(青海省中醫(yī)院1.胃腸鏡室，2.脾胃病科，3.肛腸科，青海 西寧 810000)

結(jié)腸息肉是消化系統(tǒng)較為常見(jiàn)的良性疾病之一，臨床上常表現(xiàn)為血便、大便性狀及習(xí)慣的異常改變等，對(duì)患者生活質(zhì)量存在程度不一的影響[1]。其中腫瘤性息肉若表現(xiàn)為不典型性增生者，需盡早予以手術(shù)切除，以改善患者的預(yù)后，臨床治療多采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的方式，其中以內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及氬離子凝固術(shù)最為常見(jiàn)，但有文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后常發(fā)生出血等并發(fā)癥，特別是遲發(fā)性出血(delayed postpolypectomy bleeding，DPPB)，其發(fā)生率約為0.94%，且與早期出血不同的是遲發(fā)性出血較難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。本文深入探討內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及氬離子凝固術(shù)兩種微創(chuàng)術(shù)式對(duì)結(jié)腸息肉患者血清炎性指標(biāo)的影響及術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年5月本院收治的483例結(jié)腸息肉患者(均行結(jié)腸鏡檢查確證)，根據(jù)治療方式的不同，分為研究組及對(duì)照組兩組，其中研究組(采用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療)250例，其中男185例、女65例；年齡范圍30～66歲，平均年齡為(45.5+5.2)歲；病灶個(gè)數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)63例、多發(fā)187例；息肉部為：右半結(jié)腸100例、左半結(jié)腸150例；息肉大?。?1 cm191例、≥1 cm59例；病理類(lèi)型：腺瘤性息肉92例、其他158例；息肉形態(tài)：平坦或無(wú)蒂97例、有蒂或亞蒂153例；病程為1～24個(gè)月，平均病程為(6.9±1.2)個(gè)月；對(duì)照組(采用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療)233例，其中男170例、女63例；年齡范圍32～65歲，平均年齡為(45.0+4.9)歲；病灶個(gè)數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)58例、多發(fā)175例；息肉部為：右半結(jié)腸95例、左半結(jié)腸138例；息肉大?。?1cm 181例、≥1cm 52例；病理類(lèi)型：腺瘤性息肉80例、其他153例；息肉形態(tài)：平坦或無(wú)蒂88例、有蒂或亞蒂145例；病程為1～26個(gè)月，平均病程為(7.3±1.5)個(gè)月。以上兩組患者的臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為結(jié)腸息肉；(2)所有患者均排除心、肝及腎等重要臟器功能障礙者或惡性息肉者；(3)所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌癥；(4)所有患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者術(shù)前禁食6 h并給予常規(guī)腸道清潔(口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑)，將高頻電功率設(shè)置為40～50 W，然后將電子腸鏡插入至病灶處并旋轉(zhuǎn)鏡身使結(jié)腸息肉處在5～6點(diǎn)方向，而后用熱活檢鉗完整夾持結(jié)腸息肉并上提及回拉(每次通電2～3 s)，切下息肉后觀察有無(wú)出血或穿孔情況。

研究組術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，將結(jié)腸鏡插至息肉部位，充分換氣后插入氬離子導(dǎo)管，并在距息肉3～5 mm處對(duì)息肉進(jìn)行凝固治療(設(shè)置功率為40 W、氬氣流為2 L/min，1～3 s/次)，直至息肉變黃黑色為完成凝固，而后觀察有無(wú)出血或穿孔情況。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]比較兩組患者治療后的療效差異情況(治愈：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉全部消失且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀全部消失；顯效：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉體積縮小范圍大于70%且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀明顯緩解；有效：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉體積縮小范圍為30%～69%且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀出現(xiàn)一定程度的緩解；無(wú)效：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉體積未出現(xiàn)任何程度的縮小且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀無(wú)緩解甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)*100%))；比較兩組患者治療前后相關(guān)血清炎性指標(biāo)(超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6))水平的差異情況；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異情況；對(duì)所有患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行搜集，并對(duì)所有患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析；對(duì)所有患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法

治療前后對(duì)兩組患者分別抽取空腹靜脈血2 mL，并常規(guī)處理后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定兩組患者血清中相關(guān)炎性指標(biāo)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以(率)表示，采用卡方檢驗(yàn)。并就所有患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素采用單因素及多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后的療效差異情況比較

