曾定芬，蔣曼，田仁娣，江華，范玉霞，張?zhí)?，李玲，周雨秋，陽靜

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科中心

口腔鱗癌是口腔黏膜發(fā)生變異而導(dǎo)致的鱗狀上皮細(xì)胞癌，約占全世界惡性腫瘤的3%[1]，居頭頸部惡性腫瘤的第2位(4.7%～20.3%)，其發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。以手術(shù)為主的綜合序貫治療是口腔鱗癌最主要的治療方法。在口腔鱗癌的綜合序貫治療過程中，化學(xué)治療是其重要部分。為避免化學(xué)治療時(shí)強(qiáng)刺激性化療藥物對血管的刺激或者靜脈多次反復(fù)穿刺，減少靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥和患者痛苦，中心靜脈置管成了不可或缺的治療工具。中心靜脈置管是將靜脈導(dǎo)管經(jīng)不同的靜脈入路穿刺入靜脈血管，最后導(dǎo)管尖端位于上下腔靜脈，其可直接將強(qiáng)刺激性化療藥物、高濃度營養(yǎng)物質(zhì)等輸送至中心靜脈，藥物及營養(yǎng)物質(zhì)可以迅速得到稀釋，從而避免了對患者靜脈及其外周組織的損害。常見中心靜脈置管有經(jīng)上肢外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)和經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)。目前其他惡性腫瘤靜脈治療中對靜脈血管通路的選擇，依次選擇鎖骨下靜脈>頸內(nèi)靜脈>股靜脈，然而口腔鱗癌患者由于其解剖部位與后期治療的限定，PICC和經(jīng)股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(后文簡稱CVC)就成了其較好的選擇[4]。近年來，國內(nèi)外有研究顯示，PICC置管總體并發(fā)癥率低于CVC置管[4-7]，加之PICC具有置入操作簡單安全、帶管時(shí)間長等優(yōu)勢，因此在臨床應(yīng)用中PICC有逐步取代CVC的趨勢[8-9]。然而口腔鱗癌鑒于其解剖部位的特殊性與序貫治療的復(fù)雜性，個(gè)體差異大，PICC的優(yōu)勢并未能完全體現(xiàn)。為進(jìn)一步規(guī)范口腔鱗癌患者靜脈治療工具及血管通路的選擇，筆者自2016年01月～2018年12月對口腔鱗癌患者靜脈置管并發(fā)癥進(jìn)行了調(diào)查分析，以探討其相關(guān)影響因素，為臨床中心靜脈置管穿刺部位的選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

研究采取便利抽樣，選擇2016年01月～2018年12月四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科289例口腔鱗癌中心靜脈置管患者作為研究對象，年齡26～81歲，平均(55.13±19.56)歲?；颊呒膊》制跒門2-4N1-3M0-1，口底癌69例，口頰癌59例，舌癌88例，硬腭癌34例，牙齦癌39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病理確診為口腔鱗狀細(xì)胞癌；患者知情同意，自愿參加本次調(diào)查研究；患者及家屬配合；首次接受中心靜脈置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清者；溝通障礙者；預(yù)期壽命低于半年者；中心靜脈置管過程不順利者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查性研究，根據(jù)研究目的制定資料登記表，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、診斷、既往病史、治療方案、中心靜脈置管部位、中心靜脈置管并發(fā)癥情況，置管材質(zhì)，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估情況，以及患者對中心靜脈置管相關(guān)知識(shí)等。

1.2.2 治療方法 患者入院診斷成立后，根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化治療方案。PICC患者預(yù)計(jì)治療周期>1月以及以上，且有手術(shù)指征，需行手術(shù)為主的綜合治療患者，首先給予新輔助化療方案為多西紫杉醇(商品名Taxotere)+順鉑+氟尿嘧啶(fluorouracil)的TPF方案或者多西紫杉醇+順鉑的TP方案：化療1～2個(gè)周期后評估患者的治療效果，再行原發(fā)腫瘤切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+游離組織皮瓣修復(fù)術(shù)或人工修復(fù)膜修復(fù)術(shù)，切口完全恢復(fù)以后再行術(shù)后綜合治療；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無手術(shù)指征行姑息放化療或者單純行手術(shù)治療需要靜脈營養(yǎng)支持治療的患者，則安置CVC。

