謝朝云，李耀福，蒙桂鸞，熊 蕓，李遠珺，陳應強

貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 1感染管理科 2婦產科 3感染科，貴州都勻 558000

子宮切除術是婦科常施行的手術方式之一，是治療子宮良惡性腫瘤、嚴重的功能失調性子宮出血、子宮內膜不典型增生、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等婦科疾病的重要手段。中老年女性是以上疾病的高發(fā)年齡，因此子宮切除術也較多，然而其主要并發(fā)癥之一是手術部位感染[1]。無癥狀菌尿是泌尿道感染中的一種特殊情況，以女性患病率較高，并隨著年齡的增加而增多，是中老年女性患者常見的合并癥[2]，但無癥狀菌尿對開腹子宮切除術后手術部位感染的影響目前研究較少。本研究評估了無癥狀菌尿與中老年女性子宮切除手術部位感染的相關性，旨在為臨床預防控制中老年女性患者開腹子宮切除手術部位感染提供參考。

資料和方法

資料來源2011年6月至2018年8月在貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行開腹子宮切除的中老年女性患者1469例，平均年齡(53.5±5.3)歲(45～81歲)。納入標準：年齡≥45周歲行開腹子宮切除術女性患者。排除標準：(1)具有泌尿道感染癥狀的泌尿道感染患者；(2)術前使用抗菌藥物患者；(3)使用糖皮質激素或免疫抑制劑患者。本研究經貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均豁免知情同意。

診斷標準手術部位感染診斷與手術切口分類參考美國疾病預防與控制中心和美國國家醫(yī)療保健安全網[3]與2010年衛(wèi)生部頒布的《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》進行診斷與分類。無癥狀菌尿診斷標準參照《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》診斷[4]，具體為：(1)采集清潔中段尿細菌培養(yǎng)結果大于105CFU/ml；(2)沒有任何泌尿系感染癥狀與體征。

方法根據中老年女性開腹子宮切除手術患者手術部位是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組，逐一分別記錄每位患者臨床資料，包括是否伴有無癥狀菌尿、年齡、預防使用抗菌藥物時間、是否保留導尿、有無糖尿病史、術式、住院時間、手術季節(jié)、體質量指數(body mass index，BMI)、病變性質、美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級、切口長度、手術時間、術中出血量、血清白蛋白濃度、血糖、血紅蛋白濃度、是否發(fā)生手術部位感染、手術部位分泌物是否分離出致病菌及其種類等內容。ASA評級是ASA根據患者體質狀況與對手術危險性進行系統(tǒng)分類，將手術患者于麻醉前分為Ⅰ至Ⅴ5級[5]。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數資料以數值或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；采用Logistic回歸模型分析中老年女性開腹子宮切除手術部位感染的危險因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

感染率1469例老年女性開腹子宮切除手術患者中，101例(6.88%)發(fā)生手術部位感染；124例伴有無癥狀菌尿，其中感染14例(11.29%)；1345例不伴有無癥狀菌尿，其中感染87例(6.47%)；伴有無癥狀菌尿患者的感染率明顯高于不伴有無癥狀菌尿患者(χ2=4.123，P=0.042)。

手術部位感染與無癥狀菌尿病原菌分布比較101例發(fā)生手術部位感染患者的臨床標本中共檢出92株病原菌，124例無癥狀菌尿中段尿培養(yǎng)檢出128株病原菌，手術部位感染病原菌革蘭陽性菌(χ2=4.155，P=0.042)、金黃色葡萄球菌(χ2=7.088，P=0.03)、銅綠假單胞菌(χ2=18.291，P=0.000)、陰溝腸桿菌(χ2=4.866，P=0.027)和鮑曼不動桿菌(χ2=7.867，P=0.005)檢出率明顯高于無癥狀菌尿分離病原菌，而糞腸球菌(χ2=4.469，P=0.035)、革蘭陰性菌(χ2=4.617，P=0.032)和大腸埃希菌(χ2=15.256，P=0.000)檢出率明顯低于無癥狀菌尿分離病原菌(表1)。

單因素分析除年齡、預防使用抗菌藥物時間、保留導尿外，無癥狀菌尿、糖尿病史、術式、住院時間(>15d)、手術季節(jié)(夏秋)、BMI值(≥25 kg/m2)病變性質(惡性腫瘤)、ASA評級(>Ⅱ級)、切口長度(≥10 cm)、手術時間(≥3 h)、出血量(≥1000 ml)、血清白蛋白濃度(<30g/L)、血糖(≥10 mmol/L)、血紅蛋白濃度(<90g/L)均是中老年女性開腹子宮切除手術部位感染相關因素(P均<0.05)(表2)。

多因素Logistic回歸分析結果以手術部位感染為因變量，單因素分析具有統(tǒng)計學差異的因素為自變量，賦值后帶入多因素Logistic回歸模型進行分析，調整其他因素后，結果顯示，無癥狀菌尿、病變性質(惡性腫瘤)、血糖(≥10 mmol/L)、手術時間(≥3 h)、ASA評級(>Ⅱ級)等是中老年女性開腹子宮切除手術部位感染的危險因素(P均<0.05)(表3)。