治療后研究組患者的臨床總有效率(91.6%)高于對(duì)照組患者(82.8%)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后炎性相關(guān)血清指標(biāo)差異情況比較

治療前兩組患者的炎性相關(guān)血清指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)，而治療后對(duì)照組患者的炎性相關(guān)血清指標(biāo)升高程度均較研究組明顯(χ2=8.574,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療后的療效差異情況比較 (例，%)

表2 兩組患者治療前后炎性相關(guān)血清指標(biāo)差異情況比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與研究組比較，bP<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異情況比較

治療后，研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率(6.0%)顯著低于對(duì)照組患者(16.7%)(χ2=4.160,P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異情況比較 (例，%)

2.4 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素單因素分析

患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血與高血壓病史、息肉部位、息肉大小及病理類(lèi)型(均P<0.05)等因素有關(guān)，與年齡、性別，息肉數(shù)且及形態(tài)關(guān)系不大。見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結(jié)腸息肉是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

3 討 論

結(jié)腸息肉是結(jié)腸局部粘膜因上皮細(xì)胞異常過(guò)度增長(zhǎng)而引發(fā)的局限性隆起且向腸腔內(nèi)突出，其臨床癥狀往往無(wú)特殊性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便血等[6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸息肉的發(fā)病率較高，且部分息肉若不及時(shí)處理，則可能出現(xiàn)癌變，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷精進(jìn)，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉因創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)勢(shì)已成為消化道息肉的主要治療方法，且特別適合于高齡及合并較多基礎(chǔ)疾病者，但術(shù)后仍可出現(xiàn)消化道穿孔及出血的可能，更有甚者可進(jìn)展為失血性休克甚至危及生命[7-9]。本研究通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及氬離子凝固術(shù)兩種目前臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式治療結(jié)腸息肉的療效進(jìn)行分析，并評(píng)估其術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

表4 遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素單因素分析

表5 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的臨床總有效率(91.6%)高于對(duì)照組患者(82.8%)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率(6.0%)顯著低于對(duì)照組患者(16.7%)(P<0.05)，以上結(jié)果表明內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸息肉的療效顯著優(yōu)于高頻電切術(shù)且更為安全，分析原因可能為：內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)的原理是通過(guò)高頻電流所產(chǎn)生的熱效應(yīng)來(lái)使組織發(fā)生凝固及壞死，進(jìn)而起到切除息肉的作用，但其僅能用于治療小于活檢鉗開(kāi)口直徑的息肉且易因操作不當(dāng)，如過(guò)度電凝，而引發(fā)息肉切除面腸壁受損，嚴(yán)重者可致腸穿孔，最終影響臨床療效[10]；內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)在操作過(guò)程中導(dǎo)管無(wú)需與組織進(jìn)行接觸，加之無(wú)碳化，故煙霧生成較少，此有利于術(shù)野清晰，進(jìn)而提高手術(shù)成功率，同時(shí)該術(shù)式僅對(duì)局部組織進(jìn)行凝固脫水，此有利于氬離子流避開(kāi)高阻抗組織而流向未凝固部位且凝固深度僅為在3～4 mm，因此該術(shù)式不僅可徹底清除病灶同時(shí)切除還能避免損傷周?chē)M織，有效的降低如穿孔及出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。另外，治療后研究組患者的炎性相關(guān)血清指標(biāo)較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，從血清學(xué)角度進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)的微創(chuàng)性，有利于緩解手術(shù)造成的炎性反應(yīng)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素包括高血壓病史、息肉部位、息肉大小及病理類(lèi)型經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結(jié)腸息肉是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。分析原因可能是：有高血壓病史者，其術(shù)前術(shù)后的血壓可能控制不穩(wěn)定，故較易出現(xiàn)手術(shù)部位的遲發(fā)血管破裂而造成出血[13]；息肉直徑越大，其血供可能越豐富，故術(shù)中或術(shù)后若操作不良極易引發(fā)出血[14]；右半結(jié)腸息肉往往相對(duì)較少但直徑較大，同時(shí)右半結(jié)腸的黏膜往往較薄及血管表淺，且管腔較大對(duì)局部壓迫作用較左半結(jié)腸小，此可能與術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)[15]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)正確的識(shí)別DPPB的高?；颊卟⒓皶r(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施。

綜上所述，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸息肉的療效顯著優(yōu)于高頻電切術(shù)且更為安全，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結(jié)腸息肉是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在今后的臨床工作中，應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者及早進(jìn)行干預(yù)。