1.2.3 質(zhì)控 成立靜脈治療質(zhì)控小組，小組成員是本科責(zé)任護(hù)士及醫(yī)療組長，護(hù)士長擔(dān)任質(zhì)控組長，責(zé)任護(hù)士均通過本院腫瘤?？谱o(hù)士和靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)，同時(shí)考試合格，通過靜脈治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括靜脈通路的選擇，相關(guān)并發(fā)癥的處理等。

1.3 置管方法

所有患者一經(jīng)決定行中心靜脈置管，簽署我院制定的中心靜脈置管同意書，到我院靜脈血管通路門診進(jìn)行中心靜脈置管。

1.3.1 置管過程 靜脈血管通路門診人員均是經(jīng)過靜脈治療?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)具有中心靜脈置管置管資質(zhì)護(hù)士團(tuán)隊(duì)成員組成，所有口腔鱗癌患者均在靜脈血管通路門診由靜療專科護(hù)士進(jìn)行置管，操作過程如下：1)PICC 置管流程：病員取平臥位上肢外展90°，測量送入體內(nèi)的靜脈導(dǎo)管長度(即從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間)。常規(guī)消毒鋪無菌布建立無菌屏障， 根據(jù)患者血管條件選擇適合 PICC 置管的血管(依次貴要靜脈>肱靜脈>肘正中靜脈>頭靜脈)，穿刺點(diǎn)局部麻醉后近心端扎止血帶使血管充盈，穿刺針以15°～30°進(jìn)行穿刺，見回血后壓低角度再進(jìn)針0.5cm，穿刺成功后松開止血帶送入導(dǎo)引套管，退出穿刺針芯，經(jīng)導(dǎo)引套管送入靜脈導(dǎo)管10～15cm時(shí)從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，靜脈導(dǎo)管繼續(xù)經(jīng)腋靜脈， 鎖骨上靜脈送入上腔靜脈，送至預(yù)先測量好的長度后，退出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，連接注射器抽吸回血后注入生理鹽水，連接肝素帽，用肝素鹽水正壓封管后妥善固定導(dǎo)管。置管完畢后拍X光片確定導(dǎo)管尖端位置后返回病房。導(dǎo)管尖端的位置為上腔靜脈的下1/3處及上腔靜脈與右心房的連接處，胸片定位為前肋第二、三肋間。2)股靜脈CVC導(dǎo)管置入流程：病員取平臥位，穿刺側(cè)肢體外展45°，測量送入體內(nèi)的靜脈導(dǎo)管長度(長度為穿刺點(diǎn)到臍, 右側(cè)加2～3cm, 左側(cè)加4～5cm)[10]。常規(guī)消毒, 鋪巾建立無菌屏障, 以股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1cm下3～5cm為穿刺點(diǎn),在穿刺點(diǎn)處行局部麻醉, 再以穿刺針進(jìn)行穿刺, 在回血最暢的地方穩(wěn)住針頭，放入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，將導(dǎo)管由導(dǎo)絲引導(dǎo)送入，抽回血、沖封管、固定導(dǎo)管拍片同PICC置管。CVC導(dǎo)管尖端位置為下腔靜脈，X片定位在橫隔平面以上。

