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蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究

2019-11-02 03:23史金平
關(guān)鍵詞:蕪湖市商業(yè)保險(xiǎn)大病

史金平,俞 彤

(皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院,安徽蕪湖241002)

一、蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的狀況

(一)蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的背景

蕪湖市位于安徽省東南部,地處長江下游,是安徽省重要的地級(jí)城市。截至2015年底,蕪湖市下轄4區(qū)4縣,常住人口為365.4萬人。近些年來,蕪湖市在取得社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步發(fā)展的同時(shí),基本醫(yī)療保障事業(yè)也得到進(jìn)一步的發(fā)展。表1是2012-2015年蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況。

表1 2012-2015年蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況

從表1可以看出蕪湖市已經(jīng)初步建立了覆蓋全市居民的基本醫(yī)療保障體系,人們的醫(yī)療保障需求得到了很好的解決。但同時(shí),由于繳費(fèi)水平低和統(tǒng)籌層次低的原因,基本醫(yī)療保障的程度仍然有限,尤其當(dāng)居民罹患大病重病的時(shí)候,費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重,家庭在醫(yī)療費(fèi)用上的支出壓力仍然很大。為了進(jìn)一步減輕患病居民的費(fèi)用負(fù)擔(dān),貫徹國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以及安徽省《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》的精神,蕪湖市政府于2014年開始,委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn),這拉開了蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的序幕。

(二)蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的運(yùn)行機(jī)制

2014年3月,按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》及《蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定,蕪湖市通過公開招標(biāo),選定人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局(以下簡稱人社局)同人保健康蕪湖分公司簽訂了大病保險(xiǎn)合同,就大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、報(bào)銷比例以及結(jié)算管理、盈虧率等作了明確的約定。其中,蕪湖市人社局主要負(fù)責(zé)參保宣傳和籌資職責(zé),并對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)運(yùn)營狀況進(jìn)行監(jiān)督。而人保健康蕪湖市分公司對(duì)承辦大病保險(xiǎn)收到的保費(fèi)進(jìn)行專賬管理,和保險(xiǎn)公司其他業(yè)務(wù)分開核算,以確保資金安全,保證支付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過保險(xiǎn)合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)?;?。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損的,由居民醫(yī)?;鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按一定比例分?jǐn)?,非政策性虧損全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

(三)蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的運(yùn)行現(xiàn)狀

自2014年合作開始,大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民大病保障的全覆蓋。2015年,共有170余萬的蕪湖市城鎮(zhèn)居民(包含在校大學(xué)生)享受到了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障,大病保險(xiǎn)支付比例超過50%。大病保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度有效銜接,互補(bǔ)聯(lián)動(dòng),對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平有了明顯的提升,避免了家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出。蕪湖市人社局根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、近幾年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用支付情況及醫(yī)療費(fèi)用增長率等因素,確定分別從職工統(tǒng)籌醫(yī)保基金賬戶中劃撥60元/人,從居民統(tǒng)籌醫(yī)療基金賬戶中劃撥30元/人,建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶,并實(shí)行分開管理,接受審計(jì)和社會(huì)核算。人社局還負(fù)責(zé)向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供參保大病人員和補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息,配合其理賠服務(wù),并根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度等指標(biāo)建立監(jiān)督檢查和考核評(píng)價(jià)體系。而另一方面,人保健康蕪湖分公司建立了專門的大病保險(xiǎn)收入賬戶和支出賬戶,并和公司其他業(yè)務(wù)分開管理、獨(dú)立核算。并且建立了專業(yè)的人員隊(duì)伍分別駐扎在人社局醫(yī)保大廳和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公,同時(shí)配備具有信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計(jì)分析等功能的大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),該系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行了對(duì)接,實(shí)現(xiàn)了信息交換和數(shù)據(jù)共享,使得大病保險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠即時(shí)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承諾對(duì)獲取的參保人員信息進(jìn)行保密。

蕪湖市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包含在校大學(xué)生)的參?;颊?。當(dāng)參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用之后,先通過居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷,在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由大病保險(xiǎn)給予保障。其中,人保部門和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)蕪湖市近幾年城鎮(zhèn)居民可支配收入狀況約定起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。而合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用包括在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費(fèi)用,具體包括:城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用等。但是,對(duì)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下自付的部分以及非基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及藥品費(fèi)用不予保障。蕪湖市人社局每年還將與人保健康簽訂的合同情況,以及保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支情況在機(jī)構(gòu)網(wǎng)站及醫(yī)保大廳向社會(huì)公開。并對(duì)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施進(jìn)行宣傳,對(duì)社會(huì)輿論和群眾預(yù)期進(jìn)行正確合理的引導(dǎo)。

