陳元秀

作者單位：武漢大學人民醫(yī)院(湖北武漢 430060)

2014年，武漢大學人民醫(yī)院在準備三甲醫(yī)院復審時，按醫(yī)療行政管理部門要求引入了《心電圖危急值報告制度》，一直到2017年順利通過三甲復審。在此過程中，筆者利用2017年“第七屆揚子江心臟論壇暨2017年心房顫動論壇高峰會議”期間和“2017年湖北省心血管病學會和起搏電生理雙年會”期間組織了相關專家對此問題進行了問卷調(diào)查?，F(xiàn)將有關內(nèi)容整理如下。

1 要不要設立心電圖危急值

心電圖危急值及報告制度是從檢驗科危急值引申過來的[1-2]。1972年由美國的Lundber教授提出并發(fā)表在《美國醫(yī)學實驗觀察者》雜志上[3-4]。 當臨床醫(yī)學的各種檢驗結(jié)果落入危急值報告范圍時, 相關人員必須進行緊急報告并做好記錄。最初這一概念及報告制度僅用于臨床檢驗科, 但臨床實踐證實, 這一舉措大大減少了很多臨床危急情況的發(fā)生, 挽救了不少患者的健康與生命。鑒于危急值報告制度的卓有成效，國際醫(yī)療機構(gòu)認證委員會在其醫(yī)院評審體系中要求應制定規(guī)范的危急值報告制度及管理流程，明確定義醫(yī)務人員如何發(fā)現(xiàn)危急值，如何記錄危急值的報告及溝通過程，以便指導醫(yī)務人員在緊急情況時發(fā)現(xiàn)和報告危急值[5-6]。

我國于本世紀初開始有部分的醫(yī)療機構(gòu)引入該制度，但并沒有得到廣泛應用與推廣。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在2007年。當年3月份，在衛(wèi)生部召開的“醫(yī)院管理年暨全國醫(yī)政工作會議”上提出2007年醫(yī)院管理年活動要深化“以病人為中心”的理念，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，把整頓和改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境、和諧醫(yī)患關系作為重點，其中，又把“救治急診搶救的患者”作為和諧醫(yī)患關系的重要內(nèi)容之一[7]。

隨著臨床應用的逐步推進, 危急值報告制度的范圍也逐漸擴大到臨床其他輔助科室, 其中包括心電圖的危急值[8-9]，但同時一直伴隨著比較多的討論與爭議。不同意設立心電圖危急值的理由包括：危急值發(fā)起國美國一直沒有心電圖危急值報告制度;心電圖危急值報告制度與胸痛中心和/或心血管病急診救治中心制度相互重復，沒有必要另搞一套系統(tǒng)；心電圖危急值難以劃定，某個心電圖值或心電圖形態(tài)是否危急不光看其心電圖，更多的取決于臨床情況，這點和檢驗科和影像科的客觀性較強相區(qū)別。例如血糖值或血鉀值，A專家和B專家之間不會有爭議，同樣，胃腸穿孔的影像學征像A專家與B專家之間多半會是一致的。而同一個心電圖數(shù)值或圖形在A專家與B專家之間難以一致，這點尤其在心律失常方面更突出。

由于心電圖危急值難以有一個清晰的邊界，具體實施時鋼性不強，所以執(zhí)行時難以避免“自由裁量權”的問題，也會帶來責任劃分與追責難清的困局。支持設立心電圖危急值的理由包括：醫(yī)療大環(huán)境需求；醫(yī)療行政主管部門要求；心電圖行業(yè)本身發(fā)展的內(nèi)在要求。隨著老齡化社會的到來和疾病譜的改變，心電學科和臨床各學科的聯(lián)系越來越緊密，也對心電從業(yè)者提出了更高的要求。通過危急值報告制度的建立，不但可以加強心電工作者的責任心，也可通過與臨床工作者的溝通提高心電診斷水平，進一步提升心電學科的地位，推動心電學科的進步與進展。初步的實踐已經(jīng)證實心電圖危急值報告制度確實能在一定程度上提高醫(yī)療安全與臨床診療水平[10-12]。

2 如何設立心電圖危急值標準

由于心電圖危急值報告制度僅見于中國醫(yī)療界一些醫(yī)院，國際上未有相關標準可資借鑒，所以在公開出版物上所見到的標準多不一致，寬嚴相異[8-11]；而且標準制定時多由心電學科相關專家主導與推動，有時為強調(diào)心電學科重要性，難免把標準定得寬泛。而臨床醫(yī)生出于減輕工作負擔的心理，傾向于標準越簡單越好，條款越少越好。如何在這兩者間取得平衡而又能保證安全將是未來要攻克的難點，最終需要有設計巧妙，觀察嚴密的多中心心電和臨床對照試驗來反復驗證以提高標準的統(tǒng)一性和可行性。但在現(xiàn)階段，標準和流程的制定要遵循下述幾項原則：

臨床為先：不能只以心電圖的標準為準繩，而應以有可能直接或間接引起患者明顯的血流動力學障礙, 危及健康與生命的心電值和圖形，且標準制定時應盡可能多的聽取臨床醫(yī)生的意見。

