●陳 輝 劉福水 游建宇 陳 梅 方 婷 金玉立

面肌痙攣(HFS)亦稱面肌抽搐，是指在同側(cè)面神經(jīng)支配下的面部肌肉呈不自主陣發(fā)性抽搐，在情緒激動、心理壓力過大以及焦慮等情況下會使得病情加重，且本病進(jìn)程緩慢，病程較長，又具有反復(fù)性，其自愈性也較低[1]。雖然面肌痙攣好發(fā)于中老年，但有研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病年齡在逐漸年輕化[2]。有國外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，男性的發(fā)病率為7.4/10萬，女性則為14.5/10萬[3]，女性多見，男女約為1：2。雖然目前還未有亞洲地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但現(xiàn)在普遍認(rèn)為，亞洲的發(fā)病率可能高于西方[4]。目前認(rèn)為面肌痙攣這種疾病為良性的，不會危及生命，但其表現(xiàn)為面部肌肉抽搐，在生活上會給患者帶來極大不便，會使得患者社交功能障礙，甚至由于眼睛不自主閉合，嚴(yán)重的情況下可導(dǎo)致功能性失明，所以應(yīng)當(dāng)及早診斷和積極治療[5]。西醫(yī)治療面肌痙攣雖可以在一定程度上改善癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)[6]。火針作為中醫(yī)的特色療法之一，其臨床應(yīng)用廣泛。它結(jié)合了針刺和艾灸，既有針的刺激作用，也有艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔肹7]。近些年有關(guān)火針治療面肌痙攣的臨床研究逐漸增多，大多數(shù)療效可靠[8]，但由于大部分的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，從而影響了結(jié)論的可靠性。目前也尚缺乏關(guān)于火針治療面肌痙攣的系統(tǒng)評價，因此，本研究按照國際公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)方法，對火針治療面肌痙攣的效果和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床上治療面肌痙攣選擇合適的治療方案提供科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1檢索策略計(jì)算機(jī)搜索PubMed、Cochrane、CNKI、VIP、Wanfang、CBM等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)火針治療面肌痙攣的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。中文檢索詞為“火針、燔針、淬針、燒針、白針”and“面肌痙攣、面肌抽搐、半面痙攣、肉瞤、筋惕”；英文檢索詞為“fire needle”“red-hot needle”“quench needle”“huozhen”“white needle”and“facial spasm”“facial twitch”“hemifacial spasm”，各個數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索時間為建庫至2019年3月1日。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：均為RCT或半RCT，文種限中英文；②研究對象：具有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(治愈：面肌痙攣完全消失；顯效：面肌痙攣次數(shù)明顯減少，程度明顯減輕；有效：面肌痙攣次數(shù)減少，程度減輕；無效：病情無明顯變化。)，且均被診斷為面肌痙攣，患者的性別、年齡、病例來源以及發(fā)病部位等基線特征不限，但都必須具有可比性；③干預(yù)措施：治療組用火針(包括毫火針)，或以火針為主(可輔助其他治療)，對照組運(yùn)用除火針療法以外的治療方法，針具種類、穴位選擇、留針時間、治療頻率及治療周期等不限；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效標(biāo)準(zhǔn)不明確；②重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文，根據(jù)上面列出的納入標(biāo)準(zhǔn)提取文獻(xiàn)，并提取數(shù)據(jù)。使用Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的工具評估偏倚風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量評價，包括七個方面：①隨機(jī)分配；②分配隱藏；③對研究對象、治療方案實(shí)施者使用盲法；④對結(jié)果測量者使用盲法；⑤完整報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其它偏倚。在評估過程中，若出現(xiàn)分歧，則咨詢第三名評價者協(xié)商處理。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用RevMan5.3軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)使用均數(shù)差(MD)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)使用比值比(OR)，兩者效應(yīng)量均表示為95%CI。在每項(xiàng)研究之間先行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%且P>0.1時采用固定效應(yīng)模型，若I2≥50%，P≤0.10則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用RevMan5.3軟件繪制漏斗圖，定性分析發(fā)表偏倚，采用Stata14.0統(tǒng)計(jì)軟件行Egger檢驗(yàn)定量分析潛在的發(fā)表偏倚，如果P>0.05，發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)則很小，反之亦然。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照上述檢索方法初得275篇文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X7，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得191篇。閱讀標(biāo)題摘要后，排除不符合條件的研究，如非RCT、理論研究等，瀏覽全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，納入11篇文獻(xiàn)[9-19]，全部是中文研究，其中1篇為學(xué)位論文，其余為期刊論文。圖1所示為文獻(xiàn)檢索流程圖，表1所示為文獻(xiàn)基本特征。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

