黃從新 張澍 黃德嘉 華偉等 代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專 業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì)、左心耳封堵工作委員會(huì)

專家工作委員會(huì)(按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序)：曹克將 陳林 陳維 陳明龍 儲(chǔ)慧民 樊友啟 范潔 方丕華 付華 高連君 郭軍 華偉 黃鶴 黃從新 黃德嘉 江洪 蔣晨陽(yáng) 李莉 李毅剛 劉旭 劉育 劉啟明 劉興鵬 馬長(zhǎng)生 梅舉 孟旭 邵永豐 宋治遠(yuǎn) 蘇晞 唐閩 王群山 王玉堂 王祖祿 吳立群 夏云龍 徐亞偉 楊兵 楊新春 楊延宗 姚焰 于勝波 袁義強(qiáng) 張澍 張樹(shù)龍 張勇華 曾秋棠 鄭良榮 鐘敬泉 周達(dá)新

自2014年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家撰寫(xiě)的《左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識(shí)和建議》[1]以來(lái)的近五年間，國(guó)內(nèi)外有關(guān)左心耳(LAA)干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者血栓栓塞事件的基礎(chǔ)與臨床研究成果不斷問(wèn)世，其研究結(jié)果進(jìn)一步奠定了干預(yù)LAA預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的理論基礎(chǔ)；進(jìn)一步提升了干預(yù)LAA預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的重要性認(rèn)識(shí)和臨床實(shí)踐質(zhì)量。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展經(jīng)LAA干預(yù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的中心越來(lái)越多，其從業(yè)人員迅速擴(kuò)大，被干預(yù)病人數(shù)增速較快，此為累積經(jīng)驗(yàn)、深化研究、提升認(rèn)識(shí)進(jìn)一步奠定了基礎(chǔ)，但也為同質(zhì)化管理、優(yōu)化管理質(zhì)量提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專家在2014年發(fā)表的《共識(shí)》基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究成果和參考《2019AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with Atrial Fibrillation》[2]有關(guān)章節(jié)，撰寫(xiě)了《LAA干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019》，現(xiàn)予發(fā)表，以供參考。

1 LAA結(jié)構(gòu)和功能

LAA是胚胎時(shí)期原始左房(LA)的殘余附屬結(jié)構(gòu)，形成于胚胎發(fā)育的第四周。LAA位于左上肺靜脈與左室游離壁之間，基底部靠近冠狀動(dòng)脈回旋支主干，后上方與左上肺靜脈毗鄰。LAA整體外觀為入口狹窄，中間較寬的盲端，形態(tài)變異較大，長(zhǎng)度通常為16～51 mm，開(kāi)口直徑為10～40 mm[3]。Wang等[4]根據(jù)心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查結(jié)果將622例患者LAA開(kāi)口形態(tài)分為五種類型：橢圓形(oval，占68.9%)、足樣(foot-like，占10%)、三角形(triangular，占7.7%)、水滴樣(water drop-like，占7.7%)和圓形(round，占5.7%)。尸檢發(fā)現(xiàn)，80%患者LAA呈多葉狀，其中54%為雙葉狀[3]。中國(guó)房顫中心對(duì)經(jīng)皮LAA封堵1 391例患者LAA影像學(xué)特點(diǎn)分析提示，單葉狀占45%，雙葉狀占30%，多葉狀占25%。Di Biase等[5]應(yīng)用CT或磁共振成像(MRI)對(duì)932例房顫患者LAA進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究，將LAA分成四類：“雞翼形”(chicken wing)、“仙人掌形”(cactus)、“風(fēng)向袋形”(windsock)和“菜花形”(cauliflower)，其中雞翼形比例最多，占48%。我國(guó)黃鶴等[6]報(bào)道，中國(guó)房顫患者雞翼形占52%，仙人掌形占11%，風(fēng)向袋形占24%，菜花形占13%。LAA內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流產(chǎn)生漩渦和流速減慢，是促使血栓形成的解剖條件，在一定程度上決定了LAA為L(zhǎng)A血栓形成的好發(fā)部位。

LAA具有收縮及舒張功能，其收縮功能參與左室的充盈，舒張功能與LA的容量-壓力調(diào)節(jié)有關(guān)。心室收縮早期，LAA舒張并產(chǎn)生抽吸力使得血液充盈，起到“蓄水池”的作用。心室舒張末期，LAA主動(dòng)收縮，將存儲(chǔ)的血液擠入左室使其進(jìn)一步充盈。切除或夾閉LAA可導(dǎo)致左房充盈壓升高，并影響左室射血分?jǐn)?shù)[7]。此外，LAA還具有內(nèi)分泌功能，其分泌的心房利鈉肽(ANP)占整個(gè)心臟分泌的約30%[8]。LAA具有牽張感受器，當(dāng)心房?jī)?nèi)充盈壓升高，可反射性的增加ANP的分泌并加快心率。切除或封閉LAA可能會(huì)對(duì)其生理功能產(chǎn)生一定影響[9]。

2 LAA與房顫血栓形成

LAA是房顫患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房顫血栓和90%的非瓣膜性房顫血栓均來(lái)自LAA[10]。

2.1LAA結(jié)構(gòu)、功能與房顫血栓

竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律)下，LAA具有正常舒縮功能而不易形成血栓，房顫時(shí)LAA內(nèi)血流速度顯著降低。尤其在左房?jī)?nèi)壓力增高的情況下，左房及LAA需通過(guò)增大內(nèi)徑、增強(qiáng)主動(dòng)收縮來(lái)緩解心房?jī)?nèi)壓力，保證左室有足夠的血液充盈。隨著左房增大，LAA的充盈和排空速度將進(jìn)一步降低。除此之外，房顫時(shí)LAA口部明顯增寬，心耳呈球形或半球形改變，心耳壁的不規(guī)則內(nèi)向運(yùn)動(dòng)難以產(chǎn)生足夠的LAA排空，加之LAA內(nèi)肌小梁凹凸不平，易使血流產(chǎn)生漩渦，導(dǎo)致血液在LAA淤積，進(jìn)而易化血栓形成[11]。Zateyshchikov等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，LAA充盈和排空速度低于20 cm/s是持續(xù)性房顫患者發(fā)生LAA內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

醫(yī)源性LAA功能受損同樣易導(dǎo)致左房?jī)?nèi)血栓形成。當(dāng)LAA被隔離后，即使在竇律下LAA內(nèi)也易形成血栓[13]。

2.2LAA內(nèi)血栓的臨床危險(xiǎn)因素

Scherr 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分≥2分和左房前后徑增加是房顫患者LAA內(nèi)血栓形成的高危因素，而與房顫類型及檢查時(shí)是否為竇律無(wú)關(guān)。隨后的一項(xiàng)研究也證實(shí)CHADS2評(píng)分與LAA內(nèi)血栓密切相關(guān)，心功能不全、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史、糖尿病為L(zhǎng)AA血栓的主要預(yù)測(cè)因素。尚有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫其持續(xù)時(shí)間及心耳內(nèi)自發(fā)顯影也是心耳內(nèi)血栓形成的高危因素[15]。Zateyshchikov等[12]的研究則發(fā)現(xiàn)年齡>75歲也是持續(xù)性房顫患者發(fā)生LAA內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。高齡房顫患者易出現(xiàn)LAA內(nèi)血栓可能也是其成為房顫卒中高危因素的重要原因[16]。

新近，Boyd等[17]研究發(fā)現(xiàn)左室重量指數(shù)也與房顫患者LAA內(nèi)血栓形成關(guān)系密切。左室重量指數(shù)增加可導(dǎo)致左室舒張功能減低，繼而出現(xiàn)左房擴(kuò)大和血流動(dòng)力學(xué)的改變，易化血栓的形成。Tang等[18]則連續(xù)入選了433例擬行導(dǎo)管消融的非瓣膜性房顫患者，經(jīng)食管超聲(TEE)篩檢出6%的患者左房/心耳內(nèi)存在血栓，而體重指數(shù)≥27.0 kg/m2是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3LAA形態(tài)與房顫血栓

Di Biase等[5]依據(jù)術(shù)前CT/MRI將932例(14%的患者CHADS2積分≥2)接受導(dǎo)管消融的房顫患者LAA形態(tài)分類中：雞翼形者卒中風(fēng)險(xiǎn)最低，而仙人掌形的卒中風(fēng)險(xiǎn)是其4.08倍，風(fēng)向袋形是其4.5倍，菜花形是其8倍。Kimura等[19]入選80例接受房顫導(dǎo)管消融的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，對(duì)比分析了30例既往有卒中病史和50例年齡匹配患者的LAA解剖結(jié)構(gòu)特征。經(jīng)校正CHA2DS2-VASc評(píng)分的logistic回歸分析顯示菜花形LAA是卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

總之，房顫時(shí)LAA收縮功能不全，合并的諸多臨床因素及LAA的特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)共同易化了LAA內(nèi)血栓的形成。

3 房顫LAA干預(yù)的適應(yīng)證和禁忌證

3.1外科干預(yù)LAA

外科干預(yù)LAA預(yù)防房顫血栓栓塞主要包括切除或閉合LAA。目前國(guó)際上多項(xiàng)指南，對(duì)于接受心外科手術(shù)的房顫患者更多地推薦同期行心外科LAA干預(yù)，推薦級(jí)別也逐年升高[20]。

3.1.1外科干預(yù)LAA適應(yīng)證 目前比較公認(rèn)的外科LAA封閉的適應(yīng)證包括：①不能接受抗凝或存在抗凝禁忌的房顫患者；②接受外科房顫治療的患者；③接受心臟外科手術(shù)的成人患者(若不合并房顫，但左房前后徑大于50mm)[21-23]。④不能耐受房顫外科治療或拒絕消融治療的房顫患者；⑤局限性LAA內(nèi)血栓形成，內(nèi)科介入治療禁忌的患者。

3.1.2外科干預(yù)LAA禁忌證 心內(nèi)直視手術(shù)患者，禁忌證與常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)相同，左房血栓不是LAA手術(shù)禁忌證。微創(chuàng)LAA手術(shù)禁忌證包括：①非局限性LAA內(nèi)血栓，血栓經(jīng)LAA開(kāi)口延續(xù)至左房的患者；②不能耐受基礎(chǔ)麻醉的患者。

3.2經(jīng)皮封堵LAA

經(jīng)皮LAA封堵是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少的治療方法，應(yīng)用該技術(shù)預(yù)防房顫血栓栓塞事件的研究業(yè)已證實(shí)，其預(yù)防血栓栓塞的效果不亞于華法林抗凝[24]。

3.2.1經(jīng)皮封堵LAA適應(yīng)證 CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2(女性≥3)非瓣膜性房顫患者，同時(shí)具有下列情況之一：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3。

術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確心耳結(jié)構(gòu)，應(yīng)除外其結(jié)構(gòu)不宜植入封堵器者?？紤]到LAA封堵器植入初期學(xué)習(xí)曲線及風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)在心外科條件較好的醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。

3.2.2經(jīng)皮封堵LAA禁忌證 ①LA前后徑>65 mm，經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓/疑似血栓；嚴(yán)重二尖瓣進(jìn)展性病變(例如二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2)或不明原因的心包積液>5 mm或急慢性心包炎患者；②預(yù)計(jì)生存期<1年的病人；③需華法林抗凝治療的除房顫外其他疾病者；合并尚未糾正的已知或未知高凝狀態(tài)的疾病，例如心肌淀粉樣變；④孕婦或計(jì)劃近期受孕者、心臟腫瘤、30天內(nèi)新發(fā)腦卒中或TIA、14天內(nèi)發(fā)生的大出血[出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BARC)定義的出血積分>3分]；⑤需要接受擇期心外科手術(shù)或心臟機(jī)械瓣置入術(shù)后者。

