(邢臺市人民醫(yī)院 1.普外科，2.燒傷科，3.CT/MR科，河北 邢臺054001)

結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，且發(fā)病率和死亡率有逐年升高的趨勢[1]。結直腸癌的發(fā)病可能與遺傳、飲食、吸煙等有關，但是其確切的發(fā)病機制尚不明確[2-3]。結直腸癌的開腹手術和腹腔鏡手術治療是目前臨床上的主要術式，但已有的研究多集中在兩種手術方式的圍術期指標及臨床有效率的分析[4]，關于二者對內質網(wǎng)應激影響的報道較少。已有的研究發(fā)現(xiàn)體質量指數(shù)與結直腸癌死亡率有一定的相關性[5]，且凝血纖維溶解系統(tǒng)及內質網(wǎng)應激可能與結直腸癌患者的預后有關[6-7]。本研究分析腹腔鏡結直腸癌根治術對患者凝血功能因子、體質量及內質網(wǎng)應激反應蛋白水平的影響作用，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以本院2017年1月至2019年1月期間收治的結直腸癌患者為研究對象。納入標準：所有患者均診斷為結直腸癌，并經(jīng)病理學活檢確診,均具有明確的手術指征；所有患者臨床資料完整,均知情同意且符合醫(yī)院倫理委員會要求。排除標準：有既往腹部手術，嚴重的心臟、肝臟或腎臟器質性病變或功能障礙患者；并發(fā)其他惡性腫瘤患者；凝血功能障礙患者；嚴重的全身性代謝系統(tǒng)疾病患者；嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；臨床資料不完整、不同意本研究或中途退出患者。130例研究對象按照不同治療方法分為兩組：對照組(n=65)患者接受常規(guī)的開腹結直腸癌根治術治療，觀察組(n=65)患者接受腹腔鏡結直腸癌根治術治療。對照組中男性32例，女性33例，年齡47～76例，平均年齡(63.9±12.6)歲，體質量指數(shù)(22.4±4.3)kg/m2，其中直腸癌患者26例，乙狀結腸癌患者18例，升結腸癌患者14例，降結腸癌患者7例；觀察組患者中男性30例，女性35例，年齡46～75例，平均年齡(64.1±13.8)歲，體質量指數(shù)(22.4±4.3)kg/m2，其中直腸癌患者25例，乙狀結腸癌患者19例，升結腸癌患者16例，降結腸癌患者5例。兩組研究對象在性別比例、年齡分布、體質量指數(shù)和疾病類型等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組患者取頭低足高截石位，實施氣管插管硬膜外全麻后在下腹部做切口，切開皮膚以及皮下組織，分離病灶處的腸系膜，并游離腸系膜周圍脂肪組織、結締組織以及血管。切除研究對象病灶部位腸管和腸系膜以及相關的病變組織，并行直腸和乙狀結腸的腸管吻合術，腹腔內留置引流管后從內到外逐層縫合手術切口。觀察組患者氣管插管全身硬膜外麻醉后保持截石位。在患者的臍部下方做手術切口后插入Trocar管，建立人工二氧化碳氣腹。在患者的右鎖骨中線和兩髂前上棘連線交點做一切口，插入Trocar管用做主操作孔，左右鎖骨中線的平肚水平插Trocar管作為輔助操作孔。腹腔鏡引導下游離患者的腸段和腸系膜，并清掃患者腸系膜血管根部以及周圍的淋巴結，切斷手術對象的腸系膜下動脈，分離乙狀結腸系膜和腸系膜，在腸系膜血管根部處行血管橫斷處理，切除發(fā)生腫瘤病變的結腸位置，行直腸和乙狀結腸的腸管吻合術。手術結束后在患者的腹腔內留置引流管，并逐層縫合手術切口。

1.3 觀察指標及方法

分析兩組患者治療前后凝血功能因子、體質量及內質網(wǎng)應激反應蛋白水平的變化。凝血因子相關指標活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、血小板及纖維素原(fibriongen ，F(xiàn)IB)。凝血酶時間(thrombin time，TT)檢測采用全自動血凝分析儀(ISTA-R-IV型，法國Stago公司產(chǎn)品)進行，血小板計數(shù)采用全自動五分類血球儀(LH750型，美國Beckman公司產(chǎn)品)進行。所有檢測試劑均為儀器配套試劑。內質網(wǎng)應激反應因子肌醇需求酶I(inositol-requiting enzyme1,REl)、活化轉錄因子6(activatingtranscription factor 6，ATF6)及蛋白激酶樣內質網(wǎng)激酶(PKR like ER kinase，PERK)水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(Epoch全波長酶標儀購自BioTek公司)進行。IREL檢測試劑盒購自Abcam公司；ATF6檢測試劑盒購自SANTA CRUZ公司；PERK檢測試劑盒購自CST公司。所有檢測操作均按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組研究對象圍術期指標比較

