張劍威，蔡月，謝曉煜，胡華斌，吳澤華，凌家瑜，黎健霞，黃艷，鄧艷紅

510655廣州，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 (張劍威、蔡月、謝曉煜、胡華斌、吳澤華、凌家瑜、鄧艷紅)，病理科(黃艷);510655 廣州，廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (張劍威，蔡月，謝曉煜，胡華斌，吳澤華，凌家瑜，黎健霞，黃艷，鄧艷紅)

近年來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病率和死亡率均躍居世界第三位[1]。在中國(guó)，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均居第五位，并且中國(guó)直腸癌發(fā)病率高于歐美國(guó)家[2-3]，大部分患者初診時(shí)為局部進(jìn)展期。目前，手術(shù)治療仍然是最主要的根治手段。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)和美國(guó)病理醫(yī)師協(xié)會(huì)(College of American Pathologists,CAP)均提出，為提高結(jié)直腸癌術(shù)后分期的準(zhǔn)確性和明確有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要求至少檢出12枚淋巴結(jié)[4-5]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南則推薦直腸癌術(shù)后最少的淋巴結(jié)檢出數(shù)目為10～14枚[6]。然而，這些結(jié)論均根據(jù)的是結(jié)腸癌和直腸癌患者未接受新輔助治療而直接手術(shù)的數(shù)據(jù)。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌，當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)前新輔助放化療之后再行全直腸系膜筋膜切除(total mesorectal excision,TME)手術(shù)[7]。已有多項(xiàng)研究指出，直腸癌行新輔助放化療后，術(shù)后檢出的淋巴結(jié)數(shù)目明顯減少[8-10]，超過(guò)50%的患者檢出數(shù)目少于12枚[11-12]。對(duì)于這些患者，是否存在分期評(píng)估不足或者是否提示預(yù)后不良，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。此外，既往研究多是針對(duì)新輔助放化療治療，對(duì)于單純新輔助化療對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)目的影響目前尚無(wú)研究報(bào)道。

本研究擬通過(guò)對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌新輔助治療的一項(xiàng)前瞻性III期隨機(jī)對(duì)照研究[13](FOWARC研究)進(jìn)行回顧性分析，探討直腸癌新輔助放化療和新輔助化療后，影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的影響因素及其意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)對(duì)mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)合放療對(duì)比氟尿嘧啶聯(lián)合放療新輔助治療局部進(jìn)展期直腸癌的前瞻性隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究(FOWARC)的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，納入的患者均經(jīng)病理證實(shí)為直腸腺癌，腫瘤下緣距離肛緣小于12cm，術(shù)前經(jīng)磁共振評(píng)估分期為cT3-4和/或N+，且均接受了根治性手術(shù)治療?；颊呷虢M時(shí)間為2010年6月至2015年2月，收集患者完整的臨床資料、影像和病理資料，包括年齡、性別、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平、新輔助治療方案、腫瘤距肛緣距離、腫瘤縱徑、TNM分期、術(shù)后病理分期、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、癌結(jié)節(jié)，、脈管癌栓、神經(jīng)束浸潤(rùn)情況等。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方案

納入的局部進(jìn)展期直腸癌患者，根據(jù)臨床研究設(shè)計(jì)的治療方案，對(duì)照組接受de Gramont方案新輔助治療1程后，第2程化療開(kāi)始聯(lián)合同步長(zhǎng)程放療，術(shù)前共5程化療，TME術(shù)后續(xù)行7程de Gramont方案輔助化療；試驗(yàn)組一組為mFOLFOX6方案新輔助化療1程后，第2程起同步長(zhǎng)程放療，術(shù)前共5程mFOLFOX6方案化療，TME術(shù)后續(xù)行7程輔助化療；另一組為單純mFOLFOX6新輔助化療4至6程，每?jī)芍苤貜?fù)，之后行TME手術(shù)，術(shù)后續(xù)行mFOLFOX6輔助化療6至8程。放療均為長(zhǎng)程放療，1.8至2.0Gy每天，每周5天，共23至28次，總劑量46.0Gy至50.4Gy。

1.3 術(shù)后病理結(jié)果評(píng)估

所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定后石蠟包埋，根據(jù)AJCC病理分期系統(tǒng)(TNM分期)第七版進(jìn)行術(shù)后病理分期，記錄ypTNM分期，并記錄檢出淋巴結(jié)數(shù)目、陽(yáng)性淋巴數(shù)目、脈管癌栓、神經(jīng)束浸潤(rùn)情況，是否存在癌結(jié)節(jié)及數(shù)目。

