鄭杰，韓睿，祝夢曉，劉祝琳，唐歡，王玉波

400042 重慶，陸軍特色醫(yī)學(xué)中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

肺癌在全球癌癥中的發(fā)病率、死亡率高居首位[1]。多數(shù)患者就診時已是晚期[2]。研究報道EGFR突變在大約10%～30%的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中被發(fā)現(xiàn)[3-4]，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)為EGFR陽性的患者帶來好的療效及安全性[5]。但是，EGFR非經(jīng)典突變患者的獲益有限。EGFR非經(jīng)典突變指EGFR陽性患者中除外19號外顯子缺失和21號外顯子L858R的靶點突變[6]。近年來國內(nèi)外大量研究均聚焦于EGFR經(jīng)典突變患者，對于非經(jīng)典突變患者的關(guān)注較少，目前國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)非經(jīng)典突變的比例約15%～20%。我科2016年4月～2019年4月首次確診的ⅢB及Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者1 560例，基因檢測提示EGFR陽性患者406例，其中EGFR非經(jīng)典突變患者68例(16.7%)。可見該人群并不少見。本文分析68例EGFR非經(jīng)典突變患者的臨床特點、治療方法、療效及藥物安全性等指標(biāo)，探討EGFR-TKI與化療對NSCLC非經(jīng)典突變患者治療療效及安全性的差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2016年4月～2019年4月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥科收治的ⅢB及Ⅳ期經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為NSCLC的患者1 560例，所有患者均接受了基因檢測。

1.2 EGFR突變分析

624例(40%)患者行突變擴增系統(tǒng)(amplification refractory mutation system,ARMS)檢測，均取材組織檢測。936例患者行二代基因測序(next-generation sequencing,NGS)檢測(60%)，其中234例為血液檢測，702例為肺癌組織檢測。

1.3 療效評估

EGFR陽性患者均依據(jù)NCCN指南推介一線首選EGFR-TKI治療，與患者溝通后，68例EGFR非經(jīng)典突變患者中48例選擇EGFR-TKI治療且資料完整納入療效統(tǒng)計。9例患者因經(jīng)濟原因拒絕使用EGFR-TKI選擇全身化療且資料完整納入療效統(tǒng)計。本文化療前均與患者簽署化療知情同意書。EGFR-TKI治療患者每兩個月進(jìn)行隨訪，化療患者每兩周期隨訪，行胸腹部CT、頭顱磁共振、全身骨掃描影像檢查，作為療效評估的依據(jù)。同時檢測肝腎功、電解質(zhì)、心電圖、血常規(guī)指標(biāo)，根據(jù)CTCAE4.03版評估用藥安全性。根據(jù)實體瘤反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)作為完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)的評價依據(jù)。客觀緩解率(objective response rate,ORR)為CR+PR，疾病控制率(disease control rate,DCR)為CR+PR+SD。 無進(jìn)展生存期(progress free survival,PFS)定義為從疾病治療開始到疾病進(jìn)展、死亡或末次隨診的時間。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析均采用SPSS(20.0版)分析軟件。臨床特點定性資料比較用卡方檢驗，期望頻數(shù)<5的用Fisher精確檢驗。PFS采用Kaplan-Meier法分析，各組間比較采用log-rank檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。雙側(cè)P值<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

1 560例NSCLC患者中，EGFR檢測結(jié)果陽性者406例，其中經(jīng)典突變患者338例(83.3%)，非經(jīng)典突變68例(16.7%)。經(jīng)典突變患者平均年齡(60±9.66)歲，非經(jīng)典突變患者平均年齡(59±10.61)歲，經(jīng)典突變中女性患者人數(shù)為男性患者的1.64倍(62.1%vs37.9%)，而非經(jīng)典突變中男性占比高于女性(51.5%vs48.5%)，P=0.037。經(jīng)典突變中非吸煙患者發(fā)生率為吸煙患者的3.27倍(76.6%vs23.4%)，而非經(jīng)典突變中吸煙患者占比高于非吸煙患者(57.4%vs42.6%，P=0.001)。非經(jīng)典突變和經(jīng)典突變的病理類型、臨床分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 不同臨床特征患者EGFR突變情況

Table 1. EGFR Mutations in Patients with Different Clinical Characteristics

VariableEGFR non-classical mutation (N=68) EGFR classical mutation (N=338)Z/x2PAge (year)59±10.61 60±9.660.6990.492Sex Male35 (51.5%)128 (37.9%)4.3580.037 Female33 (48.5%)210 (62.1%)Smoking history Yes39 (57.4%)79 (23.4%)31.705<0.001 No29 (42.6%)259 (76.6%)Pathological type Adenocarcinoma64 (94.2%)330 (97.6%)3.6340.162 Squamous cell carcinomas2 (2.9%)6 (1.8%) Others2 (2.9%)2 (0.6%)Stage IIIb 4 (5.8%)15 (4.4%)0.2650.607 IV64 (94.2%)323 (95.6%)

EGFR: Epidermal growth factor receptor.