1.3.2 置管后觀察 病員置管后返回病房由靜脈治療質(zhì)控小組成員建立患者中心靜脈置管檔案，同時(shí)按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[11]中心靜脈置管后護(hù)理要求與規(guī)范進(jìn)行觀察與處理。護(hù)理要點(diǎn)如下：1)每日觀察：保持中心靜脈導(dǎo)管固定的有效性，觀察穿刺點(diǎn)有無出血，滲液、穿刺側(cè)肢體有無紅、腫、熱、痛等癥狀，固定敷料有無卷邊、脫落等異常情況；2)常規(guī)維護(hù)：中心靜脈導(dǎo)管每周維護(hù)2次，包括常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)、脈沖式?jīng)_管，正壓封管，更換透明薄膜敷料，測量上肢臂圍，更換肝素帽等。3)健康教育：采用視頻，床旁健康教育指引單等形式進(jìn)行活動(dòng)、飲食進(jìn)水、并發(fā)癥自我識(shí)別等置管中心靜脈相關(guān)知識(shí)內(nèi)容教育。4)并發(fā)癥識(shí)別與觀察：觀察沿穿刺靜脈走向有無紅腫熱痛等癥狀，患者有無發(fā)熱等全身不適，穿刺局部分泌物有無異常等?；颊呷魩Ч芑丶艺撸炇稹吨行撵o脈置管后帶管出院告知書》，進(jìn)行帶管回家注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)(包括并發(fā)癥識(shí)別與觀察、專業(yè)機(jī)構(gòu)維護(hù)的必要性與重要性等知識(shí))。研究終止時(shí)間節(jié)點(diǎn)：患者拔除導(dǎo)管時(shí)。

1.4 調(diào)查方法

根據(jù)研究目的制定資料登記表，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、疾病診斷、疾病分期、文化程度、居住地、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估情況、治療方式、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等情況。

1.4.1 患者中心靜脈置管相關(guān)知識(shí)知曉度 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，咨詢口腔腫瘤學(xué)專家和靜脈治療護(hù)理學(xué)專家，自行編制中心靜脈置管相關(guān)知識(shí)問卷，包含中心靜脈治療工具種類(4個(gè)條目)、靜脈血管通路選擇(4個(gè)條目)、靜脈相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)(10個(gè)條目)和自我監(jiān)測及維護(hù)管理(7個(gè)條目)4個(gè)方面的內(nèi)容。包括患者對靜脈治療的認(rèn)識(shí)、中心靜脈治療的重要性、靜脈血管通路的選擇、并發(fā)癥及其癥狀的識(shí)別、健康生活方式、定期維護(hù)及注意事項(xiàng)等情況。問答案設(shè)置為“對”“錯(cuò)”“不知道”，每題回答正確計(jì)1分，回答“錯(cuò)誤”或“不知道”計(jì)0分，總分0～25分，得分越高，說明疾病相關(guān)知識(shí)掌握越好。得分≥15分為良，經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證該調(diào)查表具備良好的信度(0.713)和效度(0.725)。

研究人員根據(jù)問卷內(nèi)容，向患者和家屬逐一講解問卷各條目內(nèi)容與填寫要求，時(shí)間為30～60分鐘，問卷由患者或監(jiān)護(hù)人自行填寫，或由研究人員代為填寫，在置管前要求患者簽署中心靜脈置管同意書，同時(shí)發(fā)放問卷，共發(fā)放295份，其中6份內(nèi)容未填寫完整，為無效問卷，回收有效問卷289份，問卷有效率97.75%。

1.4.2 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估情況 采用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表，該量表由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成，包括40多個(gè)評分項(xiàng)目，內(nèi)容涵蓋年齡、手術(shù)、腫瘤、妊娠、血栓史等可能導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)因素，分為5個(gè)分值項(xiàng)目(1分項(xiàng)、2分項(xiàng)，3分項(xiàng)，4分項(xiàng)、5分項(xiàng))，將風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果分成5度，最低：0分；低危：1～2分；中危：3～4分；高危：5～8分；極高危：>8分。