二、蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的成效

自人保健康蕪湖市分公司承保蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來,政府在管理成本減少的情況下,實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的雙重提高。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合作過程中獲得了發(fā)展的良機(jī),培養(yǎng)了專業(yè)人才,提升了業(yè)務(wù)服務(wù)能力,并收獲了口碑。參保人在繳費(fèi)不增加的情況下保障程度明顯提高,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到了規(guī)范的發(fā)展??梢哉f商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理達(dá)到了政府、參保人、保險(xiǎn)公司及醫(yī)療機(jī)構(gòu)四方共贏的局面。這些成效具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

(一)政府節(jié)約管理成本,改進(jìn)管理效率

蕪湖市人社局委托人保健康蕪湖分公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之后,直接利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺(tái),減輕政府設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)、增加人員編制和行政經(jīng)費(fèi)投入的壓力,降低了管理成本,減少了財(cái)政支出。而且,利用保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制、保險(xiǎn)理賠和審核方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì),大大提高了醫(yī)?;鸬墓芾硇?。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)公司拓展了發(fā)展空間

自從國家頒布法律明確鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展以來,商業(yè)健康保險(xiǎn)抓住政策機(jī)遇獲得了快速的發(fā)展。雖然在市場(chǎng)份額、保費(fèi)收入等方面與傳統(tǒng)的財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)仍然不能相提并論,但其獲得的穩(wěn)定進(jìn)步是有目共睹的。表2列出了近年來蕪湖市原保險(xiǎn)費(fèi)收入的情況:

表2 蕪湖市2011-2015年原保險(xiǎn)費(fèi)收入情況表萬元

從表2可以看出,自2014年商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦蕪湖市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之后,健康險(xiǎn)保費(fèi)收入比上年增長了接近一倍,可見參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說是個(gè)大發(fā)展的機(jī)遇。其次,承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得了大量的參保居民信息數(shù)據(jù),比如說年齡性別特征、疾病分布狀況、保險(xiǎn)需求等,這些積累的信息為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將來開發(fā)更符合市場(chǎng)需要的長期護(hù)理保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等產(chǎn)品提供了寶貴的數(shù)據(jù)庫。最后,參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù),通過提供更高質(zhì)量和便捷的服務(wù),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得了好的口碑和社會(huì)認(rèn)可度,提升了企業(yè)的社會(huì)形象和社會(huì)價(jià)值,促進(jìn)了企業(yè)的發(fā)展。筆者曾在蕪湖社保大廳隨機(jī)采訪前來辦理社保的居民,許多人在未參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)之前只聽說過中國人壽、平安人壽等大的保險(xiǎn)公司,對(duì)人保健康公司毫無耳聞。參加大病保險(xiǎn)之后,通過和人保健康蕪湖分公司的業(yè)務(wù)聯(lián)系,享受其保險(xiǎn)服務(wù)后,都對(duì)其服務(wù)表示認(rèn)可和稱贊。

(三)參保居民享受到的保障程度和服務(wù)水平得到提高

首先,在未實(shí)行大病保險(xiǎn)制度以前,雖然幾乎蕪湖市全部居民都覆蓋了基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障。但其保障程度有限,不僅起付線以下和超過起付線不到封頂線自付部分的醫(yī)療費(fèi)用需要自己承擔(dān),一旦發(fā)生大病重病,超過封頂線的高額醫(yī)療費(fèi)用給參保居民和其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān),“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以后,對(duì)參保居民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,按比例支付,具體如表3。

表3 大病保險(xiǎn)支付比例

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理兩次及兩次以上的參保居民,其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

從上表可以看出,參保居民在發(fā)生大病重病時(shí)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)將大大減輕,不會(huì)給家庭帶來災(zāi)難性打擊。

其次,通過利用人保健康分布全省的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì),參保人實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算,簡化了報(bào)銷手續(xù),參保人享受到了更全面更便捷的服務(wù)。