對(duì)原發(fā)灶新輔助治療后的療效評(píng)估采用AJCC和CAP指南[14]腫瘤消退分級(jí)(tumor regression grade,TRG)，分為4級(jí)：1)TRG 0級(jí):完全反應(yīng)，無(wú)可見(jiàn)癌細(xì)胞殘留；2)TRG 1級(jí):中度反應(yīng)，僅可見(jiàn)單個(gè)癌細(xì)胞或癌細(xì)胞簇；3)TRG 2:輕度反應(yīng)，纖維化反應(yīng)超過(guò)殘留癌細(xì)胞；4)TRG 3級(jí):僅少量腫瘤細(xì)胞消退，大量癌細(xì)胞殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)量資料均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析,淋巴結(jié)檢出數(shù)目為計(jì)量資料，在評(píng)估影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的多因素分析中采用線性回歸，以P值<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況分析

納入FOWARC研究中接受新輔助放化療或單純新輔助化療的局部進(jìn)展期直腸癌患者444例。其中男性291例(65.3%)，女性156例(34.7%)，中位年齡55歲。低位直腸癌(腫瘤下緣距肛緣小于5cm)患者占48.4%，初診臨床分期為III期的患者占78.6%。其中143例(32.2%)患者接受Degramont聯(lián)合放療新輔助治療，149例(33.6%)接受mFOLFOX6聯(lián)合放療，另外152例(34.2%)患者為單純mFOLFOX6新輔助化療。

444例患者完成新輔助治療后均接受了TME手術(shù)，根據(jù)CAP指南TRG分級(jí)，TRG 0級(jí)患者77例(17.2%)，TRG 1級(jí)142例(32.0%)，TRG 2級(jí)154例(34.7%)，TRG 3級(jí)71例(16.0%)。根據(jù)第七版AJCC分期，術(shù)后病理達(dá)到完全緩解(pathological complete response,pCR)的患者有71例(16.0%)，術(shù)后yp I期患者119例(26.6%)，yp II期患者165例(37.2%)，ypIII期患者89例(20.0%)(表1-2)。

2.2 影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的臨床病理因素

全組患者平均淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)(11.1±6.0)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(0.7±2.2)枚；淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)≥12枚的患者202例(45.5%)，淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)<12枚242例(54.5%)。

對(duì)影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的單因素分析提示，患者年齡(P=0.007)，腫瘤縱徑(P=0.021)，術(shù)前新輔助治療方案(P<0.001)，ypT分期(P=0.018)，ypN分期(P=0.002)，ypTNM分期(P=0.002)以及TRG(P=0.001)是影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的影響因素(表1、2)。

表1 基線一般情況與淋巴結(jié)檢出數(shù)目的相關(guān)性

Table 1. Correlation between Demographics of Patients and Number of Lymph Nodes Examined

VariableN(%)LNs(Mean±SD)PGender0.220 Male290 (65.3)11.4±6.0 Female154 (34.7)10.6±6.0Age0.007 >55214 (48.2)10.3±6.0 ≤55230 (51.8)11.9±5.9DTAV (cm)0.220 >5229 (51.6)11.5±6.1 ≤5215 (48.4)10.8±6.0Tumor length (cm)0.021 >4212 (47.7)11.8±6.0 ≤4232 (52.3)10.5±6.0Neoadjuvant regimen<0.001 5FU+RT143 (32.2)10.1±5.4 mFOLFOX6+RT149 (33.6)9.8±5.4 mFOLFOX6152 (34.2)13.3±6.6CEA (ng/mL)0.460 >5152 (34.2)10.1±5.2 ≤5292 (65.8)11.6±6.4cTNM stage 0.980 II95 (21.4)11.1±6.7 III349 (78.6)11.1±5.8

LNs: Lymph nodes number; DTAV: Distance to anal verge; 5-FU: Fluorouracil; RT: Radiotherapy; mFOLFOX6: Oxaliplatin plus leucovorin plus 5-fluorouracil; CEA: Carcinoembryonic antigen; cTNM: Clinical tumor-node-metastasis.

