陳光志 王炎 胡梅 趙春霞 王紅 汪道文

傳統(tǒng)方法根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速采用X線導(dǎo)航進(jìn)行導(dǎo)管消融，而X線輻射有導(dǎo)致腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，兒童由于敏感且生存期長，致瘤風(fēng)險(xiǎn)可升高5～10倍。筆者報(bào)告局麻下零射線完成1例7歲兒童室上性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融手術(shù)。

患兒男，7歲2個(gè)月，“發(fā)作性心悸1年余，加重1周”入院。患兒自1年余前開始反復(fù)發(fā)作心悸，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心率可達(dá)270次/分，有時(shí)可自行緩解，癥狀嚴(yán)重時(shí)，需至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“普羅帕酮”治療終止。1周前患兒無明顯誘因再次出現(xiàn)嚴(yán)重心悸，持續(xù)近12 h方能緩解。入院后查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能在正常值范圍，胸部X線片、超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)前行心電圖示B型預(yù)激綜合征(圖1)?；純杭覍賹τ谥委煼桨敢庖娙缦拢孩偎幬镏委?患兒反復(fù)發(fā)作，可能需長期口服藥物治療，家屬擔(dān)憂潛在的藥物副作用，拒絕藥物治療；②導(dǎo)管消融治療。

示B型預(yù)激綜合征

家屬對于全麻的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有顧慮，同時(shí)擔(dān)憂X線導(dǎo)航有放射性危害。遂與患兒家屬溝通可能的治療方案，患兒家屬要求嘗試局麻下零射線三維電場導(dǎo)航消融手術(shù)。簽署書面知情同意書，患兒背部貼三維參考貼片，穿刺右股靜脈，置入6F血管鞘，送10極可調(diào)彎導(dǎo)管至冠狀竇，穿刺右股靜脈，置入8F血管鞘，送消融導(dǎo)管至右室，心室S1S1刺激極易誘發(fā)室上性心動(dòng)過速(簡稱室上速)。在三尖瓣環(huán)標(biāo)測約9點(diǎn)鐘AV融合(圖2)，單極電圖在預(yù)激時(shí)呈P-QS型，嘗試消融易阻斷，也容易恢復(fù)傳導(dǎo)，將8F鞘置換成SR60長鞘，送入大頭電極，在9點(diǎn)鐘AV融合最佳，55℃、40 W消融有效，繼續(xù)予以上述功率和溫度鞏固消融90 s，右室起搏500 ms逆?zhèn)鱒A分離，觀察旁路前傳和逆?zhèn)髯钄?圖3)，采用多種程序刺激未誘發(fā)室上速。觀察20 min后重復(fù)上述刺激旁路傳導(dǎo)未恢復(fù)。退出導(dǎo)管，拔出血管鞘，加壓包扎，送返病房。

實(shí)線箭頭所示綠點(diǎn)為靶點(diǎn)位置，黃色圓點(diǎn)為His束位置，虛線箭頭顯示靶點(diǎn)為AV融合。RAO=右前斜位；LAO=左前斜位

圖2術(shù)中旁路標(biāo)測靶點(diǎn)圖

術(shù)后即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖示竇性心律,無預(yù)激波(圖4)。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示心臟各腔室在正常值范圍，無瓣膜返流。 術(shù)后1個(gè)月隨訪臨床未再發(fā)作心悸。

討論陣發(fā)性室上速是目前臨床上常見的心律失常，采用藥物治療常常難以控制且不能根治，射頻導(dǎo)管消融由于其成功率高、安全性好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已成為根治陣發(fā)性室上速最有效的方法。傳統(tǒng)的射頻消融方法通過二維X線平面影像判斷心腔結(jié)構(gòu)、確定消融導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管在心腔內(nèi)的準(zhǔn)確放置及消融放電需要在X線透視下完成。X線輻射最常見的損害是放射性皮炎，其它損害包括癌變、壞疽、眼部白內(nèi)障以及細(xì)胞基因損傷等，尤其對射線敏感的兒童、孕婦、免疫功能低下等特殊患者[1-2]。探索減少X線曝光量以保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員是電生理醫(yī)生和工程技術(shù)人員的一直以來的不懈追求[3-4]。

虛線箭頭顯示右室起搏，可見V波與逆?zhèn)鰽波分離。RAO=右前斜位；LAO=左前斜位

圖3術(shù)后右室起搏VA分離的心內(nèi)電圖

旁路阻斷，未見預(yù)激波

兒童快速型心律失常是臨床常見的一組心律失常，兒童正處于生長發(fā)育的旺盛階段，全身各系統(tǒng)器官的結(jié)構(gòu)及功能尚未發(fā)育成熟，限制了抗心律失常藥物的使用。其中無休止性發(fā)作患者常很頑固，藥物治療效果差，難度大，易發(fā)展為心動(dòng)過速性心肌病。由于兒童心臟容積小、心腔壁薄、傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血管內(nèi)徑細(xì)等因素，使兒童射頻消融的操作更難、危險(xiǎn)性更大，零射線射頻消融在兒科的臨床應(yīng)用受限[5]。本例患兒身高偏矮小，體重僅20 kg。此外兒童術(shù)中容易哭鬧，一般需要全麻，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用均顯著增加。經(jīng)過科室教授討論后，與患兒家屬溝通病情和初步評估，我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定嘗試局麻下EnsiteNavXTM系統(tǒng)標(biāo)測下零射線射頻消融術(shù)。經(jīng)過標(biāo)測患兒是心臟右室游離壁旁路，是心臟旁路消融手術(shù)中棘手的位置和類型，嘗試消融易阻斷，也容易恢復(fù)傳導(dǎo)，提示消融電極與標(biāo)測靶點(diǎn)貼靠不穩(wěn)定，無法保證消融損傷的連續(xù)、透壁，即使反復(fù)消融仍難以保證徹底阻斷房室旁路。進(jìn)而換用Swartz鞘管支撐，增加消融電極的穩(wěn)定性，保證消融損傷的透壁性，實(shí)現(xiàn)成功消融。消融術(shù)者團(tuán)隊(duì)扎實(shí)的心內(nèi)電生理知識、嫻熟的導(dǎo)管操作技術(shù)、標(biāo)測技術(shù)人員的高效配合以及患兒的良好配合，上述均是此次局麻下零射線射頻消融手術(shù)成功的關(guān)鍵。