1.5 置管并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)不同方式中心靜脈置管患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，并發(fā)癥評價(jià)方法參照2011版美國INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的要求[12]。具體內(nèi)容如下：①靜脈炎：采用美國INS標(biāo)準(zhǔn)。0度：無癥狀；I度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度大于2.5cm。只要有I度以上(含I度)的靜脈炎即視為發(fā)生靜脈炎[13]。②血栓：患者有自覺有疼痛等癥狀后，經(jīng)測量上臂圍增加超過2cm，即行彩色多普勒超聲檢查，若沿導(dǎo)管走向的血管處彩色血流變細(xì)、血流充盈缺損或不能探及血流信號，證實(shí)為血栓。③感染：包括隧道感染、局部感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)。隧道感染是指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm；局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)；CRBSI的定義是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，患者外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體[14]。④穿刺點(diǎn)滲血：肉眼所見穿刺點(diǎn)滲血，面積大于1×1cm為滲血，予以換藥、局部加壓包扎。⑤其他并發(fā)癥[13]：a堵塞，輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管；b導(dǎo)管移位，胸部X線片檢查導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈；c導(dǎo)管脫落，分為完全脫落和部分脫落(脫出3cm以上)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對各危險(xiǎn)因素發(fā)生率進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中心靜脈置管患者一般情況比較

兩組患者疾病種類與Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者疾病診斷與Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果比較

Table 1. Diagnostic Results and Caprini Scores in the PICC Group and the CVC Group

VenousaccessDiagnostic resultsCaprini scoreFloor of the mouth cancerBuccal squamous cell carcinomaTongue cancerHard palate cancerGingival cancerVery lowLow Moder-ateHighVery high CVC(159)3730461927012824520PICC(130)322942151208753710χ2/Z3.9300.801P0.4160.423

2.2 中心靜脈通路選擇與并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者靜脈炎(χ2=13.654)、血栓(χ2=4.785)和感染(χ2=4.102)的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而并發(fā)癥總例次(χ2=1.421)、穿刺點(diǎn)滲血(χ2=1.558)及其他情況(堵管、脫管及移位)(χ2=0.434)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 中心靜脈通路選擇與并發(fā)癥發(fā)生情況

Table 2. Complications and Different Types of Catheters Available for Venous Access

Venous accessNumberComplicationTotalPhlebitisThrombusMild bleeding at the site of the punctureInfectionElseCVC159542528163PICC1305315121655χ21.42113.6544.7851.5584.1020.434P0.2330.0000.0290.2120.0430.510

并發(fā)癥發(fā)生情況：①靜脈炎：CVC組Ⅰ度2例；PICC組15例，其中Ⅰ度3例，Ⅱ度5例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例。②血栓：CVC組5例，其中股靜脈血栓2例，下肢肌間靜脈血栓2例，大隱靜脈血栓1例；PICC組12例，其中貴要靜脈血栓9例，腋靜脈血栓5例，鎖骨下靜脈1例。③感染：共計(jì)21例，局部感染18例(CVC 15例，PICC 3例)，CRBSI 3例(CVC 1例，PICC 2例)。④其他并發(fā)癥：部分堵管6例(CVC 3例，PICC 3例)；PICC部分脫管1例(脫出8cm，繼續(xù)當(dāng)作中長導(dǎo)管靜脈輸注營養(yǎng)液)；PICC導(dǎo)管移位1例(導(dǎo)管尖端移入頸內(nèi)靜脈)。

2.3 口腔鱗癌中心靜脈置管并發(fā)癥影響因素的單因素分析

經(jīng)單因素分析顯示，性別(χ2=17.621,OR=0.318, 95%CI: 0.184～0.549,P<0.05)、文化程度(χ2=16.399,P<0.05)、居住地(χ2=11.209,OR=0.433, 95%CI: 0.264～0.710,P<0.05)、治療周期(χ2=14.159,P<0.01)、靜脈治療相關(guān)知識(shí)(χ2=8.654,OR=0.485, 95%CI: 0.184～0.549,P<0.05)對口腔鱗癌中心靜脈置管并發(fā)癥患者有影響(表3)。