標準清晰：前已述及，心電圖各種危急值的確定多需結(jié)合臨床, 為便于臨床醫(yī)生及心電圖醫(yī)生的識別和記憶, 提出的危急值盡可能沒有歧義, 避免含糊, 利于實際操作。

條款簡單：為減少臨床一線人員的工作負擔, 對相對安全、發(fā)生危急情況概率較低的心電圖值盡可能不要列入到危急值范圍。

以上三點論述起來非常簡單，但實際操作中取舍非常困難，而且還要結(jié)合患者情況，醫(yī)療機構(gòu)層級和所就診科室不同，而這又與上述三點有內(nèi)在矛盾，只能逐步在實踐中加以解決。

3 哪些心電值和圖形應列入心電圖危急值范圍？

這部份內(nèi)容是引起最多爭議的地方，主要是標準很難統(tǒng)一，很多條款易引起岐義與爭論，如下表是2015年筆者單位醫(yī)療部發(fā)放給我科的心電圖危急值標準：

(1)心臟停搏；

(2)急性心肌梗死；

(3)致命性心律失常；

①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、R-on-T型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；

⑤預激伴快速心房顫動；

⑥二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導阻滯；

⑦心室率小于45次/分的心動過緩；

⑧大于3秒的心室停搏；

⑨心室率大于180次/分的心動過速

(4)電解質(zhì)紊亂

①低鉀血癥U波；

②高鉀性T波高尖

這份心電圖危急值標準初看起來簡潔實用，概括性強。但具體實施過程中幾乎每一條款都存有爭議之處。其“(1)、(2)條”更多像是臨床危急值而非心電圖危急值。因為心臟停搏是臨床診斷而非心電圖診斷，臨床上時有心電圖大致正常而沒有血流輸出的情況，也就是電機械分離的情況存在?！?1)”與“(3)⑧”又有重復?！?3)①”心室撲動與顫動出現(xiàn)時，首先要作的事情不是報告心電圖危急值而是馬上要作心肺復蘇了，不應該列入危急值范圍?！邦l發(fā)”和“快速”均為描述性字眼而無量化數(shù)值，難以操作。“(3)⑦”和“(3)⑨”兩條明顯標準過寬并且“(3)⑨”條未指明是室上性心動過速還是室性心動過速，大于180/分的室上性心動過速少有血流動力學障礙，而大于180/分的室性心動過速多會很快死亡，如果不及時搶救的話。“(4)①”與“(4)②”首先已指明了“電解質(zhì)紊亂”亦不太恰當，因為T波高尖還有其它原因。同理，引起U波改變還有許多并非電解質(zhì)紊亂所致。隨后我們查閱了國內(nèi)相關標準，發(fā)現(xiàn)亦有這樣或那樣問題，于是我們初步擬訂了一個新的心電圖危急值標準(分常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖)提供給參與“第七屆揚子江心臟論壇暨2017年心房顫動論壇高峰會議”期間和“2017年湖北省心血管病學會和起搏電生理雙年會”專家們討論，共39位專家回復了問卷，結(jié)果如下：

從這份表格中可以看到普通心電圖危急值相關標準被認可的程度從高到低的順序依次為：首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變；首次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導阻滯，或三度房室傳導阻滯時平均心室率<40 次/分；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速；心室撲動、心室顫動；高尖T波，竇室傳導懷疑高血鉀；高尖T波，竇室傳導懷疑高血鉀；QTc間期延長≥500 ms或縮短≤300 ms。這幾條的認同率均在90%以上。認同率90%～80%之間依次為：出現(xiàn)巨大U波或TU融合懷疑低血鉀；心房顫動伴心室預激最短R-R 間期<210 ms；室上性心動過速平均心室率≥200 次/分；認同率70%～80%依次為：出現(xiàn)SIQⅢTⅢ心電圖改變高度懷疑肺栓塞；Q-T間期明顯延長伴R on T室性期前收縮；心動過緩平均心室率<40 次/分。

與普通心電圖相比較，似乎動態(tài)心電圖危急值標準爭議更大一些，對每一標準不贊同的比例更高一些，但是與普通心電圖認同率次序很類似。

基于上述問卷結(jié)果，筆者認為既然難以就每條標準取得一致，不如引入類似國家突發(fā)事件分級預警制度一樣的心電圖危急值報告制度，分別為一級、二級、三級、四級，為便于記憶與協(xié)同一致，也分別對應紅、橙、黃、藍四種顏色。紅色對應認可率90%以上的條款，橙色對應認可率80%以上的條款，黃色對應的認可率70%以上的條款，藍色對應的70%以下的條款。當然這個認可率的確認需要更多更廣泛的專家來參與才最有說服力，也能更被認可并應用。