2.2 EGFR非經(jīng)典突變分布比例

68例EGFR非經(jīng)典突變患者各靶點的分布比例，其中G719X及其復(fù)合突變及L861Q突變最多見，各為13例(19.1%) ，其次為20外顯子插入(10例，14.7%)，L858R復(fù)合型突變占比位于第4位(8例，11.8%)，T790m復(fù)合型突變僅7例(10.3%)，G719A為5例(7.4%)，19Del聯(lián)合L858R突變4例(5.9%)，S768I突變占比較少(3例，4.4%)，其他突變還有p.A289T、p.G719C、p.V765M、p.A864V、p.R671P各1例(圖1)。

圖1 EGFR非經(jīng)典突變分布比例

Figure1.DistributionRatioofNon-ClassicalEGFRMutations

2.3 療效分析

68例非經(jīng)典EGFR突變患者中57例接受規(guī)范治療且資料完整納入療效分析，其中48例患者接受EGFR-TKI治療，9例患者接受化療(圖2)。療效結(jié)果提示：接受一代EGFR-TKI治療患者的中位PFS優(yōu)于化療(11.67月vs5.01月,P=0.021)(圖3)。因接受二代及三代EGFR-TKI治療的EGFR非經(jīng)典突變患者樣本量小，且大部分患者用藥時間較短，數(shù)據(jù)缺乏說明力，故未比較中位PFS。對比EGFR非經(jīng)典復(fù)合突變與單一突變，無論EGFR-TKI治療還是化療，復(fù)合突變的中位PFS優(yōu)于單一突變(8.35月vs4.00月,P=0.027)(圖4)。進(jìn)一步分析EGFR-TKI治療與化療各靶點PFS均值情況，EGFR-TKI治療中PFS均值最長的靶點為p.A864V (27.00月)、其次為19Del聯(lián)合L858R突變(21.51月)，而20ins、S768I、V765M的PFS均值均在3.00個月以下，化療PFS均值最長的靶點為19Del聯(lián)合L858R突變，可達(dá)10.00個月(圖5)。但由于部分非經(jīng)典突變例數(shù)僅1例，故還需臨床大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證。比較EGFR-TKI與化療的ORR與DCR，ORR方面一代、二代、三代EGFR-TKI均較化療表現(xiàn)更好，DCR方面除三代EGFR-TKI略低于化療外，一代與二代EGFR-TKI的DCR均高于化療。尤其二代EGFR-TKI的DCR達(dá)到88.8%(表2)。

圖2 EGFR非經(jīng)典突變治療情況

Figure2.TreatmentofNon-ClassicalMutationsofEGFR

圖3 一代EGFR-TKI治療與化療PFS比較

Figure3.PFSafterFirstGenerationEGFR-TKITherapyandChemotherapy

圖4 復(fù)合突變與單一突變PFS比較

Figure4.PFSofPatientswithEGFRComplexMutationandSingleMutation

圖5 靶向治療不同靶點PFS均值及化療不同靶點PFS均值

Figure5.MeansofPFSatDifferentTargetsinEGFR-TKITherapyorChemotherapy

不同靶點療效方面，因S768I突變僅3例、p.A289T、p.G719C、p.V765M、p.A864V、p.R671P僅各1例，故這8例非經(jīng)典突變患者未納入不同靶點療效分析。本文分析49例不同靶點療效數(shù)據(jù)，19Del聯(lián)合L858R ORR最高，高達(dá)100%，其次為G719X及其復(fù)合突變、L858R復(fù)合型及G719A突變均為50%，最差的T790m復(fù)合型突變和20ins的ORR均僅有16.7%。L858R復(fù)合型突變、19Del聯(lián)合L858R患者的DCR達(dá)100%，其次是G719A為75.0%，較差的有T790m復(fù)合型突變和20ins的DCR均為33.3%(表3)。

