嚴(yán)思思，韓葉芬，鮑秀紅，鄭素賢，付連琪

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530200）

在發(fā)達(dá)國家，宮頸癌在最常見癌癥死因中排名第九，在發(fā)展中國家中，宮頸癌是第三常見癌癥死因［1］。而在非洲大陸和中美洲，宮頸癌已經(jīng)成為導(dǎo)致女性死亡的第一大殺手［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，人們的健康意識(shí)逐漸提高，早期患者顯著增多，宮頸癌根治術(shù)成為治療早期宮頸癌的主要手段［3］。術(shù)后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）是指術(shù)后膀胱排空狀態(tài)下排尿能力受損從而導(dǎo)致尿殘留量（posvoid residual，PVR）增加［4］，國際婦科泌尿協(xié)會(huì)和國際尿控協(xié)會(huì)將其定義為：通過癥狀和尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的異常尿流緩慢或排尿不完全［5］，是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥。目前對(duì)于該并發(fā)癥的預(yù)防常采用多療法聯(lián)合治療，膀胱功能鍛煉屬于其中一種療法并廣泛運(yùn)用于預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留。本文旨在查閱膀胱功能鍛煉預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留效果方面相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，為臨床應(yīng)用開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 宮頸癌術(shù)后患者；年齡≥18歲；依從性好、配合實(shí)驗(yàn)研究患者。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 納入研究皆為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT），無論是否使用隨機(jī)隱藏或盲法。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組運(yùn)用宮頸癌術(shù)后預(yù)防尿潴留常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、飲食活動(dòng)指導(dǎo)、誘導(dǎo)排尿等。觀察組運(yùn)用膀胱功能鍛煉聯(lián)合常規(guī)護(hù)理，膀胱功能鍛煉包含腹肌鍛煉、盆底肌功能鍛煉等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：①術(shù)后尿潴留（POUR）發(fā)生率；②尿殘留量（PVR）；③尿道感染發(fā)生率；④重置尿管率。次要結(jié)局指標(biāo)：①留置尿管時(shí)間；②排尿困難發(fā)生率；③護(hù)理滿意度。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙、泌尿相關(guān)疾病、精神障礙患者。②排除設(shè)計(jì)不佳、無實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以及年齡、手術(shù)方式、病情等基線不一致研究。③排除干預(yù)措施描述矛盾、不詳細(xì)研究。

1.3 檢索策略 在中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Medline、CINAHL檢索從建庫至2018年11月發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索步驟采用循證醫(yī)學(xué)中的PICO法確定檢索關(guān)鍵詞，并通過MesH主題詞、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫主題詞表擴(kuò)展相關(guān)主題詞，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的摘要可進(jìn)一步查閱全文，并追溯所獲全文的參考文獻(xiàn)以及灰色文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略：P：宮頸癌/子宮頸癌/子宮頸瘤/宮頸瘤，尿潴留/排尿功能障礙；I：膀胱功能鍛煉/膀胱功能訓(xùn)練。英文數(shù)據(jù)庫檢索策：P：Uterine Cervical Neoplasms/Cervical Cancer/Uterine Neoplasms，Urinary Retention/Urination Disorders；I：Bladder Exercise/Bladder Training/Pelvic Floor Function Training。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如有不清楚可與另外的研究者進(jìn)行討論。提取的主要內(nèi)容包含文獻(xiàn)一般信息（題目、作者、出版日期、文獻(xiàn)來源等）、文獻(xiàn)基線情況（年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、病情程度等）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的每篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量依據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版所包含的每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，并確定每篇文獻(xiàn)的等級(jí)。如果文獻(xiàn)完全符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性小，規(guī)定其質(zhì)量等級(jí)為“A級(jí)”；部分符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性中等，則為“B級(jí)”；完全不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性大，則為“C級(jí)”，并篩除“C級(jí)”文獻(xiàn)。在評(píng)價(jià)過程中，如有不確定，可與另外的研究者進(jìn)行討論分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 使用RevMan 5.0軟件對(duì)各研究進(jìn)行分析。首先通過χ2檢驗(yàn)對(duì)各納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，若P＞0.1，I2＜50%時(shí)，則無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，對(duì)各研究采用固定效應(yīng)模型合并分析；若P＜0.1，I2≥50%時(shí)，則存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，若其異質(zhì)性來源于統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則對(duì)各研究應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，如果研究之間異質(zhì)性太大而無法找尋其異質(zhì)性來源，或者與其他研究結(jié)局指標(biāo)、內(nèi)容等差異太大，則使用描述性分析。在結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析過程中，計(jì)量資料為連續(xù)性變量，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）；計(jì)數(shù)資料為二分類變量，則計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR），各效應(yīng)量均采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)283篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)131篇，在閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要后，排除明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)108篇，再對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行通讀全文后，排除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)33篇，最終納入11篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 本研究共納入11篇文獻(xiàn)，均為RCT研究，發(fā)表時(shí)間在2007—2018年，共計(jì)樣本量963例，觀察組采用膀胱功能鍛煉+常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，研究場(chǎng)所在全國各醫(yī)院，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

