李 力 郭麗穎 賈建偉△ 苗 靜 李秋偉 徐宗佩

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級博士研究生班 (天津， 300193) 2.天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合I科

慢性乙型肝炎(CHB)是重大的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約有慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者2.4億人，其中約1/3在中國[1]。肝纖維化是指肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分過度增生與異常沉積，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)或(和)功能異常的病理變化[2]，是CHB發(fā)展為肝硬化和肝癌的必經(jīng)階段。因此，早期阻斷或逆轉(zhuǎn)肝纖維化是CHB治療的關(guān)鍵。恩替卡韋(ETV)是一種鳥嘌呤核苷類似物，能夠快速抑制HBV多聚酶，是中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《CHB防治指南(2015版)》[3]推薦的抗HBV一線藥物之一。中醫(yī)藥治療肝纖維化歷史悠久，中藥復(fù)方用藥靈活，不良反應(yīng)較小，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、抑制肝臟炎癥及阻斷纖維化形成等方面優(yōu)勢突出[4]。根據(jù)肝纖維化肝脾失調(diào)，氣血澀滯，壅塞不通的病機，我們團隊經(jīng)過多年臨床摸索，采用益氣活血方治療肝纖維化，取得了較好的臨床療效。本研究采用回顧性病例對照研究方法，探究益氣活血方聯(lián)合ETV治療CHB肝纖維化的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合I科門診及病房2017年2月至2018年4月收治的CHB肝纖維化患者71例，分為兩組：治療組34例，男22例，女12例，平均年齡(43.78±13.34)歲，平均病程(12.28±3.69)年；對照組37例，男23例，女14例，平均年齡(42.65±14.43)歲，平均病程(11.95±4.17)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的《CHB防治指南(2015年版)》[3]。肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華肝臟病學(xué)會肝纖維化學(xué)組制定的《肝纖維化診斷及療效評估共識》[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]。氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥：①肝區(qū)不適或脹或痛；②疲倦乏力；③面色晦暗。次癥：①食欲不振；②失眠多夢；③大便干結(jié)。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔薄白少津，有齒痕，舌下靜脈曲張，脈弦細(xì)。證型確定：具備主癥2項加次癥1項，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為18～75歲；②符合CHB肝纖維化西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③CHB病史6個月以上，血清HBV表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)陽性，高敏HBV DNA≥2×104IU/ml；④丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在2～10倍正常值上限，總膽紅素(TBil)<3倍正常值上限；⑤肝臟Fibroscan瞬時彈性成像測量肝臟硬度值(LSM)為7.5～17.5kPa；⑥中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)者；⑦自愿參加并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他病毒感染引起的肝炎患者；②合并其他非病毒性肝病，如自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病等；③入組前3個月內(nèi)接受過干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療；④合并心、腦、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、胃腸道等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤及精神病者；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑥妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑦3個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法 對照組患者口服ETV分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20100019)0.5mg/次，1次/d；治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血方湯劑，藥物組成：黃芪、丹參、益母草各30g，神曲、桃仁、燈盞細(xì)辛各10g，生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎各15g。隨癥加減；肝郁氣滯，脅肋脹痛者加川楝子10g、延胡索20g；腸胃積熱，大便干結(jié)者加大黃 (后下)、僵蠶各10g；日久脈絡(luò)瘀組者加燙水蛭、澤蘭各10g。上述藥物1劑/d，煎煮前浸泡1h，水煎至400ml，分早晚兩次，餐后1h溫服。療程均為24周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)證候療效和肝區(qū)痛、乏力、失眠及便秘的單項癥狀積分；采用放射免疫法檢測透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、III型前膠原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)4項肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物；腹部超聲檢測門靜脈直徑、脾臟長徑、脾臟厚度；肝臟Fibroscan瞬時彈性成像測量LSM；肝臟聲輻射力脈沖成像(ARFI)測量肝纖維化分期；外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測血細(xì)胞簇分化抗原(CD)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞記數(shù)絕對值。

1.7 臨床癥狀積分及療效評定 按照參考文獻[7]的標(biāo)準(zhǔn)，在治療前后均對兩組患者肝區(qū)痛、乏力、失眠及便秘4個單項癥狀進行評分，按癥狀輕重分為5級：0級(無癥狀，計0分)，Ⅰ級(偶爾出現(xiàn)癥狀，但無明顯不適，計1分)，Ⅱ級(有癥狀但不頻繁，患者有不適感，計2分)，Ⅲ級(癥狀頻繁，有明顯不適，計3分)，Ⅳ級(癥狀嚴(yán)重，明顯不適，計4分)。中醫(yī)證候療效評定參照《CHB中醫(yī)診療專家共識(2012年版)》[8]制定如下：①顯效：治療后證候積分值較治療前減少≥70%；②有效：治療后證候積分值較治療前減少≥30%，但<70%；③無效：治療后證候積分值較治療前減少<30%?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后單項癥狀積分情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后單項癥狀積分比較分)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.3 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效情況 見表3。

表3 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

2.4 兩組患者治療前后肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物檢測結(jié)果 見表4。

表4 兩組患者治療前后肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.5 兩組患者治療前后腹部超聲結(jié)果 見表5。

表5 兩組患者治療前后腹部超聲結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.6 兩組患者治療前后LSM結(jié)果 見表6。

表6 兩組患者治療前后LSM結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.7 兩組患者治療前后ARFI肝纖維化分期結(jié)果 見表7。

表7 兩組患者治療前后ARFI肝纖維化分期比較 (例)

2.8 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果 見表8。

表8 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較個/μl)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