表2 新輔助治療后術(shù)后病理特征與淋巴結(jié)檢出數(shù)目相關(guān)性

Table 2. Correlation between Pathological Characteristics and Number of Lymph Nodes Examined

VariableN(%)LNs(Mean±SD)PypT stage0.018 T078 (17.6)9.1±4.8 T130 (6.8)11.1±5.2 T2101 (22.7)11.1±6.7 T3208 (46.8)11.8±5.8 T427 (6.1)11.7±7.7ypN stage0.002 N0353 (79.5)10.9±6.2 N165 (14.6)11.0±4.6 N226 (5.9)14.3±6.2

VariableN(%)LNs(Mean±SD)PypTNM stage0.002 pCR71 (16.0)9.1±4.9 yp stage I119 (26.8)11.3±6.6 yp stage II165 (37.2)11.5±6.3 Yp stage III89 (20.0)11.7±5.4TRG0.001 077 (17.3)9.0±4.7 1142 (32.0)11.0±6.1 2154 (34.7)11.4±6.0 371 (16.0)13.1±6.4

LNs:Lymph nodes number; pCR:pathological complete response; TRG:tumor regression grades.

淋巴結(jié)檢出數(shù)目為計(jì)量資料，進(jìn)一步通過(guò)線性回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，TRG(TRG 0vsTRG 3,P=0.04)、新輔助治療方案(mFOLFOX6vs5FU+RT,P<0.001)、年齡(P=0.001)和腫瘤縱徑(P<0.001)是影響新輔助治療后淋巴結(jié)檢出數(shù)目的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

2.3 TRG與淋巴結(jié)檢出數(shù)目狀態(tài)及其他病理危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

TRG主要反映新輔助治療對(duì)原發(fā)腫瘤的應(yīng)答評(píng)估，評(píng)估不同的TRG狀態(tài)下淋巴結(jié)檢出數(shù)目。TRG 0級(jí)至3級(jí)，淋巴結(jié)檢出數(shù)目的中位值分別為8枚、10枚、11枚和13枚，通過(guò)方差分析比較各組淋巴結(jié)數(shù)目均值發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.90,P=0.001)，陽(yáng)性淋巴結(jié)的比例分別為7.8%、14.7%、21.8%和38.3%，卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同TRG分組的淋巴結(jié)陽(yáng)性比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.58,P<0.001)。進(jìn)一步對(duì)其他病理危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析評(píng)估，TRG 0級(jí)至3級(jí)，檢出陽(yáng)性癌結(jié)節(jié)的比例分別為3.9%、7.0%、15.6%和21.1%，卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.86,P=0.002)；在TRG 0級(jí)的患者中未見(jiàn)脈管癌栓和神經(jīng)束浸潤(rùn)，在TRG 1至3級(jí)的患者中，脈管癌栓和神經(jīng)束陽(yáng)性的比例分別為4.2%，9.0%和12.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.93,P=0.005；表4)。

表3 影響直腸癌新輔助治療后淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)目的多因素分析

Table 3. Multivariate Analysis of Related Factors that Affect Number of Lymph Nodes Examined after Neoadjuvant Treatment for Locally Advanced Rectal Cancer

VariableCoefficient95%CIPAge-0.007-0.009 - -0.0040.001Tumor length0.060.04 - 0.070.001Regimen 5FU+RTRef mFOLFOX6+RT-0.04-0.11 - 0.040.320 mFOLFOX60.240.17 - 0.310.001TRG 0Ref. 10.170.07 - 0.280.001 20.170.05 - 0.290.005 30.260.12 - 0.39<0.001

CI:Confidence interval; 5-FU:Fluorouracil; RT:Radiotherapy; mFOLFOX6:Oxaliplatin plus leucovorin plus 5-fluorouracil; TRG, tumor regression grade.

2.4 不同新輔助治療方案TRG與淋巴結(jié)檢出數(shù)目狀態(tài)及病理危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

新輔助治療方案也是影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步對(duì)不同的新輔助治療方案進(jìn)行比較，在新輔助放化療的兩組295例患者中，TRG 0級(jí)有68例，TRG 1級(jí)104例，TRG 2級(jí)95例，TRG 3級(jí)有25例。檢出淋巴結(jié)數(shù)目中位值分別為8枚、10枚、11枚和12枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.45,P<0.001)；存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例分別為7.4%、13.5%、21.0%和40.0%，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.04,P=0.001)。但檢出陽(yáng)性癌結(jié)節(jié)(χ2=5.61,P=0.12)，脈管癌栓或神經(jīng)束浸潤(rùn)(χ2=5.49,P=0.170)在不同的TRG組中無(wú)明顯差異(表5)。

表4 新輔助治療后TRG與淋巴結(jié)檢出數(shù)目及病理相關(guān)性

Table 4. Correlation between TRG and Retrieved Lymph Nodes or Pathology after Neoadjuvant Treatment

VariableTRG 0 (N=77)TRG 1 (N=142)TRG 2 (N=154)TRG 3 (N=71)PRetrieved LN (median)81011130.001LN metastasis (n,%)6 (7.8%)21 (14.8%)34 (22.1%)27 (38.0%)<0.001Extranodal TD (n,%)3 (3.9%)10 (7.0%)24 (15.6%)15 (21.1%)0.002LVI or PNI05 (3.5%)14 (9.1%)9 (12.7%)0.005

TRG:Tumor regression grades; LN:Lymph nodes; TD:Tumor deposits; LVI:Lymphatic vascular invasion; PNI:Perineural invasion.