（續(xù)表1）

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量 其中2項(xiàng)研究［11，16］描述了產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法，2項(xiàng)研究［7，15］沒有明確描述失訪，11項(xiàng)研究［6-16］對(duì)分配隱藏以及盲法的使用都沒有具體描述，但在選擇性報(bào)道及其他方面發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低。納入研究質(zhì)量等級(jí)皆為“B”級(jí)，說明納入文獻(xiàn)質(zhì)量都較高，見圖2。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 膀胱功能鍛煉對(duì)尿潴留發(fā)生率的影響 9項(xiàng)研究［6-11，14-16］采用了宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生率來比較宮頸癌術(shù)后預(yù)防尿潴留的效果，共計(jì)801例。各研究間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.99），因此使用固定效應(yīng)模型合并分析；由分析結(jié)果得出RR=0.19，95%CI［0.12，0.29］，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膀胱功能鍛煉可降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率，見圖3。

圖3 膀胱功能鍛煉對(duì)術(shù)后尿潴留發(fā)生率的影響

2.4.2 膀胱功能鍛煉對(duì)尿殘留量的影響 6項(xiàng)研究［9，11-13，15-16］采用了宮頸癌手術(shù)并予患者拔除尿管后，通過測(cè)定患者尿殘留量比較宮頸癌術(shù)后預(yù)防尿潴留效果，共計(jì)540例。各研究間具有異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.00001），使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析；由 分 析 結(jié) 果 得 出 SMD=-2.10，95%CI［-3.06，-1.13］，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明行膀胱功能鍛煉均有助于降低患者拔尿管后尿殘留量，見圖4。

圖4 膀胱功能鍛煉對(duì)術(shù)后尿殘留率的影響

2.4.3 膀胱功能鍛煉對(duì)重置尿管率的影響 3項(xiàng)研究［12-13，15］探討膀胱功能鍛煉對(duì)宮頸癌術(shù)后重置尿管率的影響，共計(jì)236例。各研究間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.87），使用固定效應(yīng)模型合并分析；由分 析結(jié) 果 得出 RR=0.26，95%CI［0.12，0.57］，P=0.0008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明行膀胱功能鍛煉有利于降低尿管重置率，見圖5。

圖5 膀胱功能鍛煉對(duì)重置尿管率的影響

2.4.4 膀胱功能鍛煉對(duì)尿道感染發(fā)生率的影響 2項(xiàng)研究［11，16］探討了膀胱功能鍛煉對(duì)宮頸癌術(shù)后尿道感染發(fā)生率的影響，共計(jì)206例。各研究間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.79），使用固定效應(yīng)模型合并分析；由分析結(jié)果得出 RR=0.11，95%CI［0.03，0.38］，P=0.0005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膀胱功能鍛煉能明顯改善尿道感染發(fā)生率，見圖6。

圖6 膀胱功能鍛煉對(duì)尿道感染發(fā)生率的影響

2.4.5 膀胱功能鍛煉對(duì)留置尿管時(shí)間的影響 3項(xiàng)研究［11-12，16］探討了膀胱功能鍛煉對(duì)宮頸癌術(shù)后尿管留置時(shí)間的影響，共計(jì)274例。各研究間具有異質(zhì)性（I2=82%，P=0.004），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析；由分析結(jié)果得出SMD=-1.48，95%CI［-2.13，-0.84］，P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膀胱功能鍛煉在減少宮頸癌術(shù)后留置尿管時(shí)間上有明顯優(yōu)勢(shì)，見圖7。