表3 口腔鱗癌中心靜脈置管并發(fā)癥影響因素的單因素分析

Table 3. Univariate Analysis of Influencing Factors of Complications of Central Venous Catheterization in Oral Squamous Cell Carcinoma

2.4 口腔鱗癌中心靜脈置管并發(fā)癥影響因素的多因素分析

將患者是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，其他可能與并發(fā)癥相關(guān)的變量作為自變量，將上述單因素分析的變量放入非條件多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，對費(fèi)用支付方式及文化程度設(shè)置了啞變量，引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10(表4)。

結(jié)果顯示，口腔鱗癌患者中心靜脈置管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括性別(OR=0.288,P<0.001)、文化程度(OR=1.838,P=0.002)、居住地(OR=0.419,P=0.002)、治療周期(OR=0.628,P=0.025)和靜脈治療相關(guān)知識(shí)(OR=0.426,P<0.001, 表5)。

表4 自變量賦值情況說明

Table 4. Description of Independent Variable Assignment

Independent variable AssignmentAge1=<60years;2=≥60 yearsGender1=male;2=femalePayment methodWith health expenditure as reference, other two categories were set as dummy variablesStages of disease1=Ⅱ;2=Ⅲ;3=Ⅳ Education Level1=elementary school and below; 2=middle school; 3=bachelor′s degree or higherPlaces of residence1=urban area; 2=Rural areaLength of treatment1=≤1 month; 2=1-3 month; 3=≥3 monthKnowledge of intravenous therapy1=good; 2=poor

表5 口腔鱗癌中心靜脈置管并發(fā)癥影響因素的多因素分析

Table 5. Multivariate Analysis of Influencing Factors of Complications of Central Venous Catheterization in Oral Squamous Cell Carcinoma

Risk factorβSEWald χ2POR95%CIGender-1.2450.30616.5710.0000.2880.158～0.524Education level0.6080.18111.2580.0021.8381.288～2.622Places of residence-0.8700.27510.0330.0020.4190.245～0.718Length of treatment-0.4650.2075.0390.0250.6280.418～0.943Knowledge of intravenous therapy-0.8530.2769.5230.0020.4260.248～0.732

3 討 論

目前，靜脈治療工具已由單純的頭皮鋼針發(fā)展到靜脈留置針、中長導(dǎo)管、CVC、PICC、輸液港等多種工具。根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管[11]。口腔鱗癌由于臨床癥狀不典型，60%以上的口腔鱗癌患者在臨床3或4期才去就診，半數(shù)以上的晚期口腔鱗癌患者生存時(shí)間短于1年[15]。各期口腔鱗癌5年總體生存率約為50%～60%[1]，治療有較大的難度。因此，口腔鱗癌在其綜合序貫治療過程中，一般采用新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后放化療。新輔助化療是一種全身化療，一般在局部治療(如手術(shù)或放療)前進(jìn)行，可以通過化療使腫瘤縮小，再通過手術(shù)治愈腫瘤，如此可提高手術(shù)的可切除率，并降低亞臨床轉(zhuǎn)移病灶的轉(zhuǎn)移率，最終延長患者的生存時(shí)間[16]。由于口腔鱗癌患者的治療用藥復(fù)雜，治療周期長，手術(shù)解剖部位的特殊性以及游離組織皮瓣顯微修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，限制了頸部、上肢等一些常規(guī)穿刺部位的選擇，加之輸液港費(fèi)用昂貴，因此，在口腔鱗癌的綜合治療過程中，中心靜脈置管一般采用經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈等PICC和經(jīng)股靜脈CVC。無論是CVC還是PICC，在給醫(yī)務(wù)人員工作帶來便捷、使患者獲益的同時(shí)，能使并發(fā)癥降到最低是我們追求的最終目標(biāo)。為了規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，降低靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，降低靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生，選擇合適的靜脈血管通路勢在必行。