目前雖無(wú)直接證據(jù)證實(shí)心功能低下為經(jīng)皮LAA封堵的不利因素，但對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)<30%或紐約心功能分級(jí)IV級(jí)且暫未糾正者，不建議LAA封堵。

4 LAA干預(yù)的方法

4.1經(jīng)皮LAA封堵

根據(jù)患者情況，植入LAA封堵器可在全身麻醉、深度鎮(zhèn)靜或局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。必要時(shí)可經(jīng)TEE或腔內(nèi)超聲(ICE)指導(dǎo)房間隔穿刺和植入手術(shù)。植入過(guò)程一般由右股靜脈入路，經(jīng)房間隔穿刺進(jìn)入左房，給予靜脈肝素抗凝并維持活化凝血時(shí)間(ACT)大于250 s。穿刺成功后以加硬鋼絲通過(guò)房間隔穿刺鞘將頭端置于LAA內(nèi)，之后撤出房間隔穿刺鞘，將LAA封堵專用輸送鞘通過(guò)鋼絲送入左房，頭端位于LAA內(nèi)，通常在右前斜(RAO)20°+頭位(CRA)20°對(duì)LAA進(jìn)行造影，以充分展示LAA口部最大直徑。根據(jù)造影結(jié)果并結(jié)合經(jīng)TEE測(cè)量評(píng)估LAA口部直徑。必要時(shí)可補(bǔ)充其它體位對(duì)LAA特殊解剖結(jié)構(gòu)包括心耳頸部的形狀、心耳的長(zhǎng)度、是否存在分葉、以及LAA與肺靜脈之間的位置關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)LAA口部直徑測(cè)量結(jié)果以及LAA結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇尺寸合適的封堵裝置，通常封堵器直徑比LAA口部最大直徑大20%～40%，以確保封堵器釋放后有足夠支撐力固定。通過(guò)輸送鞘將封堵器送至LAA口部，經(jīng)LAA造影和TEE或ICE檢查確認(rèn)封堵器位于最佳釋放位置后方釋放封堵器。通過(guò)重復(fù)LAA造影和經(jīng)TEE或ICE檢測(cè)是否存在進(jìn)出LAA的血流以明確封堵效果，并確認(rèn)封堵器未堵塞毗鄰的左上肺靜脈開(kāi)口。爾后在透視下進(jìn)行手動(dòng)牽拉并在經(jīng)TEE或ICE監(jiān)視下確認(rèn)封堵器植入是否穩(wěn)定。如效果滿意，則釋放封堵器，回撤鞘管，結(jié)束手術(shù)。如封堵效果不佳，則應(yīng)回收封堵器重新放置或更換不同直徑封堵器，直至達(dá)到最佳封堵效果。

4.2外科LAA干預(yù)

外科LAA的干預(yù)方法歷經(jīng)了半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，總體可分為兩大類。第一類為直接操作方法，即切除后縫合或縫合結(jié)扎[25]；第二類為器械輔助[26-30]。

4.2.1直接操作方法 LAA切除法：手術(shù)切除大部分LAA，連續(xù)縫合切口，包括后續(xù)發(fā)展為吻合器切除；②LAA縫合結(jié)扎法：用絲線直接縫合結(jié)扎LAA，包括心外膜縫扎和心內(nèi)膜縫扎[25, 31-32]；③荷包縫合法：沿LAA基底部荷包縫合1周，最后加1層連續(xù)縫合[33]；④LAA分段結(jié)扎，用2根絲線從心外膜在LAA根部結(jié)扎，或者每隔5mm依次打結(jié)結(jié)扎LAA[34]。

LAA切除法：此種方法成功率43%～73%。但該手術(shù)存在手術(shù)殘根的風(fēng)險(xiǎn)，不能應(yīng)用于非體外循環(huán)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。還存在多種并發(fā)癥如術(shù)后出血增多、血流動(dòng)力學(xué)惡化、ANP分泌減少造成鈉水潴留等[9, 35]。

不同類型的縫合結(jié)扎方法在36%～60%的病人中未能實(shí)現(xiàn)完全的切除或封閉LAA，因而術(shù)后仍存在LAA內(nèi)形成血栓繼而導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。失敗原因可能包括LAA質(zhì)脆，毗鄰結(jié)構(gòu)(如回旋支)容易受損，縫合深度較淺；LAA開(kāi)口的遠(yuǎn)側(cè)邊緣難以做到良好地連續(xù)縫合；LAA開(kāi)口呈三維螺旋結(jié)構(gòu)，增加了心內(nèi)膜縫合的難度；心內(nèi)膜縫合時(shí)恢復(fù)竇律后，LAA收縮可增加張力，造成LAA撕裂。心外膜結(jié)扎時(shí)心臟復(fù)搏后心房的充盈也會(huì)增加縫線撕脫的風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。

4.2.2輔助器械及其植入方法 輔助器械及植入方法閉合LAA的特點(diǎn)是：可以應(yīng)用于開(kāi)胸心內(nèi)直視手術(shù)和微創(chuàng)非體外循環(huán)心外科手術(shù)。國(guó)際上研發(fā)的輔助器械及植入器械種類很多，但應(yīng)用比較多的僅限于：組織切割縫合器、心耳夾、Endoloop等。而在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的僅有前兩種心耳閉合器械。

心耳夾最早是由美國(guó)Atricure公司推出的AtriClip，國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品是由麥迪頂峰公司生產(chǎn)的“LAA閉合系統(tǒng)”。AtriClip至今未在中國(guó)注冊(cè)上市，但產(chǎn)品10年來(lái)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：

AtriClip于2009年得到美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)應(yīng)用。該裝置由2根包含鎳鈦諾鉸鏈的鈦棒組成，外面覆蓋有編織聚酯襯里，包含35～55 mm四種型號(hào)。將鎳鈦諾鉸鏈放置在LAA基底部最佳位置后，可以提供恒定的咬合力促使LAA關(guān)閉。在美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)多中心臨床研究中，選取71例CHADS2評(píng)分>2的患者，應(yīng)用此裝置評(píng)價(jià)夾閉LAA的安全性和有效性。結(jié)果顯示，除1例由于心耳太小未行手術(shù)外，使用該種器械完整切除LAA的即刻成功率達(dá)到96%，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)TEE或CT隨訪顯示98%的病人實(shí)現(xiàn)完全夾閉[26]。最近在美國(guó)的一項(xiàng)臨床研究表明，從2011年到2015年，在65名接受全胸腔鏡下AtriClip植入的患者中，61名實(shí)現(xiàn)了完全閉合，成功率達(dá)93.9%，且未出現(xiàn)與AtripClip植入相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[36]。尚有研究表明，該種裝置夾閉LAA同時(shí)可使LAA實(shí)現(xiàn)完全電隔離，從而在一定程度上有助于房顫患者恢復(fù)竇律[37]。

組織切割縫合器(Stapler)，此類裝置的應(yīng)用最初并非專為切除LAA，最多的是用于肺葉切除。2007年北京安貞醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展微創(chuàng)房顫射頻消融治療時(shí)首次將該器械用于LAA切除。組織切割縫合器是心耳夾出現(xiàn)之前較多使用的LAA閉合器械，其閉合效果不如心耳夾，而且存在術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)逐漸被心耳夾所取代。

用于LAA處理的其他器械如Endoloop (美國(guó)Johnson & Johnson公司)，Ligasure(LVSS; 美國(guó)Tyco Healthcare, Valleylab公司)，Stapler (美國(guó)Surgical Corporation公司)，TigerPaw (TigerPaw System,美國(guó)LAAx有限公司) 等，這些器械應(yīng)用較少，且從未在國(guó)內(nèi)正式應(yīng)用。

4.2.3經(jīng)胸腔鏡行LAA干預(yù) 經(jīng)胸腔鏡封閉LAA預(yù)防房顫栓塞技術(shù)目前已應(yīng)用于臨床，并取得較好的預(yù)后。2013年日本的研究表明，對(duì)30位存在不同原因抗凝禁忌的房顫病人實(shí)施胸腔鏡下單獨(dú)LAA 直線切割縫合器切除，平均隨訪16月，除3例特殊病人[1例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后，1例大腦中動(dòng)脈重建術(shù)后，1例下肢動(dòng)脈硬化閉塞]，所有病人均未再次抗凝，無(wú)再發(fā)栓塞[38]。2018年該團(tuán)隊(duì)擴(kuò)大研究樣本至201例，結(jié)果顯示所有患者均實(shí)現(xiàn)完全地LAA封閉，并對(duì)198例患者隨訪，在平均2年的隨訪后只有2例出現(xiàn)新發(fā)心源性栓塞事件[39]。

5 經(jīng)皮LAA封堵的裝置

5.1WATCHMAN封堵裝置

WATCHMAN(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)是第二個(gè)經(jīng)皮LAA封堵裝置，2002年首次在歐洲進(jìn)入臨床應(yīng)用[40]。它由輸送系統(tǒng)(含預(yù)裝的封堵器)、14F導(dǎo)引系統(tǒng)兩部分組成。封堵器主體為自膨脹的鎳鈦合金骨架，骨架帶有固定鉤和PET膜，封堵器直徑在 21～33 mm之間(圖1)。 WATCHMAN共有PROTECT AF、PREVAIL兩項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究，在非瓣膜性房顫患者中(CHADS2評(píng)分>1)比較 LAA 封堵裝置和華法林預(yù)防腦卒中安全性和有效性，目前兩項(xiàng)研究均已完成5年隨訪且發(fā)表了患者層面薈萃分析結(jié)果[41]。兩項(xiàng)研究入選1 114例需要長(zhǎng)期口服華法林的房顫患者，以2∶1的比例隨機(jī)分入植入WATCHMAN組和華法林組，完成4 343患者年的隨訪。在PREVAIL試驗(yàn)中，卒中、全身栓塞(SE)或心血管/不明原因死亡沒(méi)有達(dá)到一級(jí)終點(diǎn)，圍術(shù)期后缺血性卒中/SE的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)到了非劣效性，華法林組顯示出非常低的缺血性卒中概率(0.73%)。薈萃分析顯示各組間復(fù)合終點(diǎn)無(wú)顯著差異。缺血性卒中/SE方面，器械組高于對(duì)照組但無(wú)顯著差異。然而在出血性卒中、致殘/致死性卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡和術(shù)后出血方面，WATCHMAN封堵器顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。PREVAIL及PROTECT AF研究5年隨訪結(jié)果證明了WATCHMAN LAA封堵器在非瓣膜性房顫患者中預(yù)防卒中效果與華法林效果相當(dāng)，在減少大出血，特別是出血性卒中和死亡率尤為顯著。對(duì)于卒中高危但有全身口服抗凝禁忌證的患者，ASAP研究進(jìn)行了有益的探索。研究顯示對(duì)于有華法林禁忌證的患者，植入WATCHMAN LAA封堵裝置后，給予短期(6個(gè)月)雙聯(lián)抗血小板治療，可降低77%的缺血性卒中發(fā)生率，而相對(duì)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療則降低其64%的風(fēng)險(xiǎn)[42]。ASAP研究5年長(zhǎng)期隨訪顯示，相比CHADS2評(píng)分相同但是僅接受阿司匹林的人群，實(shí)際缺血性卒中比預(yù)期發(fā)生率降低了75%[43]。EWOLUTION研究是一項(xiàng)WATCHMAN的真實(shí)世界觀察性研究，在歐洲47個(gè)中心共納入1020例患者，入選人群有較高的CHA2DS2-VASc評(píng)分(平均4.5±1.6)和HAS-BLED評(píng)分(平均2.3±1.2)，其中72%的被認(rèn)為不適合長(zhǎng)期使用口服抗凝藥。盡管絕大多數(shù)的病例(75%)是由<2年經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，但手術(shù)成功率依然達(dá)到98.5%，>5 mm的殘余漏發(fā)生率僅為0.2%。術(shù)后抗栓方案靈活，其中雙聯(lián)抗血小板藥物占60%，華法林占16%，新型口服抗凝藥物占11%，單抗血小板藥物占7%，未用藥占6%。隨訪兩年后85%的患者單用抗血小板藥物或未使用任何抗栓治療。器械相關(guān)血栓的發(fā)生率為4.1%，且與抗凝方式及卒中事件無(wú)關(guān)聯(lián)；缺血性事件發(fā)生率僅為1.3%/年，比預(yù)期降低83%；術(shù)后出血性事件發(fā)生率僅為2.7%/年，比預(yù)期降低46%。該研究顯示對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的缺血性/出血性卒中史患者，WATCHMAN LAA封堵器在卒中預(yù)防和降低出血事件方面均有獲益[44]。