表1 手術部位感染與無癥狀菌尿菌種分布的比較[n(%)]Table 1 Comparison of bacteria identified between surgical site and asymptomatic bacteriuria [n(%)]

表2 中老年女性開腹子宮切除手術部位感染相關因素Table 2 Factors associated with surgical site infection in middle-aged and elderly women undergoing open hysterectomy

表3 多因素Logistic回歸分析結果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis

討 論

張云等[6]報道經腹子宮切除手術部位感染率為10.69%，趙麗霞等[7]則報道為5.86%，本研究結果顯示，1469例中老年女性子宮切除手術患者中，101例發(fā)生手術部位感染，感染率為6.88%，與前兩者差異較大，推測可能與不同醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理水平、收治患者基礎疾病不同和采用不同手術方式等因素有關。本研究在101例發(fā)生手術部位感染者的臨床標本中檢出了92株病原菌，其中革蘭陽性菌29株(31.52%)、革蘭陰性菌59株(64.13%)、真菌4株(4.35%)，提示中老年女性子宮切除患者手術部位醫(yī)院感染的病原菌主要為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌[8]。此外，手術部位感染病原菌革蘭陽性菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌檢出率明顯高于無癥狀菌尿分離病原菌，而糞腸球菌、革蘭陰性菌和大腸埃希菌檢出率明顯低于無癥狀菌尿分離病原菌，提示手術部位感染病原菌與其無癥狀菌尿分離病原菌分布存在明顯差異。

本研究對納入觀察的中老年女性子宮切除患者發(fā)生手術部位感染患者與未發(fā)生手術部位感染患者單因素比較結果顯示，除年齡、預防使用抗菌藥物時間、保留導尿外，無癥狀菌尿、糖尿病史、術式(全子宮切除)、住院時間(>15d)、手術季節(jié)(夏秋)、BMI值(≥25 kg/m2)、病變性質(惡性腫瘤)、ASA評級(>Ⅱ級)、切口長度(≥10 cm)、手術時間(≥3 h)、出血量(≥1000 ml)、血清白蛋白濃度(<30g/L)、血糖(≥10 mmol/L)、血紅蛋白濃度(<90g/L)均是老年女性子宮切除手術部位感染相關因素。無癥狀菌尿是指沒有任何泌尿系感染的癥狀與體征，但清潔中段尿培養(yǎng)存在真性細菌尿的患者，Ollivere等[9]研究顯示，無癥狀菌尿患者各類手術切口感染率是其他患者的2.4倍，與本研究結果相似，其原因尚不完全清楚，一般認為并非病原體通過血行播散或直接污染的引起感染升高，術前治療并不能帶來明顯效果，相反會增加患者支出，導致各種相關并發(fā)癥[10]，因此對該類患者加強手術部位感染的預防可能是減少手術部位感染的有效辦法。合并糖尿病患者其機體免疫力較低，尤其是血糖控制不好時，對病原微生物入侵抵御能力下降，從而易出現手術切口感染，已被臨床研究證實[11]；全子宮切除較次全子宮切除術創(chuàng)傷較大，出血量較多，手術打擊較重，手術部位感染易感性增加；夏秋季環(huán)境溫度較高，患者容易出現汗液分泌等現象，給微生物的繁衍創(chuàng)造了較為有利的條件，提升了手術部位感染率[12]。BMI高患者脂肪組織較厚，組織血液供應相對不足，脂肪易發(fā)生液化，是其手術切口感染較高的重要原因，與Watanabe等[13]報道結果相似。惡性腫瘤患者免疫功能下降，手術部位感染率增加[14]；有研究顯示，ASA評級能預測手術部位感染風險，ASA評級越高，手術部位感染率越高[15]。手術時間長和手術切口長可增加手術部位暴露時間與暴露面積，增加與細菌接觸率，加上術中對手術部位的觸摸與拉牽，進一步加深手術部位損傷，增加切口感染機會[16-17]；術中出血量多，血紅蛋白濃度降低，血壓降低，切口組織灌注不足，易發(fā)生缺血壞死，手術局部抗感染能力降低，從而增加手術部位感染率[18]。手術患者機體應急分解代謝增強，白蛋白分解上升，同時手術部位修復白蛋白需要量增加，如果患者此時血清白蛋白不足，機體抵抗力和免疫力將下降，手術部位更易于感染[19]。將以上具有統(tǒng)計學意義因素帶入Logistic模型多因素回歸分析顯示，無癥狀菌尿、病變性質(惡性腫瘤)、血糖(≥10 mmol/L)、手術時間(≥3 h)、ASA評級(>Ⅱ級)等是中老年女性開腹子宮切除手術部位感染的危險因素。

綜上，本研究結果顯示，無癥狀菌尿是中老年女性開腹子宮切除手術部位感染危險因素之一，術前對無癥狀菌尿的篩查與治療可降低其手術部位感染率，同時術前對患者進行ASA評級，給予相應術前準備，監(jiān)測并有效控制血糖，提高手術技能，減少手術時間，對減少術后手術部位感染也有重要意義。本研究的局限性在于病例數較少，對手術部位感染率影響較大，未能做無癥狀菌尿病原菌與手術部位感染病原菌同源性分析，可靠性存在較多的誤差，因此，研究結論有待于進行感染病原菌同源性分析與大樣本前瞻性多中心研究驗證。