(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)與保健學(xué)院，湖南 懷化 418000 ；3.長沙市中心醫(yī)院血液凈化中心，湖南 長沙 421001)

腦卒中是一種主要危及生命的腦血管疾病[1]。全球范圍內(nèi)，腦卒中是第二大死亡病因和第一大致殘原因[2]。腦卒中幸存者往往遺留不同程度的功能性殘疾，長期需要依賴他人來照顧，家庭成員成為主要照顧者。然而，家庭照顧者通常對腦卒中疾病相關(guān)知識、卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險、患者如何康復(fù)缺乏了解，這不僅會導(dǎo)致照顧者的照顧行為欠佳、疾病不確定感強，還會造成照顧者自身的焦慮、壓力等負(fù)性情緒，從而影響患者的康復(fù)和照顧者的身心健康[3-5]。目前，國內(nèi)外尚未對如何幫助腦卒中患者照顧者改善疾病不確定感進(jìn)行探討。賦能教育是以賦能為基礎(chǔ)，激發(fā)受教育者的潛能并提供支持，由受教育者自主做出選擇，使其產(chǎn)生行動改變的內(nèi)在動力并付諸持久行動的過程[6]。本研究采用賦能教育模式，旨在探討賦能教育在改善腦卒中患者照顧者的疾病不確定感和焦慮情緒中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年7月至9月衡陽市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2個病區(qū)腦卒中患者照顧者80例，采用抓鬮法將2個病區(qū)分為賦能教育組和對照組，每組納入40人?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的首發(fā)腦卒中患者；②經(jīng)內(nèi)科治療后病情穩(wěn)定；③日常生活活動能力評定(Activity of Daily Living, ADL)≤70分，存在功能障礙，需要照顧者；④Barthel指數(shù)(the Barthel index of ADL, Barthel Index)≤60分，醫(yī)院焦慮抑郁量表總分(Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD)≥22分且疾病不確定感及焦慮水平較高。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重軀體疾病。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①為患者家屬，包括父母、配偶、子女等，每天照顧時間最長者，如有多名照顧者則由患者指定一名；②年齡在18～65歲；③意識清楚、無語言功能障礙。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②領(lǐng)薪酬者。本研究已獲得大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得腦卒中患者及其照顧者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)組準(zhǔn)備階段 (1)成立賦能教育團(tuán)隊。包括1名科室護(hù)士長、1名心理博士、2名護(hù)理碩士、2名護(hù)理本科生。統(tǒng)一培訓(xùn)6名成員腦卒中疾病相關(guān)知識、預(yù)警癥狀與并發(fā)癥的識別和處理、照顧者心理特征等知識，掌握賦能教育的方法等。(2)制訂賦能教育方案。通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、與患者訪談等方法，以賦能理論為依據(jù)，結(jié)合專家的建議，制訂實驗方案。實施預(yù)試驗，根據(jù)預(yù)試驗中的問題及研究對象的反饋，進(jìn)行修訂，最終確定賦能教育方案。制作《腦卒中健康教育手冊》，內(nèi)容包括腦卒中知識、護(hù)理技能、心理指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)階段 實施賦能教育：總干預(yù)7次，采用集體授課討論與個體宣教指導(dǎo)結(jié)合的方式。集體授課住院期間1次，時間60～90 min。個體宣教指導(dǎo)住院期間3次，每次30 min；出院后3次，每月1次，每次30 min。實施者為賦能教育團(tuán)隊成員。具體步驟如下。(1)賦能教育第一次：確立問題。每次干預(yù)前，實施者查閱患者資料、照顧者所填寫的問卷，充分溝通，以有助于對照顧者進(jìn)行針對性提問。了解其疾病控制的知識、照護(hù)能力及心理狀況，明確照顧過程中存在的不確定問題。(2)賦能教育第二次：表達(dá)情感。問題明確后，協(xié)助探索問題的本質(zhì)。了解照顧者的心理感受，鼓勵照顧者宣泄，釋放負(fù)性情緒。根據(jù)存在的問題，有針對性地指導(dǎo)飲食、給藥及護(hù)理技能等，鼓勵其承擔(dān)起照顧者的角色。在此過程中，以家庭照顧者為中心，注意雙方平等的原則，多鼓勵照顧者。(3)賦能教育第三次：設(shè)立目標(biāo)。引導(dǎo)其設(shè)立切實可行的短期和長期目標(biāo)，可以是掌握腦卒中疾病知識、患者康復(fù)鍛煉技巧、改善自我心理狀態(tài)等。發(fā)放《腦卒中健康教育手冊》。(4)賦能教育第四次：制訂計劃。根據(jù)目標(biāo)，與照顧者共同參與，根據(jù)患者的病情特點，制訂實現(xiàn)計劃。如與康復(fù)師一起制訂個體化康復(fù)計劃，對照顧者進(jìn)行培訓(xùn)等。講解照顧者管理自身壓力情緒的知識，如聽音樂等。(5)賦能教育第五至第七次：效果評價。出院后通過電話隨訪，每次30 min，每月1次，持續(xù)3個月及微信推送內(nèi)容進(jìn)行延續(xù)性教育。隨訪內(nèi)容包括強化腦卒中疾病相關(guān)知識與技能等，必要時進(jìn)行門診復(fù)查或家訪教育。采用疾病不確定感家屬量表及焦慮自評量表，評價賦能教育方案的效果。