表面被覆聚四氟乙烯薄膜的鎳鈦合金網(wǎng)，邊緣有固定鉤。Fixation barbs：固定鉤

圖1WATCHMAN植入裝置[40]

5.2AMPLATZER封堵裝置

AMPLATZER Cardiac Plug (ACP，美國(guó)AGA公司)是第三個(gè)應(yīng)用于臨床的LAA封堵裝置。ACP由房間隔穿刺鞘、輸送導(dǎo)管和植入式自膨脹裝置三部分組成(圖2)[45]。它是由AMLATZER雙碟房間隔封堵器發(fā)展而來(lái)。ACP由一個(gè)鎳鈦合金網(wǎng)和聚酯膜片組成，合金網(wǎng)包括一個(gè)葉片和一個(gè)碟片，二者之間通過(guò)一個(gè)中央帶連接。葉片上有固定鉤可以提高植入裝置放置的穩(wěn)定性,碟片從LAA口的心房側(cè)封堵。ACP的直徑在16～30 mm之間，有8種尺寸可供選擇。ACP一般需要比LAA入口遠(yuǎn)端1～2 cm最窄處大10%～20%，只有這樣才能將植入裝置與周圍的LAA心肌固定充分。植入裝置上有雙頭螺絲分別與輸送導(dǎo)管和碟片連接，可以將植入裝置回收或重新放置。第二代ACP ——AMPLATZER Amulet封堵器采用更大的固定圓柱，更長(zhǎng)的腰桿，并采用嵌入式近段螺旋結(jié)構(gòu)，同時(shí)固定圓柱結(jié)構(gòu)上的倒鉤增多，硬度較前變大，可以更好地固定于LAA體部。2013年，Urena等[45]對(duì)52例口服抗凝藥物禁忌、血栓栓塞高危(平均CHADS2評(píng)分為3)的非瓣膜性房顫患者植入AMPLATZER Cardiac Plug封堵器，隨訪20個(gè)月期間腦卒中發(fā)生率僅為1.9%。一項(xiàng)22個(gè)中心參與，共入選1 047例非瓣膜性房顫患者，平均隨訪13個(gè)月的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，AMPLATZER Cardiac Plug封堵器降低了59%栓塞風(fēng)險(xiǎn)和61%大出血風(fēng)險(xiǎn)[46]。AMPLATZER Amulet前瞻性、多中心注冊(cè)研究入選1 088例卒中和出血高危的非瓣膜性房顫患者，手術(shù)植入成功率高達(dá)99%，術(shù)后1～3個(gè)月行TEE檢查顯示98.4%患者LAA成功封堵，封堵器表面血栓發(fā)生率僅為1.7%，隨訪1年期間缺血性腦卒中發(fā)生率為2.9%[47]。

白箭頭為遠(yuǎn)端葉片，長(zhǎng)黑箭頭為近端葉片，短黑箭頭為固定鉤

圖2AMPLATZER封堵器[45]

5.3LAmbre封堵器

LAmbre(中國(guó)先健科技有限公司)是我國(guó)自主研發(fā)并擁有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的LAA封堵器。LAmbre LAA封堵器系統(tǒng)由封堵器和輸送器兩部分組成。封堵器為雙盤(pán)狀結(jié)構(gòu)，包括以鎳鈦合金為骨架的自膨式固定盤(pán)和通過(guò)中心桿相連的封堵盤(pán)(圖3)[48]。固定盤(pán)由8個(gè)帶倒鉤的爪型支撐桿固定到LAA壁。封堵盤(pán)是由鎳鈦合金構(gòu)成的彈性支撐網(wǎng)盤(pán)，近端裝有連接螺母。固定盤(pán)和封堵盤(pán)上均覆蓋一層聚酯合成的纖維阻流膜。輸送器由輸送鞘管、擴(kuò)張器、輸送鋼纜、裝載器和止血閥組成。輸送鋼纜和連接螺母連接，通過(guò)輸送鞘管把LAA封堵器輸送至預(yù)定部位。目前，LAmbre封堵器有11種常規(guī)型號(hào)規(guī)格和6種“小傘大盤(pán)”特殊型號(hào)規(guī)格。常規(guī)型號(hào)規(guī)格封堵器的封堵盤(pán)直徑較固定盤(pán)大4～6 mm，適用于大部分LAA。特殊型號(hào)規(guī)格封堵器的封堵盤(pán)直徑較固定盤(pán)大12～14 mm，適用于分葉較多等特殊解剖結(jié)構(gòu)的LAA。2017年，黃鶴等[49]報(bào)道了LAmbre LAA封堵器預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心臨床研究結(jié)果。該研究共入選國(guó)內(nèi)12家中心、153例CHADS2評(píng)分≥1的非瓣膜性房顫患者，結(jié)果顯示圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，隨訪1年期間缺血性腦卒中的實(shí)際發(fā)生率為1.3%，較基于患者CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)的卒中發(fā)生率6.4%降低了80%。2018年，Park等[50]報(bào)道了歐洲地區(qū)LAmbre封堵器臨床應(yīng)用的結(jié)果。德國(guó)兩家中心60例房顫患者全部成功植入LAmbre封堵器。裝置相關(guān)并發(fā)癥為2例(3.3%)心包積液。隨訪12個(gè)月，1例患者(1.6%)發(fā)生TIA，3例患者(5%)發(fā)生小出血事件。

封堵器為雙盤(pán)狀結(jié)構(gòu)，由遠(yuǎn)端固定盤(pán)和近端封堵盤(pán)組成，均覆蓋有纖維阻流膜。固定盤(pán)上有8個(gè)帶倒鉤的爪型支撐桿。封堵盤(pán)通過(guò)連接螺母與輸送鋼纜連接

圖3LAmbre封堵器

5.4LARIAT封堵裝置

LARIAT系統(tǒng)(美國(guó)Sentre HEART公司)包括三個(gè)部分：封堵球囊導(dǎo)管(EndoCATH)，頂端磁化的導(dǎo)引鋼絲兩根(FindrWIRZ，兩根鋼絲的磁鐵極性相反，可以相互吸引吻合)，12F的縫合裝置(LARIAT)[51]。使用LARIAT系統(tǒng)縫合LAA的步驟包括4個(gè)步驟：①心包穿刺，將0.035英寸導(dǎo)引鋼絲放置在心包腔；②房間隔穿刺，在0.025英寸導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)引下將封堵球囊導(dǎo)管放置在LAA口部(通過(guò)TEE確認(rèn))；③心內(nèi)膜和心外膜的導(dǎo)引鋼絲通過(guò)磁性晶體相互吸引連接，建立“滑軌”；④LARIAT縫合裝置從心包腔通過(guò)“滑軌”到達(dá)LAA口部，結(jié)扎縫合(圖4)。

A:左房造影確定LAA的口部和體部，導(dǎo)引鋼絲放置在心包腔中；B:心內(nèi)膜和心外膜的導(dǎo)引鋼絲通過(guò)磁性晶體吸引到一起，建立“滑軌”；C:LARIAT裝置在“滑軌”導(dǎo)引下到達(dá)LAA；D:經(jīng)過(guò)封堵球囊確認(rèn)LARIAT在LAA口部，扎緊打結(jié)；E:左房造影，無(wú)心耳顯影，釋放LARIAT；F:再次行左房造影，無(wú)LAA顯影，確認(rèn)LAA縫合結(jié)扎完全

圖4使用LARIAT系統(tǒng)縫合結(jié)扎LAA的過(guò)程(右前斜)[52]

2012年公布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：89例房顫患者中，LARIAT裝置植入成功率為96%(85/89)，其中81例為完全結(jié)扎縫合，3例LAA可見(jiàn)殘余分流；3例心臟壓塞，2例心包炎，2例不能解釋的猝死，2例卒中(非栓塞性的)，無(wú)LARIAT系統(tǒng)直接導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥。隨訪1年，98%的患者LAA完全縫合結(jié)扎[52]。Sievert等[53]研究顯示，139例房顫患者中LARIAT裝置植入成功率高達(dá)99%，術(shù)后TEE隨訪檢查發(fā)現(xiàn)90%患者LAA完全封堵，無(wú)一例患者存在≥5 mm殘余漏，圍術(shù)期不良事件發(fā)生率為11.5%，平均隨訪2.9年期間，年卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率僅為1.0%。此外，一項(xiàng)前瞻性、大中心臨床研究對(duì)139例使用LARIAT裝置結(jié)扎LAA的房顫患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，血栓栓塞發(fā)生率降低81%，嚴(yán)重出血發(fā)生率降低78%[54]。

6 經(jīng)皮LAA封堵的麻醉選擇

6.1全身麻醉

氣管插管全麻后，全程使用TEE。此可在應(yīng)用數(shù)字減影血管造影(DSA)外，還可在TEE下引導(dǎo)房間隔穿刺，鞘管操作，以及封堵器的展開(kāi)、回收調(diào)整、評(píng)估與釋放。TEE全程監(jiān)測(cè)術(shù)中操作[55]，多角度觀察LAA、封堵器情況，結(jié)合DSA影像更準(zhǔn)確地評(píng)估封堵情況。其優(yōu)點(diǎn)：①全程麻醉管理，患者無(wú)痛，體驗(yàn)度好；②便于LAA封堵術(shù)中操作，TEE監(jiān)測(cè)有無(wú)心包積液和評(píng)估封堵器展開(kāi)情況，利于術(shù)者集中精力關(guān)注操作環(huán)節(jié)；③麻醉深度易于調(diào)節(jié)，生命體征監(jiān)護(hù)規(guī)范。其缺點(diǎn)：①需要專業(yè)的麻醉醫(yī)生全程參與；②基礎(chǔ)情況較差患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加；③成本費(fèi)用相對(duì)較高。