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到規(guī)范發(fā)展

在未開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和服務(wù)質(zhì)量基本由衛(wèi)生行政部門監(jiān)管,而只要每年的醫(yī)?;鹗罩毫Σ淮?,人社局對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生狀況也不甚關(guān)心。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后,由于關(guān)系到自身的利益,對(duì)醫(yī)院的不當(dāng)醫(yī)療行為管控加強(qiáng)。保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)資深的醫(yī)療專家組成醫(yī)療巡查隊(duì)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的巡查,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供過程加強(qiáng)監(jiān)督。減少了不合理醫(yī)療費(fèi)用支出,緩解了醫(yī)療費(fèi)用的上漲壓力,既減輕了群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),也降低了企業(yè)經(jīng)營大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,醫(yī)護(hù)人員的“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“誘導(dǎo)需求”得到了有效的抑制,雖然減少了短期的經(jīng)營收入,但對(duì)其長期規(guī)范健康發(fā)展是有利的。

三、蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的困境及問題探源

毋庸置疑,經(jīng)過幾年的探索實(shí)踐,商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理形成了專業(yè)規(guī)范的運(yùn)營模式,構(gòu)建了高效的服務(wù)體系,制定了科學(xué)合理的業(yè)務(wù)流程,業(yè)務(wù)工作得到了政府部門的肯定,也受到了參保群眾的普遍歡迎,合作管理取得了一定的成功。但在短短幾年發(fā)展的過程中,也產(chǎn)生了一些困難,我們?cè)囍鴮?duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行剖析,并對(duì)問題溯源。

(一)蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的困境

1.政府對(duì)基金運(yùn)行管理缺乏積極性

在我國的醫(yī)療保障制度中,政府一直是當(dāng)仁不讓的職責(zé)主體,即使在轉(zhuǎn)型期探索職能轉(zhuǎn)變和公私合作的潮流下,政府在公共服務(wù)領(lǐng)域的努力和貢獻(xiàn)仍是社會(huì)目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)的重要保障。從社會(huì)心理和認(rèn)知模式來看,政府對(duì)醫(yī)療保障體系的干預(yù)有良好的社會(huì)接受性。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不成熟的發(fā)展?fàn)顩r,決定了其在面對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)的弱勢(shì)地位[1]。因此,在商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的運(yùn)行過程中,政府的主導(dǎo)地位和政策支持,是公私合作能否成功的關(guān)鍵。而在實(shí)踐操作中,政府把大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦后,減少了機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備的成本,降低了業(yè)務(wù)辦理和基金管理的工作壓力。本應(yīng)該集中精力加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社保業(yè)務(wù)的監(jiān)管,并對(duì)其業(yè)務(wù)工作進(jìn)行扶持。而在現(xiàn)實(shí)中,政府在這方面的表現(xiàn)顯得積極性有些不夠。一方面,人社部門雖然仍然承擔(dān)提供基本醫(yī)療保障的職責(zé),但只要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支壓力不大,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供過程、診療規(guī)范不甚關(guān)心。即使是對(duì)一些基本醫(yī)?;鸬膶徍藞?bào)銷業(yè)務(wù),由于涉及到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的高額醫(yī)療費(fèi)用,人社部門也會(huì)把業(yè)務(wù)工作交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員。筆者在調(diào)查中曾聽到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的員工抱怨,他們被長期派駐在社保大廳的醫(yī)保報(bào)銷窗口,每天的工作業(yè)務(wù)就是審核醫(yī)保的報(bào)銷憑據(jù)等,而本來從事這些工作的社保機(jī)構(gòu)編制人員都從柜臺(tái)上撤了下來。而另一方面,國家在制定相關(guān)政策時(shí)明確規(guī)定允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可以實(shí)現(xiàn)保本微利,但政策卻未指明商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營虧損的風(fēng)險(xiǎn)如何處理。在蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度中就明確說明,非政策性的經(jīng)營虧損完全由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身承擔(dān),這至少表明大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)政府是不承擔(dān)兜底責(zé)任的。

2.保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)增加

在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后,因?yàn)楦咝I(yè)的服務(wù)和良好的態(tài)度,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得了政府的認(rèn)可和參保者的稱贊。一方面,保險(xiǎn)公司為得到這些付出了大量的物力、人力和時(shí)間成本。人保健康蕪湖分公司在和人社機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目合同之后,前期投入了大量的資金和人力,打造了專業(yè)的經(jīng)辦隊(duì)伍,開發(fā)了相關(guān)的信息系統(tǒng)。公司經(jīng)營前兩年,一直處于虧損的狀態(tài),是一種賠本賺吆喝的情形。如果虧損的局面不扭轉(zhuǎn),不排除有退出合作的可能性。在我國其它地方商保參與社保管理的過程中,也出現(xiàn)了保險(xiǎn)公司因?yàn)榻?jīng)營社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長期虧損最后選擇退出的案例。

