吳 揚(yáng) 仝 悅 邢宇軒 蔣 雯 劉 穩(wěn) 喬月華

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種睡眠期間的呼吸節(jié)律紊亂，頻繁發(fā)生完全或不完全的上氣道塌陷阻塞所致的呼吸暫停和通氣不足，反復(fù)發(fā)作易引起機(jī)體的低氧血癥、高碳酸血癥以及機(jī)體代謝障礙，對(duì)人體內(nèi)代謝旺盛且需氧量大的器官功能易造成影響[1]。由于耳蝸的解剖和生理特點(diǎn)，當(dāng)微循環(huán)發(fā)生缺血時(shí)，其無法在短時(shí)間內(nèi)建立有效的側(cè)支循環(huán)，容易受到缺血、缺氧的直接和間接損傷導(dǎo)致聽功能障礙[2]。筆者的研究采取純音測聽、寬頻聲導(dǎo)抗(WAI)及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)對(duì)OSAHS患者進(jìn)行測試，將結(jié)果與正常對(duì)照組比較，以了解患者聽力情況以及聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分功能是否正常。

資料與方法

1.病例選擇:(1)臨床資料:選取主訴長期睡眠打鼾來門診就診的患者，收集其完整臨床資料且篩選符合研究標(biāo)準(zhǔn)的OSAHS患者共30例，男性23例，女性7例，患者年齡20～57歲，平均年齡43.40±11.99歲，病史4～20年。對(duì)照組12例，其中，男性8例，女性4例，患者年齡25～54歲，平均年齡39.75±10.31歲。(2)入選標(biāo)準(zhǔn)：OSAHS組：①符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥15次/小時(shí)，男性女性不限；②無高血糖、高血脂，血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)(包括藥物治療)；③既往無耳科相關(guān)疾病史，無長期噪聲接觸史，無耳毒性藥品應(yīng)用史，無顱腦疾病或外傷史；④患者未訴雙耳悶脹感等特殊不適，行耳內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志清。雙耳226Hz鼓室導(dǎo)抗圖為A型。對(duì)照組：均由家人以及本人證實(shí)無打鼾癥狀，男女不限；其余入選條件同OSAHS組第②③④項(xiàng)。

2.儀器及方法：(1)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG):采用美國安波瀾公司生產(chǎn)的Embletta X100睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)，記錄整夜睡眠≥7h，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時(shí)間和經(jīng)皮血氧飽和度等指標(biāo)，用Remlogic軟件進(jìn)行分析。(2)寬頻聲導(dǎo)抗:采用美國米莫薩聲學(xué)公司生產(chǎn)的HearID聽覺診斷系統(tǒng)，于標(biāo)準(zhǔn)隔聲室，本底噪聲<20dB，頻率范圍200～6000Hz，將數(shù)據(jù)處理后得出正常環(huán)境壓力下聲能吸收率值和吸收率曲線。(3)純音聽力測試:采用丹麥爾聽美公司Aurical Aud純音聽力儀，隔聲室中噪聲<20dB SPL，測試頻率范圍為0.125kHz～8kHz。(4)耳聲發(fā)射檢測:采用美國米莫薩聲學(xué)公司生產(chǎn)的 HearID聽覺診斷系統(tǒng)，于隔聲室內(nèi)測試。DPOAE測試時(shí)兩個(gè)初始刺激信號(hào)L1-L2=10dB SPL，兩者頻率之比f2/fl=1.2，f1、f2的幾何均數(shù)范圍位于1kHz～16kHz,讀取2f1-f2的強(qiáng)度。所有耳聲發(fā)射的測定都重復(fù)兩次，兩次的信號(hào)較穩(wěn)定時(shí)為有效值，DPOAE反應(yīng)幅值以高于本底噪聲6dB為引出。

結(jié) 果

1.PSG監(jiān)測結(jié)果：OSAHS組中30例成人患者，其AHI介于15.8～80.7，平均血氧飽和度78.6%～95.6%，最低血氧飽和度50%～80%。