6.2深度鎮(zhèn)靜

這一麻醉方式無(wú)需氣管插管，日益受到術(shù)者的關(guān)注。盡管多項(xiàng)LAA封堵術(shù)的大型臨床研究均推薦使用全身麻醉[24, 56-57]，但根據(jù)最近發(fā)表的歐洲調(diào)查，50%的中心在LAA封堵術(shù)中應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜，口咽通氣管持續(xù)給氧[58]。常見(jiàn)的深度鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖和芬太尼。其優(yōu)點(diǎn)：①操作較全身麻醉簡(jiǎn)便，大幅節(jié)約成本；②無(wú)需氣管插管，甚至不需要麻醉醫(yī)生。缺點(diǎn)：①鎮(zhèn)靜深度判斷有一定難度，麻醉深度不易控制；②患者對(duì)TEE耐受性不佳，難以全程使用，術(shù)中可能發(fā)生身體移動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)需要應(yīng)用ICE部分替代TEE。但是仍有部分患者無(wú)法耐受短時(shí)間的食道探頭插入，最后需要全身麻醉或者深度鎮(zhèn)靜；③重度呼吸睡眠暫停綜合癥(OSAS)和肺功能不良的患者，不宜應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜[59-60]。

6.3局部麻醉

利多卡因或布比卡因膠漿局部麻醉口咽部或鼻咽部，短時(shí)間內(nèi)行TEE[61]，于封堵器釋放前評(píng)估封堵效果。由于超聲探頭插入時(shí)間較短或者微型探頭刺激較小，多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)可以耐受。小樣本報(bào)道LAA封堵術(shù)中僅僅應(yīng)用DSA指導(dǎo)下植入封堵器，探索單純根據(jù)造影評(píng)估封堵效果，無(wú)需TEE或者ICE[62-63]。由于不借助侵入性超聲評(píng)估手段去完成LAA封堵有一定局限性，需要術(shù)者及團(tuán)隊(duì)具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且仍需要大樣本研究來(lái)驗(yàn)證其安全性和長(zhǎng)期有效性。

LAA封堵術(shù)正在不斷發(fā)展中，這其中也包括麻醉方式的優(yōu)化和改進(jìn)。患者的獲益是LAA封堵的根本出發(fā)點(diǎn)，采用恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄖ陵P(guān)重要，應(yīng)最大限度保障LAA封堵的安全性和有效性。

7 LAA干預(yù)圍術(shù)期管理

7.1經(jīng)皮LAA封堵圍術(shù)期管理

7.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備：根據(jù)目前相關(guān)指南推薦，選擇適合行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)的患者，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。術(shù)前患者應(yīng)接受臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床檢查包括癥狀的評(píng)定(EHRA評(píng)分)、心功能評(píng)估(NYHA心功能分級(jí))、卒中及出血危險(xiǎn)分層(CHA2SD2-VASc和HAS-BLED評(píng)分)、既往有無(wú)腦卒中史、其他心血管疾病及目前服藥情況，尤其是抗凝藥物的使用情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝腎功能、血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、凝血功能及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)檢測(cè)。對(duì)于既往有腦卒中患者需完善頭顱CT或MRI評(píng)估頭顱情況。評(píng)估LAA解剖結(jié)構(gòu)：目前常用經(jīng)胸超聲(TTE)和TEE檢查，可探明LAA解剖結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)應(yīng)包括心耳形態(tài)、長(zhǎng)度、口部尺寸、頸部形狀、“著陸區(qū)”(landing zone，心耳內(nèi)植入封堵器的部位)面積，以及是否存在分葉、分葉數(shù)目、形態(tài)及部位；同時(shí)排除左房及LAA血栓。對(duì)于特殊患者需完善CT或MRI等檢查進(jìn)一步評(píng)估LAA形態(tài)，LAA與肺靜脈之間的位置關(guān)系，更精確的確定LAA和肺靜脈及左房的具體解剖情況[64]。術(shù)前禁食4～6 h。詳細(xì)了解各種LAA封堵裝置的性能特點(diǎn)，便于術(shù)中優(yōu)化操作流程。

物品的準(zhǔn)備：6F動(dòng)脈鞘、如準(zhǔn)備術(shù)中在ICE指導(dǎo)下進(jìn)行LAA封堵術(shù)應(yīng)備9F(用8F超聲導(dǎo)管)或11F(用10F超聲導(dǎo)管)動(dòng)脈鞘、房間隔穿刺套件、房間隔穿刺針、0.035加硬導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管、連通板、LAA封堵器輸送系統(tǒng)、封堵器等器械、帶有食道探頭的超聲機(jī)和/或兼容ICE的超聲機(jī)，備用可調(diào)節(jié)彎鞘、異物鉗、心包穿刺包。

目前關(guān)于LAA封堵圍手術(shù)期抗凝治療方案尚無(wú)指南推薦和大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，LAA封堵手術(shù)路徑、術(shù)中栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)與房顫導(dǎo)管消融相似?？蓞⒖挤款澫诘男g(shù)前準(zhǔn)備，目前指南推薦房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期采用不間斷抗凝治療策略[65]。如術(shù)前使用華法林抗凝且INR維持在2～3之間，無(wú)需中斷抗凝治療，術(shù)后繼續(xù)華法林抗凝治療(I，A)。如術(shù)前使用利伐沙班抗凝治療，手術(shù)前需評(píng)估出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，術(shù)前晚餐繼續(xù)服用利伐沙班，術(shù)中ACT維持在300～400 s，術(shù)后當(dāng)晚繼續(xù)服用利伐沙班；如術(shù)后距離下次服用利伐沙班時(shí)間小于6 h，待充分止血后6 h再啟動(dòng)利伐沙班治療(I，B)[66]；如手術(shù)前評(píng)估術(shù)中可能為出血高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前停用利伐沙班24～48 h，無(wú)需肝素或者低分子肝素橋接治療(Ⅱa，C)[67]。對(duì)于使用達(dá)比加群抗凝治療的擬行LAA封堵術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期無(wú)需中斷達(dá)比加群抗凝治療(I，A)[68]，如果術(shù)前中斷達(dá)比加群時(shí)間大于24小時(shí)，推薦采取肝素橋接治療[69]。依達(dá)賽珠單抗可迅速消除達(dá)比加群的抗凝作用，用于術(shù)前使用達(dá)比加群患者在術(shù)中發(fā)生意外，需要急診外科手術(shù)或緊急操作的拮抗治療，以爭(zhēng)取搶救的寶貴時(shí)間[70]。

7.1.2植入操作 LAA封堵器植入應(yīng)在局部麻醉或全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。除X線透視、多投照位造影或螺旋造影輔助外，術(shù)中必要時(shí)可連續(xù)TEE或ICE監(jiān)測(cè)指導(dǎo)植入手術(shù)。

所有操作流程應(yīng)符合常規(guī)心導(dǎo)管手術(shù)操作流程，避免空氣栓塞及血栓形成。封堵器植入過(guò)程由股靜脈入路，經(jīng)12～14F穿間隔鞘管采用標(biāo)準(zhǔn)房間隔穿刺操作(可于TEE或ICE指導(dǎo)下進(jìn)行)進(jìn)入左房后，給予靜脈肝素以維持術(shù)中(房間隔穿刺后至整個(gè)植入過(guò)程結(jié)束)ACT大于250 s[71]。

將輸送鞘送至LAA開(kāi)口處，經(jīng)與開(kāi)口相垂直的角度進(jìn)行LAA造影。然后根據(jù)造影及TEE結(jié)果對(duì)LAA口部直徑進(jìn)行測(cè)量[72]。再根據(jù)LAA的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇尺寸合適的封堵裝置。WATCHMAN封堵器尺寸應(yīng)比LAA體部直徑大10%～20%，以保證釋放后有足夠支撐力固定[73]。除了TEE外，也可通過(guò)ICE對(duì)LAA進(jìn)行測(cè)量并指導(dǎo)術(shù)者的植入操作。封堵器通過(guò)輸送鞘送至心耳口部并釋放。術(shù)中可通過(guò)輸送鞘進(jìn)行LAA造影或通過(guò)TEE或ICE圖像來(lái)確認(rèn)封堵器的最佳釋放位置。Amplatzer和LAmbre封堵器常置于LAA較近端的位置，即其著陸點(diǎn)相對(duì)較淺，因此以封堵心耳口部為主；而WATCHMAN封堵器的著陸點(diǎn)則相對(duì)較遠(yuǎn)，因此可能受心耳遠(yuǎn)端或分葉近端復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的影響較大[74]。

封堵器釋放后，可通過(guò)是否存在進(jìn)出心耳的血流來(lái)確認(rèn)封堵器周圍與心耳內(nèi)膜之間有無(wú)縫隙[72]。膨脹后的封堵器邊緣密封程度可根據(jù)LAA造影的心耳近端造影劑顯影及填充情況分為4級(jí)：1級(jí)(嚴(yán)重滲漏)，可見(jiàn)明確的造影劑顯影并完全填充心耳；2級(jí)(中度滲漏)，可填充三分之二心耳；3級(jí)(輕度滲漏)，可填充三分之一心耳；4級(jí)(微量滲漏或無(wú)滲漏)，幾乎或完全探測(cè)不到進(jìn)入心耳的造影劑顯影。也可根據(jù)TEE的Doppler彩色血流將密封程度分為5級(jí)[75]：1級(jí)(嚴(yán)重滲漏)，可見(jiàn)多條散在血流；2級(jí)(中度滲漏)，可見(jiàn)>3 mm直徑的血流；3級(jí)(輕度滲漏)，可見(jiàn)1～3 mm直徑的血流；4級(jí)(微量滲漏)，可見(jiàn)<1 mm的血流；5級(jí)(無(wú)滲漏)，無(wú)血流。封堵技術(shù)成功[71, 73]定義為封堵器植入后，經(jīng)造影及TEE證實(shí)沒(méi)有前向或逆向血流穿過(guò)封堵器，封堵器邊緣殘余前向或逆向血流不超過(guò)3 mm(3級(jí)或以上)。如封堵器邊緣與心耳組織貼合欠佳或封堵器位置不滿意，可回縮封堵器調(diào)整后重新膨脹，或保留房間隔穿刺鞘并更換不同尺寸的封堵器。然后測(cè)量封堵器的尺寸以確認(rèn)其膨脹壓力是否足夠。如壓力理想，封堵器尺寸應(yīng)達(dá)到其無(wú)壓力時(shí)的80%～90%。然后需在透視下行手動(dòng)牽拉并在TEE監(jiān)視下確認(rèn)封堵器植入是否穩(wěn)定。然后釋放封堵器，回撤導(dǎo)引鞘管。封堵器釋放后，可行左房造影以確認(rèn)LAA完全封堵。

術(shù)者及所在中心必須具備應(yīng)對(duì)緊急心臟穿孔及器械栓塞的能力[76]。導(dǎo)致心臟穿孔的潛在原因包括使用過(guò)硬的導(dǎo)引導(dǎo)絲及導(dǎo)管、反復(fù)多次嘗試封堵器定位及封堵器植入過(guò)深。如發(fā)生心臟穿孔，應(yīng)緊急進(jìn)行經(jīng)皮心包腔穿刺引流，必要時(shí)緊急輸血。因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血，并請(qǐng)心臟外科醫(yī)生支持。此外，器械取回工具(如圈套器、拉鉗等)也應(yīng)常備，以處理可能發(fā)生的器械脫落或栓塞。

