Generalized Anxiety Disorder-7 Questionnaire，GAD-7)均是對情緒的簡評，敏感性較高，而特異度偏低[14]。UPPSAQ-70在PHQ-9和GAD-7的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合了睡眠、疼痛、性功能，以及快樂和滿意度等評估，綜合評估生理-心理-社會整體健康水平，在使用中也在不斷優(yōu)化。UPPSAQ-70與臨床通用的工具，如簡明國際神經(jīng)精神訪談中文版(Mini.International Neuropsychiatric Interview，MINI)[15]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)[16]和社會功能問卷(Social Function Questionnaire，SF-12)[7]的校標效度的研究正在進行中。

本研究信度分析結(jié)果表明，Cronbach’sα系數(shù)均在0.80以上，Devellis[17]和Bryman等[18]研究認為α>0.80則為信度很好，量表各項目的內(nèi)部一致性較高。在刪除各癥狀條目之后，全量表的Chronbach’sα系數(shù)在0.954～0.956之間，均具有較高的內(nèi)部一致性。由于綜合醫(yī)院就診的患者，有部分患者處于急性期治療中，為避免治療效果對評估結(jié)果的影響，重測時間設定為1周，重測信度的結(jié)果也提示該量表的穩(wěn)定性較好。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)UPPSAQ-70具有良好的信度，效度分析顯示，UPPSAQ-70與SCL-90有較好的區(qū)分效度，其因子解釋模型可進一步優(yōu)化。本量表適合在綜合醫(yī)院使用，UPPSAQ-70的優(yōu)勢在于：與傳統(tǒng)精神科量表相比，在評價患者精神心理癥狀的基礎(chǔ)上，增加了快樂與滿意度、社會交往等社會維度指標，以及疼痛、性功能和消化道癥狀等生理維度指標，更契合綜合醫(yī)院患者的實際需求，有利于打破患者的防御機制，提高患者對評估的可接受性，更好地配合評估。本研究存在以下局限：(1)研究對象是綜合醫(yī)院就診的患者，如將研究對象擴大至健康體檢的健康人群、社會調(diào)查人群，以及其他?？漆t(yī)院的人群，將對該量表的使用提供更多的參考意義；(2)校標的選擇困難，由于目前缺乏對生理-心理-社會等3個維度的綜合健康評估工具，僅使用SCL-90作為校標工具來評價UPPSAQ-70是不充分的，在未來的研究中，將采用多個維度的評估量表作為校標工具，評價UPPSAQ-70的使用。