(滄州市人民醫(yī)院急診科，河北 滄州 061000)

有機磷農(nóng)藥中毒是急診科常見的急危重癥，對患者的心肺功能及呼吸系統(tǒng)造成明顯的不利影響，甚至?xí)斐珊粑ソ?、引起死亡[1-2]。因此，對中毒患者進(jìn)行急救對改善患者的預(yù)后具有重要的價值[3]。目前臨床上通常采用院前急救和院內(nèi)急救，而以往的急救主要選擇在患者入院后實施，即院內(nèi)急救[4]。以往的研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇在中毒患者體內(nèi)表現(xiàn)為明顯異常：高血糖高滲狀態(tài)和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高[5]；血清甲狀腺激素水平在中毒患者體內(nèi)均有不同程度下降，測定甲狀腺激素的水平對病情評估、判斷預(yù)后意義重大[6]。本文分析院前急救對急危重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者皮質(zhì)醇和甲狀腺功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以本院2017年1月至2018年7月期間收治的急危重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生胸悶、肌肉陣攣性收縮、呼吸衰竭；精神恍惚、呼吸麻痹；血壓迅速升高、昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲亢或甲減患者；嚴(yán)重的肝腎功能異常患者；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙患者；臨床資料不完整或不同意本研究患者；有呼吸系統(tǒng)疾病患者。100例患者按照不同急救方式分為兩組：對照組(n=50，其中男性27例，女性23例，年齡33～65歲，平均48.7±13.2歲)采用常規(guī)院內(nèi)急救，院前急救組(n=50，其中男性29例，女性21例，年齡32～66歲，平均49.6±14.8歲)患者采用院前急救聯(lián)合院內(nèi)急救。兩組研究對象在性別比例、年齡分布等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)院內(nèi)急救：根據(jù)患者中毒的農(nóng)藥種類對患者進(jìn)行洗胃并導(dǎo)瀉治療，直至洗出液無異味、清亮為止。院前急救組患者采用院前急救聯(lián)合院內(nèi)急救：在接到120呼救后，在出車的同時與患者家屬及時溝通，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行緊急處理：清除患者身上帶毒的衣服、對存在意識的患者引導(dǎo)其口服大量清水，強制嘔吐；到達(dá)現(xiàn)場后建立靜脈通道，給予阿托品注射液或氯解磷定?；颊呷朐呵伴_辟綠色通道，入院后采取與對照組相同的院內(nèi)急救措施。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

本研究采用生活質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)分析兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分。評分包括軀體指標(biāo)、精神指標(biāo)、情感指標(biāo)、生理指標(biāo)、認(rèn)知指標(biāo)及社會指標(biāo)的變化；采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者治療前后皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)水平的變化；采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者治療前及治療60 min后患者血清中三碘甲狀腺原氨酸(Triiodothyronine，TT3)、總甲狀腺素(Total Thyroxine，TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離總甲狀腺素(Free Total Thyroxine，F(xiàn)T4)水平變化；膽堿酯酶檢測方法為速率法，檢測儀器選用FIA8600免疫定量分析儀，試劑盒選用與該儀器配套使用的專用試劑盒。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件完成，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床效果比較

與對照組比較，院前急救組患者的膽堿酯酶恢復(fù)時間(P<0.05)、癥狀消失時間(P<0.05)、住ICU時間(P<0.05)及住院時間(P<0.05)明顯縮短，死亡率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較

(n=50)

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分變化比較

對照組和院前急救組患者治療后軀體指標(biāo)、精神指標(biāo)、情感指標(biāo)、生理指標(biāo)、認(rèn)知指標(biāo)及社會指標(biāo)均明顯升高(P<0.05)，且院前急救組患者的上述指標(biāo)升高更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及甲狀腺素水平變化

對照組和院前急救組患者皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、TT3及FT3水平均明顯升高(P<0.05)，且院前急救組患者的上述指標(biāo)升高更明顯(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分變化比較

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=50)

表3 兩組患者皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素水平變化分析

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=50)