7.1.3術(shù)后管理 術(shù)后所有患者住院監(jiān)護(hù)至少24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后24 h拍攝X線胸部正位片以明確封堵器位置[40, 71, 73]。文獻(xiàn)報(bào)道[77]，LAA封堵術(shù)后第一天嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為3%，其中心包積液和/或心臟壓塞占16%。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)床旁超聲以明確有無(wú)心包積液和/或心臟壓塞，如明確心臟壓塞，則應(yīng)及時(shí)行心包穿刺引流。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能。

術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體情況，卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇個(gè)體化抗凝方案(Ⅰ類推薦，證據(jù)級(jí)別A)。不同的注冊(cè)研究中采用了多種抗凝方案，包括華法林，新型口服抗凝藥(NOAC)，雙聯(lián)抗血小板(DAPT)，單藥抗血小板(SAPT)，甚至不服用抗栓藥物。

PROTECT AF研究[73]中，所有接受WATCHMAN封堵器植入的患者在術(shù)后繼續(xù)口服華法林及阿司匹林81～100 mg/d，INR治療目標(biāo)值為2.0～3.0。在第45天隨訪時(shí)確認(rèn)封堵成功后，停用華法林，并給予氯吡格雷75 mg/d口服至6個(gè)月及阿司匹林325 mg/d直至隨訪結(jié)束。器械相關(guān)的血栓發(fā)生率為4.2%，隨訪過(guò)程中有13%的患者未停用口服抗凝藥。對(duì)于隨訪中存在明顯殘余漏的患者口服抗凝治療的必要性仍存在爭(zhēng)議。PROTECT AF研究中，術(shù)后第12個(gè)月時(shí)復(fù)查T(mén)EE發(fā)現(xiàn)有32%的患者存在封堵器周圍不同程度的殘余漏，但該結(jié)果并不意味著血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加[78]。 EWOLUTION真實(shí)世界注冊(cè)研究納入了1 021例腦卒中高?；颊?平均CHA2DS2-VASc評(píng)分4.5)，操作成功率為98.5%，7日內(nèi)嚴(yán)重操作并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.8%[77]。在該研究中，62%的患者被其醫(yī)生認(rèn)為是不宜口服抗凝。因此，只有27%的患者在植入裝置后接受了口服抗凝作為抗血栓治療；其余患者接受雙聯(lián)抗血小板治療(59%)或單藥抗血小板治療(7%)，或不接受抗血栓治療(6%)。隨訪1年時(shí)，缺血性腦卒中率為1.1%，與基于CHA2DS2-VASc評(píng)分的歷史估計(jì)值相比下降84%[79]。該研究顯示，對(duì)于口服抗凝藥禁忌的患者，LAA封堵術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療是安全有效的，對(duì)于高危出血患者，單抗甚至不用抗栓藥物也是可行的。在ASAP研究[42]中，對(duì)150例有抗凝禁忌證的患者(CHADS2評(píng)分≥1)植入了WATCHMAN并給予了6個(gè)月的噻吩并吡啶類抗血小板藥物(氯吡格雷或噻氯吡啶)，同時(shí)終身使用阿司匹林。平均隨訪14.4個(gè)月，主要療效結(jié)局(全因腦卒中或體循環(huán)栓塞)的發(fā)生率為2.3%/年，缺血性腦卒中的發(fā)生率為1.7%/年。該比率低于CHADS2評(píng)分相匹配、使用阿司匹林或氯吡格雷隊(duì)列的預(yù)計(jì)事件率(分別是7.3%和5.0%)。歐洲心律協(xié)會(huì)/歐洲心臟介入學(xué)會(huì)專家共識(shí)推薦在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LAA封堵術(shù)后使用DAPT治療1～6個(gè)月，然后長(zhǎng)期服用阿司匹林[80]。

目前對(duì)于植入ACP封堵器患者的術(shù)后抗栓方案尚缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)。Chun等[81]研究發(fā)現(xiàn)，與WATCHMAN封堵器相比，植入ACP封堵器的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療6周，其器械相關(guān)的血栓形成率可低至1.7%，但預(yù)期卒中發(fā)生率高于4.2%，其經(jīng)驗(yàn)尚待更大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

LAmbreTM封堵器目前的廠家建議術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物：阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次。使用雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月后更換成單藥長(zhǎng)期使用。

基于以上研究，LAA封堵術(shù)后常規(guī)推薦45天口服抗凝治療，45天確認(rèn)封堵成功后，改為雙聯(lián)抗血小板治療，6個(gè)月復(fù)查正常后更改為單藥治療。對(duì)于抗凝禁忌的病人，一種可行的方案是術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療，再轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期單用阿司匹林。該方案是安全可行的[82]，但各種抗凝方案仍缺少頭對(duì)頭比較研究。

7.2外科LAA干預(yù)圍術(shù)期管理

7.2.1術(shù)前管理 擬行外科LAA干預(yù)的患者術(shù)前管理與常規(guī)心外科手術(shù)患者基本相同。

針對(duì)LAA的檢查應(yīng)行TEE檢查：以了解肺靜脈、左房、LAA解剖，確定有無(wú)血栓及血栓形成位置及范圍，為手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供依據(jù)。計(jì)劃施行微創(chuàng)LAA干預(yù)的患者，術(shù)前應(yīng)行胸部CT、肺功能檢查。了解肺部情況，確定微創(chuàng)手術(shù)的入路。

服用阿司匹林、華法林和新型口服抗凝藥的患者，除急診手術(shù)外，一般建議術(shù)前3～5天停用，血栓高?；颊呖筛挠玫头肿痈嗡貥蚪又委焄83]。LAA血栓的患者合并瓣膜病、冠心病和結(jié)構(gòu)性心臟病等外科手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。如血栓局限于LAA尖端的患者，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)先行切除或者夾閉LAA。單純LAA血栓的患者可行華法林抗凝治療(INR 2.0～3.0)1～3個(gè)月，定期復(fù)查T(mén)EE。經(jīng)3個(gè)月抗凝治療仍有血栓者，建議外科手術(shù)[84-85]。

7.2.2術(shù)中管理 根據(jù)病人情況及術(shù)式計(jì)劃，可選擇全身麻醉，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)患者可選擇基礎(chǔ)加局部麻煩，術(shù)中管理及監(jiān)測(cè)與常規(guī)心外科手術(shù)相同。

7.2.3術(shù)后管理 術(shù)后均應(yīng)送監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目包括: 心率、心律、血壓、氧飽和度和體溫等生命體征，定時(shí)測(cè)定血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等。在心率允許情況下( ≥60次/分) ，術(shù)后靜脈連續(xù)應(yīng)用胺碘酮( 30 mg /h)；術(shù)后第一天開(kāi)始口服胺碘酮( 200 mg /d) 。胺碘酮禁忌者，建議口服美托洛爾，服用時(shí)間為3個(gè)月。出院前房顫復(fù)發(fā)，建議使用直流電復(fù)律。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)如有房顫復(fù)發(fā)并引起相應(yīng)不適癥狀，藥物轉(zhuǎn)復(fù)不佳者可行直流電復(fù)律。術(shù)后第二天開(kāi)始華法林或NOAC抗凝3個(gè)月。出院前常規(guī)行心臟超聲、胸片、心電圖等檢查。

8 LAA干預(yù)的并發(fā)癥及處理

8.1經(jīng)皮 LAA 封堵并發(fā)癥及處理

對(duì)于有抗凝治療禁忌證的房顫患者，經(jīng)皮LAA封堵是有效預(yù)防血栓栓塞的治療方法。經(jīng)過(guò)多年來(lái)的實(shí)踐，其并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)從早期的8%～9%逐漸降低到2%～3%[77, 86-88]。歐洲和美國(guó)上市后臨床注冊(cè)研究并發(fā)癥的發(fā)生率分別是EWOLUTION報(bào)道的2.7%[77]、POST-FDA報(bào)道的1.44%[56]。主要圍術(shù)期并發(fā)癥包括:心包積液/心臟壓塞、封堵相關(guān)腦卒中(氣體栓塞、腦出血)、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成、殘余漏、出血、血管穿刺并發(fā)癥等。基于PROTECT AF， PREVAIL，CAP，CAP2，EWOLUTION，POST-FDA等歐洲注冊(cè)研究薈萃分析表明心臟壓塞的概率為1.68%，心臟壓塞的患者中29%的病人需要外科干預(yù)。其次是封堵器脫落栓塞，發(fā)生率約為0.25%。手術(shù)相關(guān)死亡率相對(duì)較低，僅為0.06%[56, 77, 87, 89-92]。造成死亡的原因包括：術(shù)中麻醉誘發(fā)充血性心力衰竭[71]，封堵器脫落后回撤造成髂動(dòng)脈破裂引起失血性休克[71]，封堵器脫落栓塞引起左室流出道急性閉塞[93]?，F(xiàn)將圍術(shù)期主要并發(fā)癥及其處理分述如下：

心包積液/心臟壓塞 心包積液及心臟壓塞是經(jīng)皮LAA封堵術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，總發(fā)生率在4. 1% (0 ～ 6.7%)[40, 71-72, 86-87, 89, 93-97]。絕大多數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)變化的心包積液/心臟壓塞均發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，但也有極個(gè)別患者可出現(xiàn)延遲心臟壓塞，甚至發(fā)生在術(shù)后2周至1個(gè)月[72]。發(fā)生心包積液/ 心臟壓塞的常見(jiàn)原因是導(dǎo)絲/鞘管操作不當(dāng)、封堵器多次調(diào)整部位、封堵器在LAA內(nèi)放置過(guò)深和房間隔穿刺不當(dāng)?shù)?。心肌穿孔的緊急治療措施包括經(jīng)皮心包穿刺引流和輸血，以及心外科手術(shù)治療。最重要的搶救措施是立即在透視與造影劑指導(dǎo)下行心包穿刺引流術(shù)。PROTECT AF和CAP 研究[89]指出通過(guò)這一措施，絕大多數(shù)心臟壓塞的患者(76.5%)可以避免開(kāi)胸手術(shù)；即使開(kāi)胸手術(shù)不可避免，也可以為過(guò)渡到開(kāi)胸手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。不過(guò)，能及時(shí)提供單釆紅細(xì)胞和必要的心外科支持，對(duì)于心包積液/心臟壓塞的治療仍然至關(guān)重要。目前，尚有利用房間隔封堵器堵閉LAA較大心肌穿孔的個(gè)例報(bào)道[98]，建議當(dāng)心肌穿孔時(shí)，在導(dǎo)管回撤前，保持導(dǎo)管在心包腔間隙內(nèi)，改用房間隔封堵器封閉穿孔部位，再應(yīng)用原先的LAA封堵器正確封堵LAA即可。此外，術(shù)前通過(guò)TEE、CT或MRI 評(píng)價(jià)LAA形態(tài)，選擇合適的封堵器，并在房間隔穿刺過(guò)程中選擇多體位透視，術(shù)中應(yīng)用TEE或ICE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[99-100]，應(yīng)用豬尾導(dǎo)管減少鞘管頭端造成LAA穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，驗(yàn)證封堵器穩(wěn)定性時(shí)使用造影劑顯示LAA，避免多次不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整封堵器位置，及謹(jǐn)慎操作均能有效預(yù)防心包積液/心臟壓塞的發(fā)生，所有患者術(shù)后常規(guī)復(fù)查超聲是必須的[101]?？傮w而言，無(wú)論是心包穿刺還是外科修補(bǔ)，患者的臨床預(yù)后均較好，并無(wú)長(zhǎng)期致殘或死亡的發(fā)生，但住院平均天數(shù)可能因此被延長(zhǎng)6 d。