2.純音測聽結(jié)果：OSAHS組60耳和對(duì)照組24耳，在4kHz、6kHz、8kHz的平均聽閾值OSAHS組明顯高于對(duì)照組，其余頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 OSAHS組與對(duì)照組純音聽閾各頻率比較

3.WAI測試結(jié)果：在所分析的200～6000Hz范圍內(nèi)的7個(gè)頻率中，OSAHS患者與對(duì)照組其聲能吸收率值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 OSAHS組與對(duì)照組各頻率WAI曲線吸收率均值比較

4.DPOAE檢查結(jié)果：在1kHz～16kHz頻率范圍內(nèi)所選取的各頻率，DPOAE幅值OSAHS組均低于對(duì)照組，除16kHz外其余頻率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3、表4)。

表3 OSAHS組與對(duì)照組1kHz～6kHz頻率DPOAE幅值變化

表4 OSAHS組與對(duì)照組8～16kHz頻率DPOAE幅值變化

討 論

依照最新指南OSAHS定義為每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作達(dá)30次以上，或AHI≥5次/h，呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁出現(xiàn)血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征[3]。OSAHS患者大腦或腦干的神經(jīng)功能及末梢器官等可因長期處于慢性缺氧狀態(tài)而受到損害，同時(shí)耳蝸微血管屬于終末血管，缺少側(cè)支循環(huán)，且為高能量依賴器官，因而對(duì)缺血、缺氧十分敏感，機(jī)體長期處于缺氧狀態(tài)可代償性地引起促紅細(xì)胞生成素的增加致血液流變學(xué)改變，全血比黏度增加，加上血氧飽和度下降，從而影響腦干部位和耳蝸的氧及能量供應(yīng)，導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)興奮傳遞的延遲及內(nèi)耳功能的下降[4]。

因單一頻率的聲導(dǎo)抗檢測在反映中耳微小病變中存在不足，且中耳疾患中不同病變相互影響可能因增高降低的聲順值彼此抵消而使鼓室圖表現(xiàn)為正常波形[5]。所以在本研究中，采用寬頻聲導(dǎo)抗測試0.2kHz～6kHz頻率范圍,獲取中耳鼓室圖的同時(shí)測得各頻率的聲能吸收率及反射率,將所選取頻率OSAHS組與對(duì)照組WAI吸收率值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明OSAHS組受試者不存在中耳內(nèi)細(xì)微或復(fù)雜病變,這與Matsumura等[6]對(duì)38例OSAHS患者的研究結(jié)果相吻合。

閱讀近年來相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)研究者的研究中，均采取純音測聽、耳聲發(fā)射及聽覺腦干誘發(fā)電位等方式檢測患者的聽覺功能，然而研究中雖然采取同樣的測試手段評(píng)估患者聽力情況，其所得結(jié)果及結(jié)論并非完全一致。純音聽力測試中，研究結(jié)果顯示OSAHS組較對(duì)照組在4kHz、6kHz及8kHz頻率段存在明顯的聽閾值升高，而在4kHz以下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Martine等[7]研究中，對(duì)100例OSAHS患者進(jìn)行測試，按照病情輕重程度分組后，純音測聽示在0.25kHz～3kHz所有分組聽閾均正常，而在6kHz以上聽閾值則隨病情程度加重而呈上升趨勢(shì)。同樣Ekin等[8]選取了27例OSAHS患者，純音測聽結(jié)果顯示OSAHS組較對(duì)照組聽閾值常頻比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在擴(kuò)展高頻(10kHz～16kHz)則顯著增高。有研究觀察發(fā)現(xiàn)不同頻率的聲波在基膜產(chǎn)生最大振幅其部位不同，高頻聲波所引起基膜最大振幅的部位靠近前庭窗。由于蝸底的血液供應(yīng)豐富，代謝旺盛，且耗氧量大，當(dāng)機(jī)體長期受OSAHS影響時(shí)，其相對(duì)耳蝸頂部對(duì)缺血、缺氧更加敏感[9]。因此，OSAHS患者的聽功能受損早期可表現(xiàn)為高頻聽力的下降。