本研究結(jié)果顯示，CVC與PICC在口腔鱗癌的綜合治療過程中各有優(yōu)劣。股靜脈CVC置管率(55.02%)略高于PICC置管率(44.98%)。這一結(jié)果與既往研究不那麼推崇股靜脈CVC置管的結(jié)論不一致[9]。股靜脈CVC置管率略高于PICC置管率的原因可能為：1)在口腔鱗癌的綜合治療過程中，前臂作為常見游離移植皮瓣供區(qū)不宜同時(shí)行PICC置管；2)采用股靜脈CVC置管不會(huì)導(dǎo)致氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，即使誤穿動(dòng)脈也易于壓迫止血[17]；3)口腔鱗癌患者在進(jìn)行綜合序貫治療時(shí)，因治療復(fù)雜，治療周期1～6月不等，受個(gè)人文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、相關(guān)靜脈專業(yè)知識(shí)缺乏、疾病本身等限制，大多數(shù)患者階段性治療后就返回家休養(yǎng)，患者不愿意帶管回家，加之西部地理及經(jīng)濟(jì)條件的限制，即便是帶管回家，在相應(yīng)的基層醫(yī)院也缺乏專業(yè)導(dǎo)管維護(hù)條件，因此不宜采用PICC置管。從兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況來看，總體發(fā)生情況、穿刺點(diǎn)滲血和其他(堵管、脫管及移位)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)異議(χ2=1.421,1.558,0.434;P>0.05)，而在患者感染、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異議(χ2=13.654,4.785,4.102;P<0.05)。CVC感染發(fā)生率高于PICC組，其原因可能為：CVC穿刺部位隱蔽，患者出現(xiàn)癥狀不容易發(fā)現(xiàn)，加之靠近生殖器器和肛門附近，汗液及其他分泌物較多。這一研究結(jié)果和羅艷麗、陳瑞豐、郭穎強(qiáng)等觀點(diǎn)一致[9,17-18]。本研究血栓、靜脈炎總體發(fā)生率為5.882%，低于李華春報(bào)道的7.78%[19]，但是PICC組高于CVC組，其原因可能為：1)口腔鱗癌患者血液本身處于高凝狀態(tài)，PICC的置管方式更易造成血栓、靜脈炎；2)相對于CVC組，PICC組的患者大多需要接受化療，而化療患者深靜脈血栓的發(fā)生率是非化療時(shí)的6.5倍[20]；3)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較CVC長，導(dǎo)管長時(shí)間與血管壁接觸導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加之口腔鱗癌患者行游離皮瓣手術(shù)后非功能取皮側(cè)上肢需要制動(dòng)，未取皮瓣的PICC側(cè)上肢不可避免的、無意識(shí)的不正確活動(dòng)相對增加，加重了靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦而損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致PICC靜脈炎發(fā)生率較高。這一研究結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[21-22]。本研究PICC與CVC置管患者滲血、堵管、脫管發(fā)生率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.558,0.434;P>0.05)。但也有研究[23]顯示，PICC的堵管發(fā)生率并不比CVC低，原因可能是PICC留置時(shí)間長，體內(nèi)留置導(dǎo)管長、管徑細(xì)，所以更容易發(fā)生阻塞等并發(fā)癥。因此基于以上原因，PICC并不能完全取代CVC。