而在單純mFOLFOX6新輔助放化療組中，TRG 0級(jí)患者僅9例，TRG 1級(jí)至3級(jí)患者分別為38例、59例和46例。4組檢出淋巴結(jié)數(shù)目均超過(guò)了12枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.84,P=0.480)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的比例分別為11.1%、18.4%、23.7%和36.9%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.24,P=0.160)。陽(yáng)性癌結(jié)節(jié)檢出率分別為0，5.3%，16.9%和26.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.99,P=0.110)；脈管癌栓或神經(jīng)束浸潤(rùn)無(wú)明顯差異(表6)。

表5 放化療新輔助TRG與檢出淋巴結(jié)數(shù)目及病理相關(guān)性

Table 5. Correlation between TRG and Retrieved Lymph Node or Pathology after Neoadjuvant Radiochemotherapy

VariableTRG 0 (N=68)TRG 1 (N=104)TRG 2 (N=95)TRG 3 (N=25)PRetrieved LN (median)81011120.043LN metastasis (n, %)5 (7.4%)14 (13.5%)20 (21.0%)10 (40.0%)0.001Extranodal TD (n, %)3 (4.4%)8 (7.7%)14 (14.7%)3(12.0%)0.120LVI or PNI04 (3.8%)7 (7.4%)1 (4.0%)0.170

Abbreviations as indicated in Table 4.

表6 新輔助化療TRG與淋巴結(jié)檢出數(shù)目及病理的相關(guān)性

Table 6. Correlation between TRG and Retrieved Lymph Node or Pathology after Neoadjuvant Chemotherapy

VariableTRG 0 (N=9)TRG 1 (N=38)TRG 2 (N=59)TRG 3 (N=46)PRetrieved LN (median)121413140.370LN metastasis (n, %)1 (11.1%)7 (18.4%)14 (23.7%)17 (36.9%)0.150Extranodal TD (n, %)02 (5.3%)10 (16.9%)12 (26.1%)0.035LVI or PNI01 (2.6%)7 (11.9%)8 (17.4%)0.110

Abbreviations as indicated in Table 4.

3 討 論

本研究表明，影響局部進(jìn)展期直腸癌新輔助治療后淋巴結(jié)檢出數(shù)目的因素包括患者年齡、腫瘤縱徑、新輔助治療方案及TRG。腫瘤退縮良好且對(duì)新輔助放化療敏感的患者，術(shù)后檢出的淋巴結(jié)數(shù)目更少，而且檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)的比例也更低；但對(duì)于單純新輔助化療的患者，術(shù)后不同的TRG，檢出的淋巴結(jié)數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)比例并無(wú)明顯差異。

局部進(jìn)展期直腸癌新輔助治療后檢出淋巴結(jié)數(shù)目減少，這一點(diǎn)已有多項(xiàng)研究報(bào)道證明。Marks等[15]發(fā)現(xiàn)直腸癌新輔助治療后術(shù)后僅28%的患者檢出淋巴結(jié)大于12枚。同樣的，來(lái)自紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的另一項(xiàng)大樣本研究顯示[9]，新輔助放化療后，術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目平均為10枚，有63%的患者檢出淋巴結(jié)少于12枚。在本研究的隊(duì)列中，新輔助治療后淋巴結(jié)平均檢出數(shù)目為11枚，大于50%的患者檢出數(shù)小于12枚。因此，應(yīng)該重新審視新輔助治療后的局部進(jìn)展期直腸癌的淋巴結(jié)的檢出數(shù)目的要求。