2.4 安全性

EGFR-TKI的腹瀉、惡心、嘔吐、藥物性肝損害(drug-induced liver injury, DILI)及中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率更低，尤其在惡心、嘔吐和中性粒細(xì)胞減少上安全性優(yōu)于化療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。口腔粘膜炎和皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率高于化療。皮膚不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹和甲溝炎。EGFR-TKI發(fā)生1例Ⅲ～Ⅴ級DILI，2例Ⅲ～Ⅴ級皮膚不良反應(yīng)?；煱l(fā)生Ⅲ～Ⅴ級惡心嘔吐、粒細(xì)胞減少不良反應(yīng)各1例(表4)，經(jīng)對癥治療后不良反應(yīng)均得到緩解。阿法替尼治療患者中有1例因2級腹瀉癥狀暫停用藥3天，癥狀緩解后恢復(fù)原劑量繼續(xù)服藥。盡管EGFR-TKI的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)有4例，但均為1級，不影響患者繼續(xù)用藥。

表2 非經(jīng)典突變患者不同治療方式療效評估

Table 2. Therapeutic Evaluation of Different Treatments for Patients with Non-Classical Mutations

TreatmentnCRPRSDPDORRDCRFirst-generation TKI280163957.1%67.90%Second-generation TKI9035133.3%88.80%Third-generation TKI11034427.3%63.63%Chemotherapy9024322.2%66.60%

CR:Complete response; PR:Partial response; SD:Stable disease; PD:Progressive disease; ORR:Objective response rate; DCR:Disease control rate; TKI:Tyrosine kinase inhibitor.

表3 非經(jīng)典突變不同靶點療效分析

Table 3. Therapeutic analysis of Different Targets for Non-Classical Mutation

Non-classical mutation site of EGFRnCRPRSDPDORRDCRG719X and its complex10052350.0%70.0%20ins6011416.7%33.3%L861Q11034427.3%63.6%G719A4021150.0%75.0%L858R complex mutation8044050.0%100.0%19Del combined with L858R mutation40400100.0%100.0%T790m complex mutation 6011416.7%33.3%

EGFR:Epidermal growth factor receptor; CR:Complete response; PR:Partial response; SD:Stable disease; PD:Progressive disease; ORR:Objective response rate; DCR:Disease control rate.

表4 EGFR-TKI治療與化療相關(guān)副作用比較

Table 4. Adverse Effects of EGFR-TKI and Chemotherapy

n,%EGFR-TKIChemotherapyEGFR-TKI(n=48)Chemotherapy(n=9)PGradeⅠ-ⅤGradeⅢ-ⅤGradeⅠ-ⅤGradeⅢ-ⅤGradeⅠ-ⅤDiarrhea9 (18.8)04 (44.4)00.092Nausea /vomiting6 (12.5)04 (44.4)1 (11.1)0.021DILI4 (8.3)1 (2.1)2 (22.2)00.213Adverse skin reactions15 (31.3)2 (4.2)1 (11.1)00.217Oral mucositis3 (6.3)0000.441Neutropenia4 (8.3)03 (33.3)1 (11.1)0.036

EGFR-TKI:Epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor; DILI:Drug-induced liver injury.

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為EGFR 19號外顯子缺失和21號外顯子L858R點突變以外的EGFR突變陽性患者LSCLC發(fā)生率低，故稱之為EGFR非經(jīng)典突變。但LUX-Lung 2/3/6研究[7]發(fā)現(xiàn)接受阿法替尼治療的600例患者中，有75例(12.0%)患者為EGFR非經(jīng)典突變。廣東省人民醫(yī)院及中國臺灣Shen等[8-9]的研究也發(fā)現(xiàn)EGFR非經(jīng)典突變發(fā)生率為12.0%和15.5%。Lgnatius等[10]通過全基因組測序(CGP)發(fā)現(xiàn)5 240例EGFR NSCLC患者中非經(jīng)典突變率達(dá)23.0%。因此，研究者發(fā)現(xiàn)隨著檢測技術(shù)的升級，EGFR非經(jīng)典突變?nèi)巳翰⒉簧僖?。通過進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，吸煙的男性患者是EGFR非典型突變的高發(fā)人群[8]，這與本研究的結(jié)果一致。