圖7 膀胱功能鍛煉對(duì)留置尿管時(shí)間的影響

2.4.6 膀胱功能鍛煉對(duì)排尿困難發(fā)生率及護(hù)理滿意率的影響 鄭峰娟［13］、姜振娟等［15］分別采用了護(hù)理滿意度、排尿困難發(fā)生率來評(píng)估預(yù)防術(shù)后尿潴留的效果，由于兩種結(jié)局指標(biāo)都只有一項(xiàng)研究，無法進(jìn)行合并分析，故采用描述性分析，得出膀胱功能鍛煉在降低排尿困難發(fā)生率、提高患者滿意度上有顯著優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量 納入的11篇研究經(jīng)質(zhì)量分析都屬中等（B級(jí)）研究，都未提及是否使用盲法與隨機(jī)化隱藏，2篇研究介紹了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，可能存在選擇、測(cè)量及實(shí)施偏倚，希望后期的相關(guān)研究能在隨機(jī)化隱藏、盲法、隨機(jī)序列產(chǎn)生方面更符合標(biāo)準(zhǔn)。雖納入研究中沒有“A”級(jí)研究，但都是隨機(jī)對(duì)照研究，每一篇研究在結(jié)論上都認(rèn)可膀胱功能鍛煉的有效性，數(shù)據(jù)真實(shí)完整。

3.2 膀胱功能鍛煉的作用 正常人尿液的排空與儲(chǔ)存是在神經(jīng)系統(tǒng)的作用下通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)協(xié)同作用達(dá)到對(duì)排尿相關(guān)肌肉的控制來實(shí)現(xiàn)的［4］。但在宮頸癌手術(shù)時(shí)，可能不可避免地觸及并切斷了膀胱側(cè)窩中來自盆壁的副交感神經(jīng)纖維［17］或術(shù)中直接損傷到支配下尿路的神經(jīng)，使得傳入和傳出膀胱的神經(jīng)受損，導(dǎo)致膀胱功能障礙［4］。另外，有研究表明，膀胱功能障礙程度與病變切除范圍具有顯著相關(guān)性［18］，這些都是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的重要原因。膀胱功能鍛煉旨在通過運(yùn)動(dòng)鍛煉提高腹部肌群、排尿肌、肛門的力量，增強(qiáng)膀胱內(nèi)壓力、腹壓［19］，從而促使排尿。它能夠使患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效排尿，降低患者排尿困難率，從而減少拔管后尿殘留量。留置尿管的長期使用可導(dǎo)致尿路感染［20］，研究表明［21］，留置導(dǎo)尿管第3天尿路感染發(fā)生率為26.7%，第10天尿路感染發(fā)生率高達(dá)93.37%，而通過膀胱功能鍛煉能有效減少置管時(shí)間，對(duì)術(shù)后尿道感染的預(yù)防起著積極作用。同時(shí)自主的功能運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)了患者的自我認(rèn)知能力［22］，在一定程度上能夠緩解患者長期留置尿管的不良情緒，而且護(hù)士通過教授患者功能鍛煉的方法，有利于增強(qiáng)護(hù)患之間的關(guān)系，從而提高患者滿意度。

3.3 研究局限性及對(duì)未來研究的啟示 在進(jìn)行Meta分析的過程中，尿殘留量與留置尿管時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，其可能原因?yàn)椋孩儆醒芯匡@示，同一測(cè)量者用B超測(cè)量尿量與導(dǎo)尿管測(cè)尿量差異最?。?6］，因此各個(gè)研究不同測(cè)量者可能會(huì)導(dǎo)致差異。②部分研究的研究時(shí)間相隔較遠(yuǎn)，測(cè)量診斷標(biāo)準(zhǔn)有細(xì)微差異。③不同術(shù)式導(dǎo)致了一定的差異。由于本研究在檢索外文數(shù)據(jù)庫時(shí)相關(guān)研究較少，對(duì)于術(shù)后尿潴留的預(yù)防更多是去探究新的宮頸癌改良根治術(shù)，如腹腔鏡下保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)或者是機(jī)器人手術(shù)對(duì)術(shù)后尿潴留的影響，同時(shí)中醫(yī)治療如穴位注射、電針也受到較多人的關(guān)注，而膀胱功能鍛煉更多是運(yùn)用在老年或產(chǎn)后女性尿失禁患者中［23-24］，國內(nèi)研究者將這種鍛煉方式運(yùn)用于宮頸癌術(shù)后尿潴留的預(yù)防中體現(xiàn)了一定的創(chuàng)新性。希望后續(xù)相關(guān)研究者對(duì)于測(cè)量方法能詳細(xì)描述，并開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，充分使用盲法與隨機(jī)化隱藏，增強(qiáng)研究說服力。

4 結(jié) 論

尿潴留是宮頸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，不僅增加患者住院時(shí)間，還給患者在生理心理上都帶來了極大傷害。本研究顯示膀胱功能鍛煉在臨床上能夠有效預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留，減輕患者痛苦。同時(shí)相對(duì)于其他治療方式來說成本低廉，場(chǎng)所選擇方便，適宜廣泛運(yùn)用于臨床。