在多元線性回歸分析中，患者年齡與淋巴結(jié)檢出數(shù)目呈負(fù)相關(guān)，小于55歲的患者獲取的淋巴結(jié)數(shù)目更多，年齡大于55歲的患者中，平均檢出的淋巴結(jié)數(shù)目為10枚。Steinhagen等[16]發(fā)現(xiàn)在小于50歲的年輕直腸癌患者中，新輔助放化療后淋巴結(jié)檢出數(shù)目平均為15枚。對(duì)新輔助治療應(yīng)答良好的患者往往檢出淋巴結(jié)數(shù)目更少，這表明起病年齡小的患者對(duì)新輔助治療的敏感性可能不如年長(zhǎng)患者。Newton等[17]也指出，直腸癌新輔助放化療后，起病年齡小是術(shù)后檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一。因此，對(duì)于年輕患者新輔助治療后，更應(yīng)該去尋找盡可能多的淋巴結(jié)，提高分期的準(zhǔn)確性。

另一個(gè)影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的獨(dú)立因素是腫瘤縱徑。腫瘤的縱徑在一定程度上反映了腫瘤負(fù)荷，腫瘤負(fù)荷大的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也更高。有多項(xiàng)預(yù)測(cè)直腸癌新輔助治療療效的研究均表明，腫瘤縱徑短是新輔助治療后pCR獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[18-19]。因此，腫瘤縱徑長(zhǎng)的患者，對(duì)新輔助治療的應(yīng)答欠佳，檢出淋巴結(jié)的數(shù)目也可能更多。

在本研究中，新輔助治療方案包括放化療和單純化療，單純新輔助化療雖然pCR率不如放化療，但腫瘤降期率與標(biāo)準(zhǔn)新輔助放化療相當(dāng)[13]。既往關(guān)于新輔助治療后淋巴結(jié)獲取數(shù)目的研究均是針對(duì)放化療，目前尚無(wú)單純新輔助化療后淋巴結(jié)檢出數(shù)目是否會(huì)受影響的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)新輔助放化療后，TRG與淋巴結(jié)的檢出數(shù)目及陽(yáng)性率明顯相關(guān)，但是在單純化療組，此相關(guān)性卻不明顯。有可能是放療對(duì)淋巴結(jié)檢出的影響更大，大多數(shù)情況下，放療誘導(dǎo)的損傷導(dǎo)致淋巴結(jié)萎縮或纖維化，形態(tài)改變以致于難于檢出發(fā)現(xiàn)[20-21]。但同時(shí)，檢出數(shù)目少也反映了腫瘤對(duì)新輔助放化療更為敏感[22]。

最后，TRG是評(píng)估腫瘤對(duì)新輔助治療敏感性，本研究中，TRG也是影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目的獨(dú)立因素。TRG 0級(jí)檢出的淋巴結(jié)數(shù)目最少，TRG3級(jí)檢出淋巴結(jié)數(shù)目最多。已有研究表明，TRG與生存預(yù)后相關(guān)[23]，TRG 0～1級(jí)患者生存預(yù)后顯著優(yōu)于TRG 2～3級(jí)。因此，檢出數(shù)目不足12枚，并不意味著預(yù)后不良，既往研究認(rèn)為檢出淋巴結(jié)應(yīng)該至少12枚是基于淋巴結(jié)檢出數(shù)目不足有可能導(dǎo)致分期不準(zhǔn)，治療方案不準(zhǔn)確，降低導(dǎo)致分期過(guò)低的可能性。有研究者比較了直腸癌新輔助治療后檢出淋巴結(jié)小于12枚與大于12枚的患者，結(jié)果表明，檢出淋巴結(jié)數(shù)目少并不影響患者生存預(yù)后，反而是腫瘤對(duì)新輔助治療應(yīng)答良好的表現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)率更低，但該研究未根據(jù)新輔助治療的應(yīng)答情況進(jìn)行分析[24]。

但值得注意的是，即使TRG 0級(jí)，原發(fā)灶腫瘤達(dá)到完全退縮，仍有7.8%的患者檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。因此，手術(shù)治療上仍應(yīng)該盡可能檢出多的淋巴結(jié)，避免分期過(guò)低的情況，尤其是對(duì)于TRG分級(jí)不好的患者，檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)的可能性更高。

局部進(jìn)展期直腸癌，新輔助治療后，最合適的檢出淋巴結(jié)數(shù)目尚無(wú)定論，Tsai等[25]對(duì)372例新輔助治療后淋巴結(jié)陰性的直腸癌分析發(fā)現(xiàn)，檢出淋巴結(jié)大于7枚的患才有更低的復(fù)發(fā)率。結(jié)合本研究，對(duì)于新輔助治療后不同的TRG，應(yīng)該設(shè)定不同的最低淋巴結(jié)檢出數(shù)，盡可能提高分期準(zhǔn)確性，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。后續(xù)將結(jié)合臨床研究DFS數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析不同的TRG分級(jí)下最適宜的淋巴結(jié)檢出數(shù)目。

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