封堵相關(guān)腦卒中 是經(jīng)皮LAA封堵治療的一類嚴(yán)重并發(fā)癥，封堵相關(guān)腦栓塞和腦出血的總發(fā)生率為0.6%(0～2.2%)[86-87, 89, 93]，導(dǎo)致腦栓塞的原因可以是氣體栓塞或血栓脫落等。PROTECAF 研究[89]共報(bào)道了5例腦卒中患者(0.9%)，其中3例為氣體栓塞，術(shù)中通過(guò)透視和超聲明確發(fā)現(xiàn)氣體進(jìn)入左側(cè)循環(huán)系統(tǒng)。盡管剩余的2例原因不明，但仍高度懷疑是氣體栓塞所致。氣體栓塞為急性并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后48 h內(nèi)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，空氣栓塞發(fā)生概率已顯著下降，可借心電監(jiān)測(cè)時(shí)ST段抬高予以評(píng)估、救治。對(duì)于術(shù)中鞘管的連接，空氣排除的確認(rèn)以及需要術(shù)中進(jìn)行的封堵器組裝或沖洗環(huán)節(jié)，需要術(shù)者與助手反復(fù)確認(rèn)。此外，術(shù)前禁食會(huì)造成脫水，引起左房壓降低，極易誘發(fā)術(shù)中氣體栓塞。所以，在展開(kāi)封堵器前，應(yīng)常規(guī)使用生理鹽水加壓補(bǔ)液，增加患者的左房壓在10 mmHg以上[100]。

封堵器脫落栓塞 WATCHAMN整體脫落率0.2%～0.4%，ACP整體脫落率1%，Ultraseal脫落率0.8%，LAmbre也有脫落的案例報(bào)道[40, 72, 86-87,89,93-94, 97,102-104]。總體來(lái)講脫落的封堵器會(huì)進(jìn)入主動(dòng)脈，少數(shù)封堵器可能會(huì)卡在二尖瓣、左室肌小梁、主動(dòng)脈瓣。WATCHAMN主要脫落位置為左房和主動(dòng)脈，ACP主要脫落位置為左室。盤(pán)式封堵器因?yàn)槠浞舛缕髅娣e大，很難通過(guò)主動(dòng)脈瓣，所以開(kāi)胸手術(shù)取出的比例明顯多于塞式封堵器。脫落至左室者，通常需外科手術(shù)取出。PROTECT AF 研究報(bào)道了3例(0. 6%)封堵器脫落栓塞，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另2例由于無(wú)明顯臨床癥狀而在術(shù)后45 d經(jīng)TEE 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的患者其封堵器脫落至左室流出道，繼而行心外科手術(shù)治療；在嘗試回撤的過(guò)程中，封堵器的倒鉤又造成主動(dòng)脈瓣左、右冠狀竇瓣葉輕度撕裂，心外科同時(shí)進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和LAA外科結(jié)扎術(shù)。另2例患者，隨訪中發(fā)現(xiàn)脫落的封堵器位于主動(dòng)脈(一例位于胸主動(dòng)脈、一例位于腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈分叉處)，前者通過(guò)股動(dòng)脈穿刺逆行途徑，應(yīng)用圈套器經(jīng)皮取出；而后者因拒絕介入治療，在術(shù)后23個(gè)月時(shí)最終通過(guò)外科手術(shù)取出[89]。ASAP 研究[42]報(bào)道，術(shù)中共發(fā)生2例(1. 3%)封堵器脫落，封堵器均栓塞于降主動(dòng)脈，均通過(guò)經(jīng)皮圈套器成功捕獲，兩例患者均未出現(xiàn)即刻和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中一例患者改用較大型號(hào)的封堵器封堵成功。因此，封堵術(shù)前應(yīng)常備抓捕工具(圈套器、異物鉗等)以防封堵器脫落栓塞的發(fā)生。

封堵器血栓形成 封堵器相關(guān)性血栓(device related thtombus，DRT)發(fā)生率在4.0%(2.4% ～ 6. 8%)[40, 42, 89, 105]。WATCHMAN DRT發(fā)生率3.4%，ACP/Amulet DRT發(fā)生率4.6%且波動(dòng)較大[4]。PROTECT AF 研究[89]結(jié)果顯示，478例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)了DRT 20例。其中3例出現(xiàn)了TIA，其余患者應(yīng)用抗凝藥物后均無(wú)癥狀且完全內(nèi)皮化。DRT在4 例患者中呈現(xiàn)可移動(dòng)性，10例不可移動(dòng)，其余血栓狀態(tài)不清楚。發(fā)生TIA的患者中，1例患者血栓的形態(tài)明確為可移動(dòng)/帶蒂形。ASAP研究[42]報(bào)道了6 例DRT，僅1 例在術(shù)后341 d出現(xiàn)腦梗塞。其余5 例無(wú)癥狀患者中，4 例接受了4～8周的低分子肝素治療，另1例未做其他治療。較早期的一項(xiàng)研究報(bào)道了4 例患者在隨訪45 d 時(shí)發(fā)現(xiàn)DRT，其中1 例發(fā)生TIA，作者認(rèn)為45 d 時(shí)內(nèi)皮化過(guò)程尚不完全，停用華法林后應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷至6 個(gè)月(該研究在9 個(gè)月時(shí)尸檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮化已經(jīng)完全)[40]。目前文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)時(shí)間DRT發(fā)生于Watchman封堵器植入術(shù)后10年。患者為一名79歲男性，植入watchman封堵器后6周、6個(gè)月、1年復(fù)診未發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓，十年后因重度主動(dòng)脈瓣狹窄接受TEE檢查診斷證實(shí)WATCHMAN上LAA面21 mm×18 mm器械相關(guān)血栓。經(jīng)阿哌沙班5 mg,每日2次抗凝，該患者111天后TEE檢查證實(shí)封堵器表面血栓縮小為9 mm[106]。此外，尚有個(gè)例報(bào)道指出，術(shù)前TEE提示無(wú)LAA血栓、僅有自發(fā)性回聲增強(qiáng)的患者，行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)后，在6周常規(guī)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器表面有部分可移動(dòng)的團(tuán)塊影，高度提示血栓形成可能[105]。該報(bào)道雖極為罕見(jiàn)，但為經(jīng)皮LAA封堵的有效性及其術(shù)后抗凝策略提出了挑戰(zhàn)。鑒于大多數(shù)行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)的患者均有口服抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后抗血栓治療策略務(wù)必非常謹(jǐn)慎。目前傾向于聯(lián)合抗血栓治療即術(shù)后3～6 個(gè)月給予阿司匹林+氯吡格雷，此后改為阿司匹林單獨(dú)用藥[42, 107]。但除外其他因素后，主要決定術(shù)后抗血栓治療策略的是DRT和殘余漏的比例。所以，應(yīng)該制定較為個(gè)體化的抗血栓方案，根據(jù)術(shù)后TEE對(duì)于DRT和殘余漏的評(píng)價(jià)來(lái)決定。雖然殘余漏對(duì)于預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)論，但一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)DRT，則必須抗凝，或采用阿司匹林+氯吡格雷等相應(yīng)的治療策略。然何種抗血栓治療策略更為合理，則需進(jìn)一步研究。有研究表明DRT的發(fā)生和患者本身高CHA2DS2-VASc評(píng)分、TIA/中風(fēng)史、永久性房顫、血管疾病、LAA增大，射血分?jǐn)?shù)降低相關(guān)，因此，此類患者應(yīng)該嚴(yán)格抗凝，加強(qiáng)術(shù)后TEE隨訪[108-109]。

殘余漏 各研究的殘余漏定義各不相同，PROTECT AF研究[24]定義殘余漏為T(mén)EE顯示封堵器周圍血流寬度≥5 mm，而PLAATO 研究[71, 95]則定義殘余漏為血流寬度>3 mm。然而，真正意義上的封堵成功應(yīng)完全沒(méi)有殘余血流。研究顯示，ACP封堵器隨訪6個(gè)月后的殘余漏發(fā)生率為16. 2%，有5例無(wú)殘余漏的患者在第6個(gè)月隨訪時(shí)方發(fā)現(xiàn)中度殘余漏，而其低左室射血分?jǐn)?shù)值可能與新發(fā)殘余漏有關(guān)[45]。PROTECT AF 亞組分析[78]評(píng)價(jià)了WATCHMAN封堵器周圍各種程度的殘余血流，其結(jié)果顯示殘余漏的發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)而遞減，從術(shù)后45 d的40. 9%至術(shù)后6個(gè)月的33. 8%，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)下降到32.1%。一項(xiàng)針對(duì)植入Amplatzer, Amulet, 和Watchman封堵器共77例患者的研究證實(shí)[110]，3到12個(gè)月隨訪中殘余漏的發(fā)生率從68.5%降至56.7%，在不同的封堵器中，殘余漏的發(fā)生率并無(wú)差別，持續(xù)性房顫，著陸直徑大，壓縮比偏低以及軸向差的情況更易發(fā)生殘余漏。壓縮比例小于10%是殘余漏發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在所有記錄到殘余血流的患者中，輕度(<1 mm)僅占7.7%，而中度(1 ～3 mm)和重度(>3 mm)更為常見(jiàn)，分別占到59. 9%和32. 4%。研究結(jié)果顯示，LAA 封堵器周圍殘余血流的嚴(yán)重程度和華法林應(yīng)用及臨床預(yù)后(包括血栓栓塞事件)無(wú)關(guān)。有封堵器周圍殘余血流的患者發(fā)生不良事件的比例不增加，而延長(zhǎng)華法林的應(yīng)用時(shí)間也不能顯著減少不良事件的發(fā)生率[111]。盡管研究建議術(shù)后45 d可以停服華法林，而這一結(jié)論仍有待商榷。因該研究中一些有殘余血流的患者仍繼續(xù)服用華法林則可能會(huì)影響到該研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，目前已有研究報(bào)道，在LAA封堵術(shù)后僅給予阿司匹林和氯吡格雷，而不應(yīng)用抗凝藥物，并且指出殘余漏的程度尚不能作為術(shù)后是否應(yīng)用抗凝藥物的依據(jù)[24, 42]。總體而言，封堵器周圍殘余漏對(duì)患者臨床預(yù)后和術(shù)后抗血栓策略的影響尚有爭(zhēng)議。目前，還有利用兩次封堵來(lái)治療殘余漏的個(gè)例報(bào)道[112]，但其長(zhǎng)期療效和必要性也有待研究。

其他并發(fā)癥 其他圍術(shù)期或封堵器相關(guān)的并發(fā)癥還包括主要出血事件(0. 7%)[40, 87, 89,97]、穿刺部位血腫(0. 4%)、動(dòng)靜脈瘺(0. 2%)、心律失常(0. 2%)、假性動(dòng)脈瘤(0. 2%) 及其他事件(TEE 探頭造成的食管撕裂、第一代封堵器輸送導(dǎo)絲斷裂[40]、氣道損傷、術(shù)后呼吸衰竭等)[89]。2017年，Zwirner等[113]報(bào)道了兩例圍手術(shù)期死亡的患者。一例患者在植入Amplatzer Amulet后8 h，肺動(dòng)脈干被封堵器鉤部穿透導(dǎo)致心臟壓塞；另一例患者在植入Watchman時(shí)因操作不當(dāng)造成了氣體進(jìn)入，患者因冠脈空氣栓塞立即死亡。