觀察組患者的術中出血量、住院時間、術后排氣時間及導尿管留置時間均明顯降低(P<0.05)，但手術時間明顯延長(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后體質量變化

與對照組患者相比，觀察組患者的體質量增加患者和體質量不變患者的比例明顯升高(P<0.05)而體質量降低患者的比例明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后凝血因子相關指標變化

兩組患者治療前后凝血因子相關指標PT、APTT、TT、FIB、PLT水平均無明顯變化(P>0.05)，見表3。

表1 兩組研究對象圍術期指標比較分析

表2 兩組患者治療后體質量變化分析 (例，%)

(n=65)

2.4 兩組患者治療前后內質網(wǎng)應激蛋白水平變化

兩組患者術后內質網(wǎng)應激反應蛋白IREL、ATF6及PERK水平均明顯升高(P<0.05)，且對照組患者的上述指標變化比觀察組患者更明顯(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后凝血因子變化分析

表4 兩組患者治療前后內質網(wǎng)應激蛋白水平變化

與對照組術后24 h比較，aP<0.05

3 討 論

結直腸癌已成為威脅人類健康的最常見惡性腫瘤，臨床上主要采用開腹和腹腔鏡手術治療。雖然目前已有二者手術效果的相關報道，但尚未見到其對患者凝血功能因子、體質量及內質網(wǎng)應激反應蛋白水平影響的報道。本研究在分析腹腔鏡結直腸癌根治術對患者凝血功能因子、體質量及內質網(wǎng)應激反應蛋白水平的影響時發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術中出血量、住院時間、術后排氣時間及導尿管留置時間均明顯降低而手術時間明顯延長，體質量增加患者和體質量不變患者的比例明顯升高而體質量降低患者的比例明顯降低，兩組患者術后內質網(wǎng)應激反應蛋白IREL、ATF6及PERK水平均明顯升高，且對照組患者的上述指標變化比觀察組患者更明顯，而凝血因子相關指標PT、APTT、TT、FIB、PLT水平均無明顯變化，提示腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期指標優(yōu)于常規(guī)的開腹結直腸癌根治術，對患者的內質網(wǎng)應激刺激小且不影響凝血功能相關因子水平。

多層螺旋CT測量的腹腔內脂肪面積(IFA)及體質量指數(shù)(BMI)可更精確地評估腹腔鏡結直腸癌根治術的手術難易程度，且與手術的臨床治療效果及患者的預后密切相關[9]。腹腔鏡輔助手術(LAS)與手助腹腔鏡手術(HALS)兩種術式均可作為結直腸癌的常規(guī)術式，但HALS較LAS在縮短手術時間方面更具優(yōu)勢，肥胖CRC患者應優(yōu)先選用HALS術式[10]。但是目前未見到關于患者術后體質量指數(shù)變化的相關研究。已有的研究發(fā)現(xiàn)凝血-纖溶系統(tǒng)的改變對直腸癌患者預后有顯著的影響，且將腹腔鏡Miles手術用于直腸癌患者中手術創(chuàng)傷較小，能改善患者凝血纖溶系統(tǒng)，手術安全性較高[11-12]。腹腔鏡手術較開腹手術治療直腸癌患者，較易導致患者血液呈高凝狀態(tài)，但可有效避免機體腫瘤轉移、產(chǎn)生的應激損傷更小，進而更好地促進患者的康復，且血清人異常凝血酶原即維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白可用于結直腸癌肝轉移的監(jiān)測[13-14]。對結直腸癌患者采用腹腔鏡根治術治療能有效控制術中出血量、縮短住院時間，且能減輕術后炎癥反應、緩解術后疼痛，但對患者的凝血功能存在較大影響[15]。

內質網(wǎng)應激的過程與結直腸癌的病理及生理過程有密切的相關性： ER應激調控自噬和細胞凋亡抑制結腸癌的轉移是臨床治療結直腸癌的新思路[16]，且黃芪甲苷對結腸癌細胞離體生長及侵襲活力具有顯著抑制作用可能與其調控內質網(wǎng)應激蛋白PERK和ATF6蛋白的表達有關[17]。PERK和ATF6在結腸癌中的表達水平下降說明缺乏適當?shù)膬荣|網(wǎng)應激反應可能在腫瘤的發(fā)生機制中起作用，而大黃素能夠通過內質網(wǎng)應激(ERS)誘導的細胞凋亡途徑抑制結腸癌細胞增殖[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組患者術后內質網(wǎng)應激反應蛋白IREL、ATF6及PERK水平均明顯升高，且對照組患者的上述指標變化比觀察組患者更明顯，提示腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期指標優(yōu)于常規(guī)的開腹結直腸癌根治術，對患者的內質網(wǎng)應激刺激小。

因此，腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期指標優(yōu)于常規(guī)的開腹結直腸癌根治術，對患者的內質網(wǎng)應激刺激小且不影響凝血功能相關因子水平。