1.2.3 對照組干預(yù)方法 接受病房常規(guī)護(hù)理，入院后責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)宣教：介紹病房環(huán)境，飲食要點，告知疾病進(jìn)展、如何預(yù)防并發(fā)癥以及康復(fù)注意事項等。出院前給予出院健康宣教，通過口頭講授實施。出院后電話隨訪，搜集資料。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查問卷 該問卷由研究者自行設(shè)計，患者資料包括性別、年齡、醫(yī)療費用支付方式等。照顧者資料包括性別、年齡、與患者的關(guān)系等。

1.3.2 疾病不確定感家屬量表 疾病不確定感家屬量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale-Family Member Form，MUIS-FM)是王文穎[7]于2012年漢化修訂的版本，研究對象為重癥監(jiān)護(hù)病房住院的患者家屬。該量表可用于測量患者家屬的疾病不確定感，其中包含4個維度，分別為不明確性、缺乏澄清、缺乏信息以及不可預(yù)測性，共25個條目。各條目均采用Likert 5分計分法，總分為0～125分，得分越高，說明其疾病不確定感程度越高。該量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.923，信度、效度較好。

1.3.3 焦慮自評量表 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)用于評估焦慮癥狀個體的主觀感受，由Zung[8]編制。量表包含20個條目，采用Likert 4級評分法。其中，15項正向計分，5項反向計分。累計各條目得分為SAS總分，總分越高，提示焦慮程度越重。

1.4 資料收集

研究開始前，向腦卒中患者及其照顧者解釋本研究目的、內(nèi)容、過程等，獲得支持和配合。用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放并指導(dǎo)填寫一般情況調(diào)查問卷、疾病不確定感家屬量表以及焦慮自評量表，進(jìn)行第1次數(shù)據(jù)收集，完成后當(dāng)場收回。在患者出院1個月、出院2個月、出院3個月，每次均通過面對面、電話或電子問卷等形式收集資料。問卷填寫完畢后，研究者均親自檢查填寫質(zhì)量，如有疑問，向照顧者核實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。一般資料、疾病不確定感情況、焦慮自評情況用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。采用兩獨立樣本t檢驗或近似t檢驗、χ2檢驗、非參數(shù)檢驗的Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。以雙側(cè)P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入80例研究對象，10例失訪，總失訪率為12.5%。干預(yù)組有4例，對照組有6例。共有70例完成本研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),基線具有可比性，見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組照顧者疾病不確定感得分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組照顧者疾病不確定感總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組照顧者疾病不確定感總分及各維度與干預(yù)前差異均有顯著性，且賦能教育組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組照顧者一般資料比較 (例，%)

表2 兩組照顧者疾病不確定感得分比較 (分)

與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

2.3 干預(yù)前后焦慮水平比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組照顧者焦慮總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(42.67±5.18，42.12±5.36，t=-0.436,P>0.05)；干預(yù)后，兩組照顧者焦慮總分與干預(yù)前均存在差異，且賦能教育組(35.25±4.03)低于對照組(39.41±4.31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.172,P<0.05)。