DPOAE由不同頻率的誘發(fā)源引發(fā)，反映的是各頻率耳蝸節(jié)段外毛細(xì)胞的功能，各頻率的特異性和穩(wěn)定性可提示所受累的基膜節(jié)段[10]。DPOAE幅值明顯下降，表明耳蝸外毛細(xì)胞可能已有結(jié)構(gòu)或功能的改變。本研究中1kHz～16kHz頻率范圍內(nèi)測定DPOAE的幅值，OSAHS組均明顯低于對(duì)照組，提示OSAHS患者耳蝸功能已受到不同程度損害。在佘萬東及韓浩倫等研究中，分別選取20例及24例重度OSAHS患者，DPOAE檢測幅值在0.5kHz～8kHz同樣較對(duì)照組存在明顯降低[4,11]，而華娜等[12]及Erika等[6]研究也得出相似的數(shù)據(jù)結(jié)果。有動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)耳聲發(fā)射比ABR能更早地顯示出缺血、缺氧對(duì)耳蝸功能損害，同時(shí)，DPOAE也比純音測聽檢測更加敏感，因此即使純音聽力測試正常的OSAHS患者，其DPOAE振幅的減低也提示缺氧等因素可能已經(jīng)對(duì)患者的聽覺功能造成一定程度損害。

長期慢性缺氧引起的機(jī)體代謝障礙及血液流變學(xué)改變，繼而導(dǎo)致耳蝸功能損害，為OSAHS患者聽功能下降的主要原因。長期受OSAHS困擾的患者，其清醒狀態(tài)下的基礎(chǔ)腦血流速度較正常人低，尤其大腦中動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈[13]。在Fischer等[14]研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠狀態(tài)下呼吸暫停階段，右側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流較正常明顯減慢，血液流變學(xué)變化為全血比黏度增高，紅細(xì)胞聚集指數(shù)增高，加上機(jī)體缺氧，將影響腦干部位及耳蝸的氧和能量供應(yīng)，從而造成聽覺系統(tǒng)的興奮傳遞延遲以及內(nèi)耳功能的下降。同樣Mom等[15]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)阻斷內(nèi)聽動(dòng)脈血供時(shí)間不超過7s時(shí)所引起的DPOAE改變和耳蝸血流的下降可以完全恢復(fù)正常，但若是持續(xù)部分阻斷或多次間歇性中斷內(nèi)聽動(dòng)脈的血流，DPOAE改變和耳蝸血流下降則難以完全恢復(fù)。因而OSAHS患者DPOAE檢測的異?？赡転樗郀顟B(tài)下頻繁發(fā)生呼吸暫停，造成耳蝸的慢性間斷性缺氧而導(dǎo)致的不可逆結(jié)果。但同時(shí)筆者還考慮是否有打鼾產(chǎn)生的噪聲因素同樣參與其中。噪聲對(duì)聽力的損害是一個(gè)復(fù)雜的多因素機(jī)制，噪聲可損害耳蝸內(nèi)的微循環(huán)，導(dǎo)致耳蝸缺血、缺氧，造成毛細(xì)胞和螺旋器的退行性變[16]。另外噪聲可引起毛細(xì)胞、支持細(xì)胞酶系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致氧和能量代謝障礙，致細(xì)胞變性、死亡。噪聲所引起聽力曲線變化最明顯的特征是早期出現(xiàn)4kHz處的“V”字型切跡，隨著病變發(fā)展，3kHz、6kHz的聽力也出現(xiàn)下降，聽力曲線呈“U”型[16]。而筆者的純音測聽結(jié)果也顯示OSAHS患者組在4kHz處其聽閾值較對(duì)照組升高最明顯，具有一定相似性，提示鼾聲可能同樣為致OSAHS患者聽功能受損的潛在因素。因而在以后的研究中還應(yīng)擴(kuò)大所納入研究對(duì)象數(shù)量，設(shè)計(jì)更完善的對(duì)照實(shí)驗(yàn),來獲取詳盡數(shù)據(jù)以明確解釋其機(jī)制。