3.參保者道德風(fēng)險(xiǎn)較高

在健康保險(xiǎn)中,由于疾病的復(fù)雜性和治療方案的多樣性,再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)行為,參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問題突出。社會(huì)基本醫(yī)療制度中起付線、共付比例和封頂線的規(guī)定,對(duì)參保人求醫(yī)行為起到了一定的約束作用。尤其是發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí),自負(fù)的部分使得參保人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的成本增高。推行大病保險(xiǎn)制度之后,患者的大病保障程度得到極大的提高,但另一方面,患者由于有保險(xiǎn)的保障,主觀上希望獲得更多更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),往往會(huì)尋求大醫(yī)院的高價(jià)服務(wù),增加了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)行為難以控制

在我國現(xiàn)有當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中,保險(xiǎn)公司的地位無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相提并論,即使是服務(wù)付費(fèi)方,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益博弈時(shí)仍處于弱勢(shì)地位,特別是與病源充足的大醫(yī)院的談判能力有限,很難與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制,難以對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效評(píng)估、監(jiān)測(cè)和控制[2]。另外,社會(huì)經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)展帶來的醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和新醫(yī)療手段的不斷推出,也加大了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理的風(fēng)險(xiǎn)。人保健康蕪湖分公司承辦城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后,為了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn),設(shè)立了臨床專家醫(yī)療巡查隊(duì),但限于成本和其他一些因素,效果并不明顯,對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療過程和醫(yī)療費(fèi)用支出的控制作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

(二)蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的問題探源

1.體制原因,政府參與管理的“動(dòng)力”不強(qiáng)

我國的社會(huì)醫(yī)療保障制度是典型的政府集權(quán)管理模式,在這種模式下,政府本身沒有足夠的激勵(lì)來提高制度的運(yùn)行效率。從理論上講,為控制醫(yī)療服務(wù)提供方誘導(dǎo)需求和過度供給等風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)提供者建立經(jīng)濟(jì)合同關(guān)系,由醫(yī)療服務(wù)提供方為投保人提供符合質(zhì)量要求的服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則支付對(duì)應(yīng)費(fèi)用。但由于我國醫(yī)療保障制度關(guān)系錯(cuò)亂,政府只扮演了醫(yī)療保障的功能,未能發(fā)揮其醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能。社保部門雖然也對(duì)醫(yī)院管理制定了一些管理辦法,但出于體制機(jī)制的原因,社保機(jī)構(gòu)并不愿,甚至不敢不能對(duì)醫(yī)院實(shí)施真正的管理,制定的管理制度流于形式,只要醫(yī)療保險(xiǎn)基金不超過當(dāng)年預(yù)算,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)就認(rèn)為管理上很成功。并且,就算費(fèi)力管好了醫(yī)院行為,資金節(jié)余了,社保機(jī)構(gòu)也不能獲得獎(jiǎng)勵(lì),地方政府更不能任意使用節(jié)余資金[3]。更有甚者,社保部門在長期的基本醫(yī)療保障運(yùn)行過程中和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間建立了利益一致的穩(wěn)定關(guān)系,當(dāng)這種平衡被新加入的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)打破時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至社保部門都對(duì)新加入者產(chǎn)生了排斥,出于政策環(huán)境,不能阻礙其發(fā)展,但要轉(zhuǎn)變觀念積極配合其工作,仍需要一個(gè)過程。

2.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社保管理經(jīng)驗(yàn)不足,盈利模式仍在摸索

在商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理以后經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)增大的原因有以下幾個(gè)方面:

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身因素。保險(xiǎn)公司在未參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之前,主要經(jīng)營的是商業(yè)健康保險(xiǎn),通過對(duì)投保人的核保和選擇,可以降低經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人是城鎮(zhèn)全體居民,保險(xiǎn)公司不能對(duì)參保人進(jìn)行選擇。而保險(xiǎn)公司承辦社會(huì)保險(xiǎn)的時(shí)間短,經(jīng)營仍處在摸索階段,缺乏數(shù)據(jù)的積累和分析,并且和社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制,行業(yè)沒有統(tǒng)一的疾病發(fā)生率表,風(fēng)險(xiǎn)難以估算。并且大病保險(xiǎn)的定價(jià)機(jī)制主要由政府確定,目前三十元每人的標(biāo)準(zhǔn),與動(dòng)輒幾千上萬的保險(xiǎn)賠償相比,籌資水平較低。