3 討 論

3.1 賦能教育可明顯改善腦卒中患者照顧者的疾病不確定感

干預(yù)前兩組照顧者的疾病不確定感較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組得分比干預(yù)前均有下降，差異有顯著性(P<0.05)，表明賦能教育能明顯改善照顧者的疾病不確定感，且優(yōu)于常規(guī)健康教育。與舒海燕等[9]的研究結(jié)果相似，不同在于研究對象，本研究首次將賦能教育應(yīng)用于腦卒中患者照顧者以改善疾病不確定感。原因可能是，本研究通過賦能教育向腦卒中患者照顧者提供腦卒中相關(guān)知識，幫助照顧者識別卒中發(fā)作的具體癥狀和體征，有助于緩解其信息缺乏和不明確性；提供卒中危險因素管理的信息、癥狀應(yīng)對措施，緩解其不可預(yù)測性[10]。其次，本研究強調(diào)照顧者與醫(yī)護(hù)人員處于平等合作的關(guān)系，改變以往照顧者被動接受的心理，鼓勵照顧者主動積極參與到照顧患者的工作中，發(fā)現(xiàn)存在的問題和需求，知曉行為改變的重要性，研究者注意傾聽，為其提供需要的醫(yī)療護(hù)理信息和幫助，雙方合作，共同商定具體可行的治療和照顧決策。參與護(hù)理讓其體驗了解照顧過程，使其對長期的照顧工作有了較好的掌控感，對腦卒中護(hù)理不斷接受并適應(yīng)，提高應(yīng)對能力，降低了疾病不確定感。再次，鼓勵照顧者傾向主動尋求腦卒中護(hù)理知識，獲取社會支持[6]。賦能教育過程中通過提供床旁個體指導(dǎo)和集體授課指導(dǎo)，幫助照顧者識別不確定感的具體方面，針對具體方面有針對性的干預(yù)[11]，從而進(jìn)一步降低照顧者的疾病不確定感。

因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)賦能教育的理念，調(diào)動照顧者的積極性，鼓勵其更主動地參與到照顧過程，從而改善照顧者的疾病不確定感。

3.2 賦能教育可明顯改善腦卒中患者照顧者的焦慮水平

干預(yù)后，兩組焦慮水平得分比干預(yù)前均有下降，兩組得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明賦能教育能明顯降低照顧者的焦慮水平。有研究顯示，以家庭為中心的賦能干預(yù)明顯減少癲癇患者照顧者的壓力和焦慮[5]。但本研究將研究對象擴(kuò)展到腦卒中患者照顧者，通過實施賦能教育，增強照顧者對護(hù)理患者的信心和控制能力，從而減輕焦慮等負(fù)性情緒。可能的原因是，賦能教育可促使照顧者知曉患者病情，獲取知識和技能[12]，鼓勵照顧者同伴之間交流，減輕壓力和照顧負(fù)擔(dān)，逐漸適應(yīng)護(hù)理患者的過程，從而緩解焦慮情緒。本研究中，研究者以照顧者的照顧問題為出發(fā)點，并時刻注重照顧者的心理狀態(tài)，通過賦能教育鼓勵照顧者積極表達(dá)自身的情感，及時反饋和交流遇到的照顧問題，針對性地共同商定具體可行的解決方案[11]，滿足照顧者不斷變化的身心需求，鼓勵其尋找照顧工作中帶來的積極感受，加強心理暗示，增強照顧者提供良好照顧的信心，從而緩解他們的焦慮情緒[13]。今后的研究可進(jìn)一步探討不同關(guān)系的照顧者焦慮水平的差別及賦能教育的影響。

因此，醫(yī)護(hù)人員在幫助照顧者掌握照顧知識和技能的同時，應(yīng)該結(jié)合賦能教育的方法，關(guān)注照顧者的心理，形成相互信任、平等合作的關(guān)系，幫助照顧者增強護(hù)理患者的信心和控制能力，從而改善照顧者的焦慮情緒。

綜上所述，賦能教育可明顯改善腦卒中患者照顧者的疾病不確定感，緩解焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過調(diào)動照顧者的積極性，使其更主動地參與照顧患者，增強護(hù)理患者的信心和能力，有利于照顧者的身心健康和促進(jìn)患者康復(fù)，是一種值得推廣的腦卒中家庭照顧者護(hù)理教育模式。