彭金華，顏友良，鄭 丹，楊靚淇，王貴明，劉小軍，王 平

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，江西 南昌 330008)

1 病例摘要

患者，男，84歲，因間斷胸悶伴發(fā)熱1年，再發(fā)1天入院,體溫波動(dòng)于37.5～40.5 ℃，發(fā)熱時(shí)感畏寒、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳痰，于2016年9月7日在我科住院治療，既往患者于15年前在外院診斷為“陣發(fā)性心房纖顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，予以行單腔起搏器植入術(shù)，1年前因前列腺增生行膀胱造瘺術(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.88×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：10.88×109/L，中性粒細(xì)胞比值：91.6%，血培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌感染，胸部CT示：慢支、肺氣腫，雙肺上葉炎性改變。心臟彩超提示：雙房輕度增大，左室舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣少量反流，診斷為“心功能不全、肺部感染”，先后予以頭孢噻肟鈉、亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素抗感染治療，體溫恢復(fù)正常后出院，出院后反復(fù)因發(fā)熱多次入住我科，多次血培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)感染，但均未復(fù)查心臟彩超，先后診斷為“肺部感染、尿路感染”予以萬古霉素抗感染治療后均能體溫恢復(fù)正常，患者于2017年8月27日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.0～40.5 ℃，發(fā)熱時(shí)感畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.49×109/L，中性粒細(xì)胞比值：94.4%，血培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌感染，2017年9月4日心臟彩超(圖1)提示：起搏器電極導(dǎo)線上高回聲團(tuán)，考慮贅生物，隨心動(dòng)周期甩動(dòng)，大小約16 mm×8 mm，雙房、右室增大，左室舒張功能減退，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少中量返流，肺動(dòng)脈瓣少量反流，診斷“感染性心內(nèi)膜炎”，予以萬古霉素抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，并行心臟外科會(huì)診，若拔除起搏器電極，考慮患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，在術(shù)中存在贅生物脫落導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞可能，暫不建議行起搏器電極移除手術(shù)，但停藥后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，繼續(xù)予以萬古霉素抗感染治療。患者目前仍在隨訪中。

圖1 2017年9月4日心臟彩超

2 討 論

2.1疾病概述感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、真菌、衣原體、病毒等直接感染致心臟瓣膜或心室內(nèi)膜的炎癥[1]， 其基本病變是贅生物形成，相應(yīng)瓣膜損害，且贅生物易碎形成栓子，導(dǎo)致動(dòng)脈堵塞，造成組織缺血、壞死，病死率較高。根據(jù)病情程度分為急性感染性心內(nèi)膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎，急性感染性心內(nèi)膜炎起病急，病情進(jìn)展較迅速，有寒戰(zhàn)、高熱、皮膚瘀點(diǎn)、脾大，杵狀指等癥狀，部分患者出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)，數(shù)天或數(shù)周可引起瓣膜破壞或動(dòng)脈栓塞，亞急性感染性心內(nèi)膜炎癥狀不典型，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力等非特異性癥狀[2]。近年來，當(dāng)心臟植入性電子裝置使用率的急劇增加，心臟病學(xué)家應(yīng)該預(yù)測(cè)到感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率也增加[3]。相關(guān)研究表明，在心臟電子裝置設(shè)備植入后的5年，1%～2%的患者會(huì)發(fā)生心臟植入性電子裝置相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎，可能涉及囊袋內(nèi)電池、電極導(dǎo)線或者心內(nèi)膜[4]。

2.2心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的特點(diǎn)

2.2.1臨床表現(xiàn)不典型隨著心臟電子裝置植入術(shù)的開展及廣譜抗生素的應(yīng)用，心臟植入性電子裝置相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率增加，但典型臨床表現(xiàn)少見，皮膚瘀點(diǎn)、栓塞、脾大、Osler結(jié)節(jié)等典型癥狀發(fā)生率僅為18.6%～20.3%，約30%的患者心臟聽診無瓣膜雜音[5]，臨床表現(xiàn)不典型給早期診斷帶來一定困難。

2.2.2超聲心動(dòng)圖檢出率低超聲心動(dòng)圖受外界干擾因素較大，已有心臟瓣膜病如嚴(yán)重瓣膜鈣化、二尖瓣脫垂、起搏器電極導(dǎo)線、人工瓣膜及贅生物直徑小于2 mm，超聲難以診斷[6]，疾病早期贅生物較小，加上心臟植入設(shè)備影響、經(jīng)胸超聲條件差等因素，20%的患者超聲心動(dòng)圖檢查未能發(fā)現(xiàn)贅生物[7]。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可提高心臟贅生物的檢出率，所以必要時(shí)可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，超聲心動(dòng)圖是明確診斷的基石[8]。

2.2.3核醫(yī)學(xué)能夠有效確診目前，心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎，心臟彩超確診較為困難，但是放射性核素成像和CT的結(jié)合，可以為這類感染性心內(nèi)膜炎的確診提供有效依據(jù)[9]，例如Ploux等[10]報(bào)道了10例心臟植入電子裝置并伴不明原因發(fā)熱患者經(jīng)過SPECT/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)其中6例電極周圍存在贅生物可能，取出裝置進(jìn)行電極培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)感染性細(xì)菌存在從而確診這6例患者為感染性心內(nèi)膜炎，另有相關(guān)報(bào)道，SPECT/CT對(duì)心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的診斷靈敏度可高達(dá)94%[11]，因此，對(duì)于心臟植入電子裝置相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎的可疑患者，采用核醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查方法對(duì)明確診斷有很大幫助。

2.3診斷診斷心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎要對(duì)臨床表現(xiàn)、既往病史、微生物學(xué)指標(biāo)和心臟影像學(xué)結(jié)果綜合評(píng)估[12]。自身性感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，心臟彩超可見心內(nèi)附著贅生物生成即可確診。但是心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)胸心臟彩超確診率較低，加上由于病原微生物的改變、抗生素的廣泛使用，臨床表現(xiàn)較前發(fā)生了明顯變化，增加確診難度，但是結(jié)合核醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，可以有效確診這類感染性心內(nèi)膜炎。

2.4治療原則近年來，心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率不斷增加，且死亡率高，治療上主要采用電子裝置移除并使用有效、安全的抗生素[2]。手術(shù)治療仍是滿足手術(shù)指征患者的首選；內(nèi)科抗菌治療應(yīng)遵循首選敏感抗生素、足量、保證血藥濃度和療程等原則,在抗菌藥物的選擇方面，達(dá)托霉素、萬古霉素為首選藥物，非手術(shù)治療仍不作為首選治療[13]。

綜上，本病例患者臨床癥狀只有發(fā)熱，無其他相關(guān)典型癥狀，早期由于贅生物較小，心臟彩超結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)，后期復(fù)查彩超可見電極導(dǎo)線上較大贅生物，但反復(fù)血培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)型菌感染，既往有起搏器植入術(shù)病史，心臟植入性電子裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的診斷明確。故對(duì)于心臟植入電子裝置的患者，如有反復(fù)發(fā)熱，要完善血培養(yǎng)、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)技術(shù)等檢查，盡早明確診斷，盡早治療。