化療目前對于EGFR非經(jīng)典突變患者的治療處于瓶頸狀態(tài)，中位PFS僅5個月左右，EGFR-TKI問世改變了這一格局。EGFR-TKI是當(dāng)前治療EGFR陽性NSCLC患者的最優(yōu)選擇。Xu等[11]發(fā)現(xiàn)使用一代EGFR-TKI藥物可較化療明顯改善EGFR非典型突變患者總生存時間。在Tu的研究中[8],除20外顯子插入和T790M復(fù)合突變外一代EGFR-TKI的療效明顯優(yōu)于化療，中位PFS時間延長了6.1個月(11.6個月vs5.5個月)。另一項納入814例EGFR和/或ALK陽性肺腺癌患者的研究提示，一代EGFR-TKI對EGFR復(fù)合非經(jīng)典突變的PFS及OS優(yōu)于單一非經(jīng)典突變患者[12]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，L858R復(fù)合突變的患者的ORR、PFS及OS更好(75%、15.2個月及27.2個月)，其次是G719X陽性患者，其PFS為11.6個月[8]。綜上結(jié)果提示一代EGFR-TKI對治療EGFR非典型突變患者取得一定療效。本中心研究也驗證了這一結(jié)果，一代EGFR-TKI中位PFS優(yōu)于化療(11.67個月vs5.01個月)。但對于非經(jīng)典突變，不同突變靶點，療效也不一樣，例如19Del聯(lián)合L858R與20ins、T790m相比無論ORR、DCR、PFS都有更好的表現(xiàn)。對于療效欠佳的靶點，近年除了使用一代EGFR-TKI對患者的治療做出探索,對二、三代EGFR-TKI也做了很多嘗試。體外研究顯示，阿法替尼對Del18、E709K、G719A、Del19所需濃度最低，療效最強[13]。有臨床研究指出，阿法替尼治療67例非經(jīng)典突變患者中，61例患者的病灶出現(xiàn)不同程度的縮小[7]。一項西班牙多中心研究回顧了2012年至2017年23家研究機構(gòu)的阿法替尼療效數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)復(fù)合突變的OS達(dá)28.8個月，單一突變的OS也達(dá)19.9個月[14]。阿法替尼對于復(fù)合突變的疾病控制率達(dá)85%，對單一突變的疾病控制率也達(dá)75%。關(guān)于奧希替尼的研究發(fā)現(xiàn)，對多種類型20外顯子插入突變患者，奧希替尼表現(xiàn)出較好的效果[15]，而一、二代EGFR-TKI則具有一定的抗性[16-18]。有研究指出奧希替尼對原發(fā)T790M或20外顯子插入的敏感突變療效優(yōu)于一代[19]。一項基礎(chǔ)實驗通過比較厄洛替尼、阿法替尼和奧希替尼對體外表達(dá)突變型EGFR的人肺癌細(xì)胞株Ba/F3細(xì)胞的作用，發(fā)現(xiàn)對第一代EGFR-TKI耐藥的20外顯子插入突變Y764_V765insHH 、A767V769dupASV、D770_N771insNPG， 奧希替尼和阿法替尼表現(xiàn)出較好的效果[20]。但本研究中接受二代及三代EGFR-TKI治療的EGFR非經(jīng)典突變患者樣本量小，且大部分患者用藥時間較短，數(shù)據(jù)缺乏說明力，還需進(jìn)一步擴大樣本長時間觀察其療效。安全性方面， EGFR-TKI總體較化療副反應(yīng)更低，特別在消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)毒性方面優(yōu)勢明顯。有研究提示[21]EGFR-TKI導(dǎo)致腹瀉的原因可能與氯離子的過度分泌相關(guān)，但確切機制還未明確。EGFR-TKI極大地提高了EGFR非經(jīng)典突變患者依從性、療效及生活質(zhì)量。

隨著學(xué)界對EGFR非經(jīng)典突變的關(guān)注，檢測技術(shù)的不斷升級，EGFR非經(jīng)典突變患者不再是少數(shù)人群。檢測技術(shù)的多樣化、簡易化為動態(tài)檢測患者基因狀態(tài)提供了可行性[22]。EGFR-TKI仍是目前該類患者最主要的治療手段，治療精準(zhǔn)、療效確定，且安全可靠。目前有國內(nèi)外研究指出二代及三代EGFR-TKI療效優(yōu)于一代EGFR-TKI。但尚缺乏二代與三代EGFR-TKI的臨床對比研究。因此，二代對比三代EGFR-TKI的大樣本量、前瞻性的臨床研究結(jié)果值得我們期待。

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