8.2外科LAA干預(yù)并發(fā)癥及處理

外科LAA干預(yù)大部分需要行全身麻醉，患者必須予必要的生命體征監(jiān)測(cè)，如發(fā)生并發(fā)癥，則應(yīng)緊急搶救和相應(yīng)處理。體外循環(huán)下的LAA干預(yù)技術(shù)比較成熟，胸腔鏡下的LAA干預(yù)大多數(shù)是行外科微創(chuàng)房顫消融術(shù)的同時(shí)進(jìn)行，無(wú)論是雙側(cè)胸部入路的wolf技術(shù)還是單側(cè)胸部入路的梅氏微創(chuàng)消融術(shù)，切除LAA都是術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大的部分，應(yīng)謹(jǐn)慎小心[114-115]。

外科LAA干預(yù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施：

(1)肺損傷。因術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者有無(wú)胸膜粘連，在進(jìn)行胸腔鏡或胸壁小切口手術(shù)時(shí)，由于肺粘連，尤其是有嚴(yán)重粘連時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺損傷和手術(shù)難度增加。因此對(duì)于有肺粘連者，要十分小心仔細(xì)分離粘連，盡量減小肺組織損傷。

(2)膈神經(jīng)損傷。切開(kāi)心包時(shí)，要辨清左、右膈神經(jīng)的位置和走行，以免誤傷膈神經(jīng)。膈神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致患者傷側(cè)膈肌抬高、下肺葉受壓，影響呼吸及肺功能，有時(shí)會(huì)引起肺不張和肺炎的發(fā)生。因此對(duì)于膈神經(jīng)損傷者，要積極加強(qiáng)呼吸鍛煉，改善肺功能。

(3)LAA出血。外科LAA干預(yù)時(shí)，LAA出血是其最常見(jiàn)、也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。LAA組織又薄又脆，一旦發(fā)生出血，先用紗布?jí)浩戎寡谥币曄禄蚶们荤R，查清出血口的部位與大小，進(jìn)而設(shè)計(jì)手術(shù)方案，切忌盲目鉗夾或縫合。如出血口較大，或位置較深不易修補(bǔ)，應(yīng)一面準(zhǔn)備血液補(bǔ)充血容量，一面延長(zhǎng)手術(shù)切口，充分顯露好手術(shù)野和出血處，果斷行體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)時(shí)，不能誤傷緊鄰LAA下方的冠狀動(dòng)脈回旋支。

(4)LAA干預(yù)后殘余交通。外科LAA干預(yù)后，如完全徹底地閉合了LAA，形成血栓的機(jī)會(huì)將大大降低。但當(dāng)LAA閉合不完全( 尤其是結(jié)扎或縫扎的情況下)時(shí)，殘余心耳內(nèi)的血流將更緩慢、淤滯，容易形成血栓。因此，術(shù)中可用TEE監(jiān)測(cè)[116]，一旦發(fā)現(xiàn)LAA殘留過(guò)多或者有殘余交通，應(yīng)增加縫合、結(jié)扎或使用切割閉合器消除殘余交通，徹底閉合LAA。外科LAA干預(yù)時(shí)，建議應(yīng)用切割閉合器進(jìn)行切除閉合LAA或使用心耳夾子夾閉LAA，一般不首選結(jié)扎與縫扎，因這兩種方法殘余交通的發(fā)生率較高[117]。

(5)感染。并發(fā)傷口感染、肺部感染均影響手術(shù)結(jié)果。故應(yīng)注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)術(shù)后呼吸鍛煉，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。

(6)其他的并發(fā)癥包括：①麻醉意外。包括心室顫動(dòng)或心臟驟停，藥物過(guò)敏等。術(shù)前要充分了解病情及重要器官的功能狀態(tài)，術(shù)中除顫儀應(yīng)處于待用狀態(tài)。一旦發(fā)生麻醉意外，應(yīng)迅速進(jìn)行有效搶救；發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟驟停，應(yīng)立即體外除顫及作相應(yīng)處理。②心臟大血管其它部位出血。在進(jìn)行外科操作時(shí)，可能會(huì)誤傷LAA 周圍的肺動(dòng)脈、肺靜脈、左房或心臟表面的動(dòng)靜脈血管。一旦發(fā)生誤傷，首先要暫停操作，看清出血部位，采取相應(yīng)的有效措施。③胸腔、心包積液。大部分患者在拔除胸管后不再發(fā)生心包或胸腔滲出、積液，少數(shù)心包、胸腔積液較多者，術(shù)后可服用小劑量糖皮質(zhì)激素以減少滲出。拔除胸管后再次出現(xiàn)中量以上有胸腔積液或心包積液者，可進(jìn)行穿刺抽出積液。④腦、腎損害。罕見(jiàn)病人術(shù)后出現(xiàn)腦或腎功能損害。

9 LAA干預(yù)的隨訪

9.1LAA封堵術(shù)后抗栓治療

9.1.1早期血栓預(yù)防 不同的LAA封堵臨床研究術(shù)后早期(術(shù)后45天內(nèi))抗栓治療方案存在差異：采用Watchman裝置的臨床研究患者術(shù)后早期使用華法林聯(lián)合阿司匹林抗栓治療或雙聯(lián)抗血小板治療；LAmbre裝置的臨床研究患者術(shù)后早期使用雙聯(lián)抗血小板治療；LARIAT裝置的臨床研究術(shù)后早期為患者采用不同的抗栓方案，包括抗血小板藥物和抗凝藥物；但是多數(shù)試驗(yàn)未發(fā)布術(shù)后前45天患者卒中或出血情況[24, 49, 79, 118-119]。Patti等[120]總結(jié)包括PROTRCT AF、PREVAIL在內(nèi)的多項(xiàng)研究，建議無(wú)抗凝禁忌證的患者術(shù)后使用華法林與低劑量阿司匹林，通過(guò)TEE排除置入器械血栓形成及器械周圍殘腔血流(<5 mm)后改為氯吡格雷與阿司匹林，至術(shù)后第6個(gè)月停用氯吡格雷，終身服用阿司匹林；對(duì)于存在抗凝禁忌證的患者，建議其綜合考慮出血風(fēng)險(xiǎn)使用雙抗血小板治療1～6個(gè)月，其后改為終身服用阿司匹林。鑒于現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，建議無(wú)抗凝禁忌證的患者術(shù)后聯(lián)用口服抗凝藥物(OAC)(華法林，控制INR范圍在2.0～3.0)和阿司匹林(100 mg,每日1次)45天，經(jīng)TEE檢查排除器械相關(guān)血栓和>5 mm的殘腔血流后停用華法林，改為術(shù)后晚期抗栓治療；對(duì)于存在抗凝禁忌證的患者，建議將雙聯(lián)抗血小板治療作為L(zhǎng)AA封堵術(shù)后抗栓治療的基礎(chǔ)方案，即術(shù)后聯(lián)用阿司匹林(100 mg，每日1次)和氯吡格雷(75 mg，每日1次)3～6個(gè)月，然后長(zhǎng)期服用阿司匹林(100 mg，每日1次)[121]。

9.1.2晚期抗栓治療 現(xiàn)有臨床注冊(cè)研究LAA封堵術(shù)后晚期抗栓治療一致選擇雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月，然后長(zhǎng)期單用阿司匹林；使用Watchman裝置、早期接受OAC治療的患者在術(shù)后12～45個(gè)月的隨訪期間，缺血性卒中發(fā)生率為0.3%～2.4%，系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率為0.4%～1.5%；術(shù)后早期未使用OAC而僅使用抗血小板藥物的患者在隨訪177人年期間，缺血性卒中發(fā)生率為1.7%[24, 79, 122]；使用LAmbre裝置的患者在隨訪的12個(gè)月中，缺血性卒中發(fā)生率為1.3%[49]?；诖?，推薦術(shù)后第45天以后經(jīng)TEE檢查排除DRT和殘腔血流時(shí)，改抗栓治療方案為聯(lián)用阿司匹林(100 mg,每日1次)與氯吡格雷(75 mg,每日1次)3～6個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用阿司匹林。

9.1.3特殊患者的抗栓治療 LAA封堵術(shù)后經(jīng)TEE隨訪發(fā)現(xiàn)器械周圍殘腔血流>5 mm的患者，臨床上是否需要長(zhǎng)期口服抗凝藥尚存爭(zhēng)議；多項(xiàng)注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)LAA封堵術(shù)后患者使用口服抗凝藥(華法林)、或未使用抗凝治療而采用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用抗血小板治療(3～6個(gè)月)，再長(zhǎng)期口服阿司匹林，研究結(jié)果表明這些方案結(jié)果同樣滿意[78, 119, 123]；因此經(jīng)TEE檢查隨訪發(fā)現(xiàn)置入器械相關(guān)的血栓或器械周圍>5 mm殘腔血流，結(jié)合對(duì)患者術(shù)后栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以繼續(xù)使用或停用OAC，但應(yīng)注意與抗凝藥物相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。

9.2LAA封堵術(shù)后療效判斷與隨訪

9.2.1隨訪目的、頻度和內(nèi)容 LAA封堵術(shù)后患者應(yīng)定期隨訪，這不僅能夠評(píng)估LAA的封閉效果，而且還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。

建議術(shù)后隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)后30～45天、6個(gè)月和1年，之后每?jī)赡赀M(jìn)行一次隨訪[45, 49, 89]。隨訪內(nèi)容包括：評(píng)估患者的一般狀況和生活質(zhì)量改善情況、有無(wú)腦卒中/外周動(dòng)脈栓塞或出血事件、抗栓藥物使用情況、LAA封閉效果、有無(wú)延遲心臟壓塞等相關(guān)的并發(fā)癥、心電圖及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(如心肌標(biāo)志物)等。隨訪間期如發(fā)生腦卒中(包括缺血性和出血性腦卒中)、嚴(yán)重心血管事件以及外周動(dòng)脈栓塞等應(yīng)隨時(shí)就診。無(wú)論是否發(fā)生腦卒中事件，術(shù)后1年和2年時(shí)均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。

9.2.2經(jīng)皮LAA封堵效果評(píng)價(jià) (1)有無(wú)封堵器相關(guān)并發(fā)癥 封堵器術(shù)后并發(fā)癥包括封堵器移位、脫落，封堵器腐蝕、感染導(dǎo)致心內(nèi)膜炎或心包炎，封堵器折斷，封堵器導(dǎo)致的心臟穿孔、瓣膜損傷，封堵器影響肺靜脈、冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、二尖瓣血流，DRT、甚至栓塞。

封堵器脫落栓塞的發(fā)生率為約0.7%，常見(jiàn)于術(shù)中或術(shù)后極早期，但也有無(wú)明顯癥狀患者在術(shù)后TEE隨訪中被發(fā)現(xiàn)[124]。