3 討論

肝纖維化的病因和發(fā)生機制并不完全清楚。研究普遍認(rèn)為，肝纖維化可見于各種慢性肝臟疾病進程中，是多種損傷因素長期慢性刺激下，肝星狀細(xì)胞(HSC)、Kuffer細(xì)胞被激活，肝組織內(nèi)ECM成分出現(xiàn)過度增生和異常沉積，在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為肝竇毛細(xì)血管化與肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)纖維化，在功能上表現(xiàn)為肝功能減退、門靜脈高壓等，臨床常見疲倦乏力、肝區(qū)脹痛、食欲不振、大便異常及面色晦暗等癥狀[2]。在我國，CHB仍為肝纖維化的主要病因，HBV的持續(xù)復(fù)制及由此引起的免疫反應(yīng)是導(dǎo)致肝細(xì)胞炎性壞死和纖維化進展的重要因素。

抗肝纖維化治療包括病因治療、抗肝臟炎癥、抑制膠原纖維形成與促進膠原降解等綜合治療。雖然肝纖維化的發(fā)病機制和信號通路研究取得了長足的進步，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今依然沒有高效低毒的抗肝纖維化藥物供臨床應(yīng)用[9]。病因治療是抗肝纖維化的首要原則，有效抑制HBV復(fù)制能減輕CHB肝纖維化患者肝臟的持續(xù)損傷，促進纖維化肝組織的修復(fù)。但目前研究表明有效抗病毒治療并不能逆轉(zhuǎn)所有CHB患者的肝纖維化狀態(tài)，對于治療前纖維化明顯的CHB患者，即使延長使用核苷(酸)類似物5～10年，依然有1/3的患者肝纖維化無明顯改善[10～12]，因此阻斷或逆轉(zhuǎn)肝纖維化已成為CHB防治的難點。

中醫(yī)學(xué)并沒有肝纖維化這一病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬為中醫(yī)的“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等病范疇。目前，中醫(yī)界對肝纖維化病機的認(rèn)識逐漸趨于一致，結(jié)合臨床報道及名老專家經(jīng)驗總結(jié)，肝纖維化病位在肝脾，與胃、腎等臟腑關(guān)系密切，病機以氣陰虛損為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。黃疸、脅痛日久，肝氣不暢，脾運失職，肝脾失調(diào)，氣血澀滯，陰津虧耗，壅塞不通，發(fā)為本病[6,13]。

我們認(rèn)為本病病性為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以邪實為主，正虛為輔，治療上應(yīng)以祛除邪實為主，扶正補虛為輔，創(chuàng)立了益氣活血方。主要由黃芪、桃仁、生地黃、丹參、當(dāng)歸、益母草、燈盞細(xì)辛、白芍、川芎、焦神曲、炙甘草組成。方中黃芪甘溫，善入脾胃，健脾補氣，為補中益氣要藥，《本草正義》：“補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”；桃仁活血祛瘀，潤腸通便，善治瘀血阻滯諸證，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主瘀血，血閉癥瘕”，兩者合用健脾益氣，活血化瘀，共為君藥。生地黃性甘寒質(zhì)潤，善清熱涼血，養(yǎng)陰生津，《珍珠囊》：“涼血，生血，補腎水真陰”；丹參涼血活血，祛瘀止痛，除煩安神，善治血脈瘀阻之脘腹疼痛，癥瘕積聚；當(dāng)歸活血止痛，潤腸通便，為活血行氣之要藥，《日華子本草》：“破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”；益母草苦泄辛散，主入血分，善活血祛瘀，清熱解毒；燈盞細(xì)辛活血通絡(luò)，散寒止痛，以上諸藥涼血活血，養(yǎng)陰生津，共為臣藥。白芍養(yǎng)血柔肝，《滇南本草》：“調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛”；川芎行氣活血，《本草匯言》：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”；焦神曲消積化滯，醒脾和胃，使脾胃氣機調(diào)暢，補而不滯，以上諸藥行氣養(yǎng)血，健脾和中，共為佐藥。炙甘草補脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥，亦為使藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參的主要成分丹參酸B能夠通過抑制Smad2和Smad3蛋白表達(dá)、磷酸化及核轉(zhuǎn)錄，對細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β刺激誘導(dǎo)的HSC活化增殖產(chǎn)生抑制作用[14]；白芍的主要成分白芍總苷能抑制核因子-κB和TGF-β1蛋白表達(dá)，抑制HSC分泌透明質(zhì)酸和Ⅲ型前膠原[15，16]；黃芪可增加肝組織中基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，降低金屬蛋白酶抑制劑-1的表達(dá)，從而抑制ECM的堆積，改善肝組織纖維化[17]；黃芪的主要成分黃芪多糖具有免疫調(diào)節(jié)作用，能增加B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的增殖、分化，提高漿細(xì)胞分泌水平，增加血清抗體濃度，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+的平衡[18～20]。

CHB患者往往存在不同程度的T淋巴細(xì)胞亞群失衡，表現(xiàn)為CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞免疫應(yīng)答減弱甚至被抑制，使HBV的清除能力減弱，導(dǎo)致體內(nèi)HBV持續(xù)復(fù)制和不斷變化。當(dāng)肝炎恢復(fù)時或HBsAg轉(zhuǎn)陰時，CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸恢復(fù)正常[21,22]。本研究結(jié)果，提示益氣活血方能夠促進CHB患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群增殖，恢復(fù)機體部分免疫功能，有利于病毒清除。

本次研究樣本量較少，未區(qū)分肝纖維化嚴(yán)重程度，今后需要開展多中心、大樣本的雙盲隨機對照臨床研究，為益氣活血方的應(yīng)用提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。