對(duì)合作持久性的隱患。政府通過招投標(biāo),把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),簽訂合同,并對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦水平和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核和評(píng)估。如果考核不通過,很可能就終止合作關(guān)系。這對(duì)前期投入很多期望長久利益的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說,是種沉重的打擊。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖城鎮(zhèn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的合同期限是三年,到2017年3月進(jìn)行評(píng)估審核,如果不順利,政府會(huì)重新進(jìn)行招投標(biāo),選擇另外的合作伙伴,這給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營帶來了極大的壓力。

政策支持不夠到位。商業(yè)健康保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)遵循保本微利的原則,但實(shí)際經(jīng)營中虧損的風(fēng)險(xiǎn)較大。而地方政府并未出臺(tái)相關(guān)政策對(duì)其扶助。從國外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看,商業(yè)健康發(fā)展較好的國家,政府往往會(huì)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予稅收優(yōu)惠政策支持[4]。

3.健康風(fēng)險(xiǎn)高,參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制

由于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)療方式的多樣性,健康保險(xiǎn)本身就比其他的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高,再加上求醫(yī)過程中的信息不對(duì)稱及醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)等,參保人接受過度醫(yī)療服務(wù)和欺詐騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率高。擁有大病保險(xiǎn)保障的患者主觀上希望獲得更好更多的醫(yī)療服務(wù)。而我國的衛(wèi)生管理體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“創(chuàng)收”的動(dòng)機(jī),為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益,傾向于給患者提供最高價(jià)的藥物、使用最新式的醫(yī)療設(shè)備、享受更長時(shí)間的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)被保險(xiǎn)人的健康狀況和出險(xiǎn)狀況需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn),賠付金額也需要根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用確定。保險(xiǎn)公司支付的賠付額不僅會(huì)受到被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)利用次數(shù)(保險(xiǎn)事故發(fā)生率)等因素影響,還會(huì)受到每次醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額度(保險(xiǎn)損失程度)的影響,這導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的難度增加。

4.當(dāng)前社會(huì)實(shí)情讓醫(yī)院難以管理

現(xiàn)階段,醫(yī)療資源相對(duì)緊缺,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特別是以三甲醫(yī)院為代表的高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不擔(dān)心病源問題。在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中,雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)是服務(wù)提供方,保險(xiǎn)公司是付費(fèi)方,但在雙方的博弈關(guān)系中,保險(xiǎn)公司是弱勢(shì)一方[5]。保險(xiǎn)公司往往只能通過全面細(xì)致審核醫(yī)療費(fèi)用支出、剔除不合理成分、認(rèn)真調(diào)查核實(shí)疑難案件來控制風(fēng)險(xiǎn)和賠付成本,但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制定缺乏話語權(quán)。另一方面,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療信息往往了解程度有限。

四、完善蕪湖市商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的不斷發(fā)展,人民群眾對(duì)健康保障的需求更加迫切,對(duì)健康保障的要求也日益提高。商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理,既是時(shí)代的產(chǎn)物,也是轉(zhuǎn)型期的中國提高政府管理效率的有益嘗試。政府和市場(chǎng)的有機(jī)結(jié)合,能夠有效解決因政府職能缺失或市場(chǎng)服務(wù)失靈所引起的社會(huì)治理機(jī)制低效問題,擴(kuò)大了單靠任何一方都無法實(shí)現(xiàn)的公共服務(wù)的有效供給,從而達(dá)到社會(huì)資源的最優(yōu)化配置。

(一)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),加大政策扶持力度

商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐成功離不開有力的“頂層設(shè)計(jì)”,對(duì)社商合作中各方的權(quán)責(zé)進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的分配,建立有效的超越部門利益的協(xié)調(diào)機(jī)制。要明確堅(jiān)持政府的作用與市場(chǎng)作用相結(jié)合,充分利用好政府財(cái)政資源和市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì),努力構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的合作模式。這需要糾正理念上的偏差,重新界定商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位,商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的、簡單的補(bǔ)充,更應(yīng)該成為我國醫(yī)療保障體系中不可缺少的重要組成部分。要完善立法,明確商業(yè)健康保險(xiǎn)可以參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn),排除其參與社會(huì)醫(yī)療保障管理的阻力和障礙。堅(jiān)持政府在機(jī)制推動(dòng)、政策制定、籌資管理、監(jiān)督引導(dǎo)等方面的主導(dǎo)作用,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社保具體業(yè)務(wù)的扶持。一是制定和中標(biāo)企業(yè)的長效合作機(jī)制,保持政策的連貫性。二是推動(dòng)財(cái)稅部門出臺(tái)稅收優(yōu)惠政策,考慮對(duì)經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行營業(yè)稅減免政策。三是明確可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在目前的框架下,用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的做法只在少數(shù)地區(qū)存在,且無明確的政策依據(jù)。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,改進(jìn)經(jīng)營方式