DRT是術(shù)后隨訪需要關(guān)注的重點(diǎn)，PROTECT AF研究、EWOLUTION 的2年隨訪研究結(jié)果顯示DRT不是卒中、TIA、系統(tǒng)性血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[82, 124]，但一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究入選了469例LAA封堵患者(Watchman 272例，Amplatzer 197例)，平均隨訪13個(gè)月，89例患者發(fā)生了98次重大不良事件(26例器械表面血栓，19例卒中，2例TIA，18例嚴(yán)重出血，33 例死亡)，DRT成年發(fā)生率高達(dá)7.2%，且與缺血性卒中顯著相關(guān)[109]；另外有研究總結(jié)了 PROTECT AF、PREVAIL、CAP和CAP2等研究的數(shù)據(jù)，共納入1 739例患者，隨訪7159人年，DRT檢出率為 3.74%。有DRT患者栓塞事件發(fā)生率明顯高于無(wú)DRT患者，且術(shù)后1 年仍有 1.8% 的患者發(fā)生DRT[125]，高出血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致放棄抗凝或抗血小板治療可能是其主要原因。DRT的發(fā)生可能與術(shù)后封堵器周圍殘余漏相關(guān)，但殘余漏的程度與DRT發(fā)生率的關(guān)系尚未明確。同時(shí)其他因素如HAS-BLED及CHA2DS2-VASc評(píng)分較高、左房有較重的云霧狀自發(fā)顯影、射血分?jǐn)?shù)值降低、有血栓栓塞病史、左房擴(kuò)大、抗血小板藥物抵抗等諸多因素可能會(huì)導(dǎo)致DRT發(fā)生率升高[126]。

(2)有無(wú)封堵器殘余漏 目前研究對(duì)殘余漏的定義各不相同，但建議通過(guò)TEE和/或心臟CT進(jìn)行多角度測(cè)量，準(zhǔn)確評(píng)估設(shè)備位置、未覆蓋的分葉及殘余漏位置，獲得最大殘余漏量數(shù)值。小樣本研究發(fā)現(xiàn)心臟CT似乎比TEE更敏感，Nguyen等[127]對(duì)77例患者行TEE和/或心臟CT檢查，其中28例患者同時(shí)接受了兩種檢查，結(jié)果顯示殘余漏檢出率CT較TEE顯著增高(64.3% vs 7.1%)。

根據(jù)PROTECT AF研究[89]，經(jīng)皮LAA封閉術(shù)后≤3 mm的殘余漏一般無(wú)需特殊處理，而>3 mm、特別是>5 mm的殘余漏是否與腦卒中事件相關(guān)尚需進(jìn)一步研究，需要密切隨訪或給予相應(yīng)處理。目前認(rèn)為，對(duì)于重度LAA殘余漏，長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療、定期經(jīng)食管超聲和顱腦影像學(xué)隨訪十分必要。另有研究指出，對(duì)于具有高度復(fù)雜解剖特征、使用單個(gè)封堵裝置未能成功封堵并且有長(zhǎng)期口服抗凝劑禁忌的患者，分期式植入兩個(gè)封堵器成為潛在的替代治療方案。

9.2.3抗栓藥物應(yīng)用建議 經(jīng)皮LAA封堵術(shù)后的抗栓方案有以下兩種方案可供選擇：

其一，術(shù)后至少規(guī)范抗凝治療45天，繼之以阿斯匹林81～325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d聯(lián)用至術(shù)后6個(gè)月，之后長(zhǎng)期服用阿斯匹林81～325 mg/d[24, 89]。

其二，術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿斯匹林81～325 mg/d加氯吡格雷75 mg/d) 1～6個(gè)月，之后長(zhǎng)期服用單一抗血小板藥物，建議使用阿斯匹林[24, 42]。

根據(jù)目前研究結(jié)果，經(jīng)皮LAA封堵術(shù)后如果出現(xiàn)如下情況，建議不要中斷口服抗凝藥治療：①器械周邊殘余漏>5 mm；②術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件和植入裝置表面血栓形成。

9.3外科LAA干預(yù)的術(shù)后治療

①抗凝方案外科LAA閉合手術(shù)，特別是微創(chuàng)心耳夾閉手術(shù)，心內(nèi)膜損傷極小，術(shù)后患者無(wú)需特殊抗凝，但對(duì)于合并有瓣膜置換手術(shù)的患者仍需按照置換瓣膜類型進(jìn)行華法林抗凝治療，機(jī)械瓣膜終生華法林抗凝，生物瓣膜置換患者華法林應(yīng)用3～6個(gè)月。合并PCI手術(shù)患者需遵從介入術(shù)后治療原則，行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，合并動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)疾病患者終生服用阿司匹林。

②控制心室率的方案LAA手術(shù)后患者的心律如為房顫心律，則應(yīng)藥物復(fù)律或必要時(shí)電復(fù)律。如心室率較快，則應(yīng)控制心室率。

9.4外科LAA干預(yù)術(shù)后隨訪

時(shí)間節(jié)點(diǎn)一般包括術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每12個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：抗凝藥物劑量、栓塞和血栓事件、心電圖或者Holter、心臟超聲、LAA是否有殘余漏及其它不良事件等。

①心電圖檢查：可確認(rèn)房顫、心室率及潛在器質(zhì)性心臟病，如心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、既往心肌梗死及心臟的傳導(dǎo)異常。

②TTE檢查：明確心臟結(jié)構(gòu)和功能變化。

③TEE檢查：可明確LAA殘端大小、閉合效果以及有無(wú)血栓等，建議于術(shù)后3～6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)行食道超聲心動(dòng)檢查。

④胸片檢查：可提示心臟大小，封堵裝置位置，有無(wú)胸腔積液、雙肺及胸膜病變。

10 LAA封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融(一站式)

經(jīng)皮導(dǎo)管消融已成為當(dāng)前房顫的有效治療方式，對(duì)部分患者已成為一線治療策略。然而，目前的循證證據(jù)尚不足以支持將導(dǎo)管消融作為房顫患者的卒中預(yù)防措施，指南仍建議消融術(shù)后CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的房顫患者，仍建議預(yù)防血栓治療[2, 128]。國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心先后積累了射頻消融或冷凍球囊消融聯(lián)合LAA封堵的一站式治療經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了聯(lián)合術(shù)式的安全性和有效性[129-133]。

10.1LAA封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證

LAA封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融治療主要適用于符合以下A+B/C指征的非瓣膜性房顫患者：A)癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)≥2種I類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無(wú)效；B)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，尤其是有卒中/TIA/血栓栓塞病史，同時(shí)合并以下任意一條：①HAS-BLED評(píng)分≥3分；②不能耐受或拒絕長(zhǎng)期口服抗凝者；③口服抗凝治療下仍發(fā)生卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相對(duì)或絕對(duì)抗凝禁忌者；C)在導(dǎo)管消融過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性LAA電靜止者，和/或需要進(jìn)行LAA電隔離的房顫患者，包括左房線性消融過(guò)程中自然隔離LAA者，或初次/再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)LAA參與房顫的觸發(fā)和維持機(jī)制者。

開(kāi)展LAA封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融治療時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比、患者意愿等。存在左房/LAA血栓是手術(shù)的絕對(duì)禁忌。此外，考慮到LAA封堵聯(lián)合房顫導(dǎo)管消融治療術(shù)后須進(jìn)行2～3個(gè)月抗凝治療，因此如因活動(dòng)性大出血或凝血功能障礙而無(wú)法耐受術(shù)后短期抗凝治療者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。

10.2手術(shù)流程

為確?；颊呤孢m和安全，建議在全麻和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)。一般多選擇先消融后封堵，但也可先封堵后消融。

經(jīng)股靜脈途徑，放置冠狀竇電極，在X線或超聲指導(dǎo)下行房間隔穿刺術(shù)，分別置入環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和消融導(dǎo)管。其中房間隔穿刺點(diǎn)宜適當(dāng)調(diào)整，以保證行LAA封堵術(shù)時(shí)輸送鞘與LAA的同軸性。在房間隔穿刺后，應(yīng)及時(shí)給予普通肝素抗凝，術(shù)中維持ACT 300～350 s。陣發(fā)性房顫患者，主要消融術(shù)式為環(huán)肺靜脈隔離。持續(xù)性房顫患者，可根據(jù)中心經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體特點(diǎn)，在環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行必要的附加消融。對(duì)于特定患者，可根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行冷凍消融。

完成消融后，將與LAA同軸性較好的鞘管交換成LAA封堵鞘管，經(jīng)鞘管置入豬尾導(dǎo)管，在保證左房平均壓力≥12 mmHg的情況下，在右前斜30°+頭位20°和右前斜30°+尾位20°進(jìn)行LAA造影，根據(jù)造影結(jié)果，結(jié)合TEE測(cè)量結(jié)果，選擇合適的封堵器型號(hào)。經(jīng)LAA造影及TEE或腔內(nèi)超聲證實(shí)封堵器處于最佳位置、封堵效果良好，位置穩(wěn)定，可釋放封堵器。

目前一站式手術(shù)的難點(diǎn)在于，在進(jìn)行左上肺靜脈和LAA間的脊部消融后，脊部出現(xiàn)的水腫可能會(huì)使得LAA徑線測(cè)量值偏小。有研究發(fā)現(xiàn)，一站式手術(shù)，與單純LAA封堵相比，6周時(shí)TEE發(fā)現(xiàn)新發(fā)殘余漏的風(fēng)險(xiǎn)似乎增加，但在1年的臨床隨訪時(shí)，殘余漏的發(fā)生率與單純LAA封堵相當(dāng)[132，134]。亦有研究在房顫消融前后測(cè)量LAA徑線，提示多數(shù)患者在消融后LAA徑線反而增加，可能與術(shù)中冷鹽水灌注相關(guān)[135]。此外，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在成功的房顫消融術(shù)后，左房、LAA內(nèi)徑會(huì)逐漸縮小[136]，對(duì)降低術(shù)后殘余漏的發(fā)生率可能也有幫助。儲(chǔ)慧民等[133]研究發(fā)現(xiàn)，先封堵再消融的手術(shù)策略或許可避免消融后脊部水腫對(duì)LAA徑線測(cè)量的影響，進(jìn)而降低新發(fā)殘余漏的發(fā)生率，同時(shí)，該手術(shù)策略可避免在左房消融后再行TEE檢查，對(duì)降低食管損傷的發(fā)生率可能亦有意義。接受該治療策略的患者，在進(jìn)行左房消融時(shí)，導(dǎo)管操作應(yīng)盡量細(xì)致，避免接觸封堵器后引起導(dǎo)管嵌頓以及封堵器表面血栓形成。

10.3圍術(shù)期管理

10.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需通過(guò)TEE或增強(qiáng)CT掃描排除心房/LAA血栓。在常規(guī)封堵術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上還需行心臟和肺靜脈多排CT或MRI檢查，以了解肺靜脈數(shù)量、分支、形態(tài)和解剖以及肺靜脈近段的直徑及位置情況。術(shù)中可用三維標(biāo)測(cè)融合 MRI或 CT 影像以指導(dǎo)消融，還可作為消融術(shù)后判斷有無(wú)肺靜脈狹窄的參照資料。術(shù)前需口服華法林或NOAC至少3周[137-139]。

10.3.2術(shù)中管理 一站式手術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間較長(zhǎng)，建議在全麻或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下手術(shù)。術(shù)中需靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝，維持ACT在300～350 s之間[140]，肝素化應(yīng)在房間隔穿刺前或穿刺完成即刻進(jìn)行[141-143]。

10.3.3術(shù)后管理 一站式手術(shù)術(shù)后應(yīng)口服抗凝藥物2～3個(gè)月，可采用繼續(xù)口服華法林或新型口服抗凝藥[42, 57, 77]。通過(guò)TEE或心臟CTA評(píng)估封堵器狀態(tài)以及有無(wú)殘余漏。如確認(rèn)完全封堵或者殘余血流寬度<5 mm，可停用抗凝藥物改為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷繼續(xù)服用至6個(gè)月，然后長(zhǎng)期服用阿司匹林。