動態(tài)心電圖編號 題目同意不同意 備注1心房顫動時R-R間期≥5 s 37 (95%) 2 (5%)連3次或共3次23次以上≥3.0 s的長R-R 間期 29 (74%) 10 26%)3平均心室率≤40次/分 32 (82%) 7 (18%)≤35次/分?4Q-T間期明顯延長伴室性心動過速 37 (82%) 2 (18%)≥500 ms?5室性心動過速心室率≥150次/分,持續(xù)≥30 s以上 35 (90%) 4 (10%)6尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,多形性室性心動過速 37 (95%) 2 (5%)7心室撲動、心室顫動 37 (95%) 2 (5%)8室上性心動過速/ 心房顫動/ 心房撲動心室率≥250次/分 34 (87%) 5 (13%)220次/分?9心房顫動伴心室預激最短R-R間期<210 ms 32 (82%) 7 (18%)≤180 ms?10首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變 37 (95%) 2 (5%)11陳舊性心肌梗死ST 段回落后再次抬高伴急性胸痛,排除室壁瘤 33 (85%) 6 (15%)12首次發(fā)現(xiàn)三度房室阻滯,或三度房室阻滯平均心室率≤40次/分 35 (90%) 4 (10%)35次/分?13符合變異性心絞痛的心電圖改變(ST段一過性呈弓背向上型、巨R型等抬高) 33 (85%) 6 (15%)

4 如何實施心電圖危急值報告制度？

在檢驗科早期實施檢驗危急值報告制度時[7]，曾有因血樣溶血而報告“高血鉀”的烏龍事件，亦不乏在靜脈點滴高滲糖時抽血致“高血糖”的誤報。在心電學領域也有類似情況發(fā)生。在過去各地舉辦的心電圖比賽中，有多次多個選手將連串的心電干擾誤判為“室性心動過速”[9]，推測這種誤判在具體的實踐中可能會時有發(fā)生。因此心電圖危急值報告制度中首先應強調(diào)質(zhì)量控制，這之中包含心電圖機采樣參數(shù)要合乎國家標準，導聯(lián)位置按要求定位正確，檢查中除掉一切干擾[8,13-14]。但這些條件在當前國內(nèi)的就醫(yī)受檢情況下可能難以完全達到，尤其在一些貧困邊遠地區(qū)更為明顯。所以一旦發(fā)現(xiàn)可能是心電圖危急值時，一定要經(jīng)過確認流程和更高一級醫(yī)師的審閱，以免誤報[9]。也就是既要有一線醫(yī)師提高警惕，避免漏報，也需要確認和審閱程序以防誤報。我單位目前按下述流程(圖1)進行：

圖1 心電圖危急值報告流程圖

確認了心電圖危急值后的問題就是如何報告給臨床醫(yī)生了。在這方面，筆者單位檢驗醫(yī)學中心提供了良好的范本。所有相關檢驗危急值已經(jīng)在電腦內(nèi)置入，一旦某患者檢驗值落入危急值范圍，電腦自動撥號到相關科室工作電話，接通后再播報一段語音通知，包括患者一般情況與危急值情況，播報完畢后會留下痕跡并等待反饋。如果在設定的時間段內(nèi)未收到反饋，電腦會再次撥通所在科室主管質(zhì)量控制的副主任。如果再無反饋就再撥號到主任的手機上。這樣就避免了人工電話通知及記錄中很易發(fā)生的人為錯誤，也能大幅節(jié)省人力。據(jù)筆者所知，目前國內(nèi)常見的網(wǎng)絡心電系統(tǒng)都具備類似功能，但就是缺少一個公認的邊界清晰的心電圖危急值標準置入到電腦系統(tǒng)，所以系統(tǒng)不能發(fā)揮當初設計的最大功能，也許筆者提出的一、二、三、四級分層分級危急值報告系統(tǒng)可部分解決一些問題。

5 小結(jié)及展望

目前國內(nèi)的全科醫(yī)師制度尚未建立起來，現(xiàn)階段工作在臨床一線的非心血管科醫(yī)師心電圖知識非常欠缺，為保證醫(yī)患雙方的安全，心電圖危急值報告制度有必要進一步推行，但要加大力度解決當前爭議諸多的問題。心電學相關的學會組織需要聯(lián)合臨床相關學會組織，對有爭議的心電圖危急值標準開展多中心研究，取得第一手數(shù)據(jù)，以逐步漸進性的步驟修改更新標準并取得共識。這方面，遠程心電技術的應用和大數(shù)據(jù)技術大有可為,互聯(lián)網(wǎng)和/或物聯(lián)網(wǎng)相關技術在心電圖危急值報告的過程中有可能極大優(yōu)化當前流程并消除潛在的風險與隱患。

參與討論和投票的省外專家有(按漢語拼音首字母排序)：耿旭紅、鞏曉紅、盧喜烈、王新康、王志毅、尹彥林、鐘杭美；省內(nèi)專家有：陳曼華、丁世芳、甘受益、胡正清、 胡立群、黃時萍、倪斌、江洪、蔣學俊、劉文衛(wèi)、李火平、李花蓮、李彬、林亞榮、王楊淦、吳斌、許廣、楊漢東、鄒永光、周敬群、周芬芳、夏周萍。 在此一并致謝！