由此可見，不管何種中心靜脈置管所致并發(fā)癥不可避免。因此我院靜脈通路選擇、靜脈治療全程質(zhì)量控制均有靜脈治療質(zhì)控組成員完成，小組均是腫瘤?？谱o(hù)士或者靜脈治療?？谱o(hù)士，有著良好的理論基礎(chǔ)及操作技能，同時(shí)置管也是由靜脈通路門診(成員大多是15年以上置管經(jīng)驗(yàn)的靜脈治療?？谱o(hù)士)完成，置管技術(shù)嫻熟，具有較高的同質(zhì)性，盡可能的減少并發(fā)癥。本研究亦并發(fā)癥總體發(fā)生率高達(dá)37%，發(fā)生率與孫海燕、吳永勇等[4,24]研究比較稍高，近一半以上是穿刺點(diǎn)滲血。原因可能為口腔鱗癌中心置管患者受諸多因素制約，如：因手術(shù)部位在頭頸部，因此CVC只能選擇經(jīng)股靜脈置管，患者久蹲久站導(dǎo)致并發(fā)癥增加；而PICC只能選擇非手術(shù)側(cè)肢體貴要靜脈，因此受手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)的影響，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)相對增加。因此在非必須置管時(shí)，應(yīng)盡量減少不必要的中心靜脈置管，在選擇中心靜脈通路時(shí)應(yīng)權(quán)衡患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，這也是2016版標(biāo)準(zhǔn)的新增內(nèi)容之一[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，口腔鱗癌中心靜脈置管患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：性別、文化程度、居住地、治療周期、靜脈治療相關(guān)知識(shí)(Waldχ2=16.571,11.258,10.033,5.039,9.523;OR=0.288,1.838,0.419,0.628,0.426;P<0.05)。在患者性別因素里，女性并發(fā)癥相對較高，估計(jì)和女性小便方式有關(guān)，女性長期蹲位可能導(dǎo)致導(dǎo)管彎曲，下肢靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致并發(fā)癥相對較高。就居住地而言，城市居住者導(dǎo)管維護(hù)條件好，就醫(yī)條件相對較好導(dǎo)致并發(fā)癥相對低。在文化程度方面，本研究發(fā)現(xiàn)文化程度越高，并發(fā)癥發(fā)生幾率相對越高，估計(jì)是受治療周期的影響所致，即文化程度越高，患者越重視規(guī)范治療，治療周期越長，帶管時(shí)間越長，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生幾率越高。因此，針對口腔鱗癌中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生的高危因素：女性、居住地農(nóng)村、文化程度高、相關(guān)靜脈治療知識(shí)掌握不良，應(yīng)制定個(gè)體化的靜脈治療健康教育內(nèi)容，加強(qiáng)多維度多途徑的健康教育，如女性患者建議置管期間使用坐便器，勿久蹲久站，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)技巧，對于農(nóng)村患者使用視頻、示范等容易理解接受的個(gè)體化健康教育方式，文化程度高長期帶管患者加強(qiáng)回訪，強(qiáng)調(diào)維護(hù)的重要性，定期舉行靜脈專題健康教育講座，提高患者的靜療相關(guān)知識(shí)，同時(shí)提高護(hù)理人員的無菌意識(shí)，可有效降低中心靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥影響因素較多，不容忽視。在口腔鱗癌中心靜脈通路選擇過程中，PICC和CVC各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于種種條件的限制，PICC并不能取代CVC。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)頭頸腫瘤患者具體情況選擇合適的中心靜脈置管方式。一般情況下：針對行一周期化療、行游離皮瓣修復(fù)手術(shù)后予以腸內(nèi)營養(yǎng)、治療周期與方式不確定、居住地位于偏遠(yuǎn)山區(qū)且不具備導(dǎo)管維護(hù)條件的口腔鱗癌患者應(yīng)選擇CVC置管；而針對年輕且治療前景較好、治療目標(biāo)明確、需行綜合性序貫性治療、居住地位于城鎮(zhèn)且具備導(dǎo)管維護(hù)條件的口腔鱗癌患者應(yīng)選擇PICC置管。總之，在建立標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的性別、文化程度、居住地、治療周期等特點(diǎn)綜合評估，行多維度多途徑個(gè)體化的健康教育，從而真正做到患者滿意，使患者獲益。本研究研究對象未做PICC具體血管通路分析、受所在地域的限制，結(jié)論有待后期進(jìn)一步擴(kuò)大影響因素、多中心研究的佐證。

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