商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)本身具有一定的優(yōu)勢(shì)性,保險(xiǎn)公司專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)和充足的人員配置能提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的效率。但我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍處在較低水平,社商合作的很多理論和體系還不成熟。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域后,應(yīng)該加強(qiáng)自身的專業(yè)經(jīng)營能力,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的特性??梢圆扇〉拇胧┯校?/p>

建立醫(yī)療信息共享機(jī)制。沒有充足的參保人信息和科學(xué)的信息系統(tǒng),健康管理只能是無本之木、無源之水。因此,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保證參保人隱私安全的前提下,建立與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享鏈接,加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集和積累,為科學(xué)經(jīng)營和長期發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

加快推進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)支付方式改革。實(shí)踐表明,合理的醫(yī)療付費(fèi)方式是控制醫(yī)療費(fèi)用,保證保險(xiǎn)基金長期穩(wěn)定運(yùn)行的重要前提。我國目前的醫(yī)療付費(fèi)方式主要是后付制,鑒于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判時(shí)的弱勢(shì)地位,醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革要取得實(shí)質(zhì)性的突破,必須獲得政府部門的大力支持,同政府積極配合,努力探索優(yōu)越的付費(fèi)方式改革,如實(shí)行按病種付費(fèi),以此起到規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的作用。發(fā)展創(chuàng)新性的醫(yī)保合作新模式。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立保險(xiǎn)提供與健康管理相結(jié)合的服務(wù)框架,引進(jìn)國外管理式醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),嘗試通過投資設(shè)立、兼并收購、戰(zhàn)略合作等方式涉足醫(yī)療機(jī)構(gòu),增加促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和共贏發(fā)展。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策推動(dòng)下,逐步向“體制內(nèi)”滲透。

(三)構(gòu)建保險(xiǎn)消費(fèi)者教育長效機(jī)制

消費(fèi)者教育對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展來說,有幾方面的重要含義。首先,當(dāng)前我國大部分民眾對(duì)健康管理仍然停留在有病治病、無病無憂的認(rèn)識(shí),忽視疾病預(yù)防和健康體檢的作用,這無形中增加了疾病發(fā)生以及慢性病發(fā)展的概率,提高了衛(wèi)生費(fèi)用成本[6]。推進(jìn)消費(fèi)者教育,提升其健康管理知識(shí),可以有效降低疾病發(fā)生的概率,進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用。其次,消費(fèi)者求醫(yī)行為中的過度醫(yī)療及誘導(dǎo)消費(fèi)本源性原因是信息不對(duì)稱,加強(qiáng)消費(fèi)者教育,用專業(yè)知識(shí)武裝消費(fèi)者,提高消費(fèi)者自我保護(hù)能力。最后,加強(qiáng)消費(fèi)者教育,普及消費(fèi)者保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)和原理,讓其了解作為參保人一方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù),避免由于發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)而帶來的違約責(zé)任。

(四)加強(qiáng)醫(yī)療體制改革,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

當(dāng)前中國正處于新醫(yī)改的大背景之下,我們可以抓住改革機(jī)遇,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制進(jìn)行改革,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。具體來說,可以采取以下措施:增加政府衛(wèi)生投入,完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制,改變醫(yī)護(hù)人員收入激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持醫(yī)院的運(yùn)行,實(shí)行創(chuàng)收歸己、自行支配的政策,直接導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為。醫(yī)護(hù)人員通過“誘導(dǎo)消費(fèi)”,開大處方、多做檢查,來提高自己的績效工資。政府通過增加對(duì)公立醫(yī)院的投入,完善其費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制,改進(jìn)其收入渠道。加強(qiáng)政府對(duì)衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管能力的建設(shè),同時(shí),完善患者舉報(bào)渠道,建立健全有效的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò),發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時(shí)從嚴(yán)查處。堅(jiān)決打擊亂收費(fèi)、過度醫(yī)療等不合法、不合理的行為,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸正規(guī)性和公益性。

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