3 討 論

有機磷農(nóng)藥中毒是臨床上常見的危重急癥，給患者生存帶來明顯的不利影響。有機磷農(nóng)藥中毒患者多表現(xiàn)為抽搐、面紅。院前急救和院內(nèi)急救是目前進(jìn)行急救的主要手段，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。本研究在分析院前急救對急危重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者皮質(zhì)醇和甲狀腺功能的影響時發(fā)現(xiàn)與對照組相比，院前急救組患者的膽堿酯酶恢復(fù)時間、癥狀消失時間、住ICU時間及住院時間明顯縮短，死亡率明顯降低；對照組和院前急救組患者治療后軀體指標(biāo)、精神指標(biāo)、情感指標(biāo)、生理指標(biāo)、認(rèn)知指標(biāo)及社會指標(biāo)均明顯升高，皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、TT3及FT3水平均明顯升高，且院前急救組患者的上述指標(biāo)升高更顯著，提示院前急救能有效改善患者異常的皮質(zhì)醇和甲狀腺功能。

院前急救和院內(nèi)急救是目前臨床上進(jìn)行急救采用的主要手段，而以往的有機磷中毒患者的急救多著重于院內(nèi)急救措施和護(hù)理的改進(jìn)[7-8]。常規(guī)洗胃、肌注阿托品等聯(lián)合機械通氣治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的療效好，可更好改善血膽堿酯酶、生命體征[9]。同時，對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者采取氣管導(dǎo)管引導(dǎo)下插胃管洗胃的方式，插管一次性成功率較高，能夠有效縮短插管時間，降低患者痛苦[10]。而近年來的報道也發(fā)現(xiàn)院前急救對改善中毒患者的預(yù)后有積極的意義：在院前急救一氧化碳中毒患者的過程中采用納洛酮聯(lián)合醒腦靜療效顯著,且可顯著縮短患者的蘇醒時間，臨床上給予急性有機磷農(nóng)藥中毒患者阿托品治療可以降低病死率，縮短住院時間[11-12]。

中毒是機體發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)、全身炎癥性免疫反應(yīng)，而這些反應(yīng)同時也是機體的一種保護(hù)措施。已有的研究發(fā)現(xiàn)患者中毒會影響甲狀腺功能：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者FT3、FT4低于糖尿病酮癥(DK)患者，隨著DKA加重,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)中低T3/T4綜合征比例逐漸升高，DKA患者FT4水平下降受HCO3-、Na+影響，且低鉀血癥首診的干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒并發(fā)甲狀腺功能減退[13-14]。兒童1型DKA患兒的甲狀腺功能異常發(fā)生率比較高,血清甲狀腺激素水平均有不同程度下降，測定甲狀腺激素的水平對病情評估、判斷預(yù)后意義重大[15]，且孕婦亞臨床甲狀腺功能減退與腎小管性酸中毒有明顯的相關(guān)性[16]。在分析高血糖高滲狀態(tài)和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高時皮質(zhì)醇的變化時也發(fā)現(xiàn)高血糖高滲狀態(tài)和DKA伴血鈉增高時各時段皮質(zhì)醇、血鈉、隨機血糖、HbA1c均明顯升高,但皮質(zhì)醇節(jié)律正常,通過治療后各時段皮質(zhì)醇水平、血鈉均恢復(fù)正常,血糖較前明顯下降,可與皮質(zhì)醇增多癥進(jìn)行鑒別[17]。本文皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平均明顯升高，且院前急救組患者的上述指標(biāo)升高更顯著，提示院前急救能有效改善急危重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者異常的皮質(zhì)醇。本文中報道的是患者治療后60 min各個指標(biāo)的變化。在研究工作中也對治療后30 min、60 min、90 min、3 h及1天、2天后相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行監(jiān)測。旨在為患者治療后進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，為臨床更合理治療提供參考?；诖耍谝院蟮呐R床急救工作中將積極開展院前急救，并依據(jù)患者的病情進(jìn)行皮質(zhì)醇和甲狀腺功能的調(diào)節(jié)。