注：T：火針組；C：對照組

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價①隨機(jī)方法：2項(xiàng)試驗(yàn)[15，19]采用隨機(jī)數(shù)表，5項(xiàng)試驗(yàn)[10，12，13，14，18]采用就診順序隨機(jī)，4項(xiàng)試驗(yàn)[9，11，16，17]僅提及隨機(jī)字樣；②分配隱藏：均未提及實(shí)施分配隱藏；③盲法：一項(xiàng)試驗(yàn)[15]提及使用單盲，但并未描述盲法的實(shí)施對象，其余均未提及，故存在實(shí)施偏倚的可能性較大；④數(shù)據(jù)完整性：有2項(xiàng)試驗(yàn)[11，15]報(bào)道了退出脫落病例數(shù)，但未描述具體脫落原因；⑥隨訪：一項(xiàng)試驗(yàn)[15]對痊愈患者進(jìn)行隨訪并記錄復(fù)發(fā)情況，一項(xiàng)試驗(yàn)[17]記錄了隨訪后復(fù)發(fā)情況；⑤選擇性報(bào)告：全部研究均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。被納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2、圖2、圖3。

表2 火針組與對照組治療面肌痙攣納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3 Meta分析

2.3.1 火針組與對照組治療面肌痙攣總有效率的Meta分析 火針組與對照組總有效率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.20，I2=39.3%，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為OR=2.88，95%CI(1.97，4.23)，Z=5.41，P<0.00001，提示火針組總有效率優(yōu)于對照組，見圖4。

圖4 火針組與對照組治療面肌痙攣總有效率的Meta分析

2.3.2 火針組與對照組治療面肌痙攣治愈率的Meta分析 火針組與對照組治愈率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.12，I2=59.1%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為OR=2.13，95%CI(1.58，2.86)，Z=5.01，P<0.00001，提示火針組治愈率高于對照組，見圖5。

圖5 火針組與對照組治療面肌痙攣治愈率的Meta分析

2.4發(fā)表偏倚基于總有效率做漏斗圖定性分析發(fā)表偏倚，圖形提示分布大致對稱，表明發(fā)表偏倚不明顯，見圖6。基于總有效率運(yùn)用Stata 14.0行Egger檢驗(yàn)定量分析發(fā)表偏倚，P=0.051>0.05，提示發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，見圖7。

圖6 基于總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖 圖7 基于總有效率發(fā)表偏倚的Egger圖

2.5不良反應(yīng)納入文獻(xiàn)中1項(xiàng)研究[15]報(bào)道無不良反應(yīng)，余研究未報(bào)道不良反應(yīng)情況，故無法客觀評價其安全性，需進(jìn)一步開展更多高質(zhì)量RCT來觀察不良反應(yīng)。

3 討論

有關(guān)面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，當(dāng)前大多數(shù)認(rèn)為其發(fā)病是由于面神經(jīng)核內(nèi)異常放電所引起，病變部位的面神經(jīng)多存在脫髓鞘改變[20]?，F(xiàn)階段，面肌痙攣的治療方法包括藥物治療、注射肉毒素、射頻消融、手術(shù)、針灸理療等，其療效不一[21]。藥物治療主要是卡馬西平、苯妥英鈉、巴氯芬等，使用藥物治療雖可以使得痙攣癥狀短暫緩解，但無法徹底治愈，在疾病的后期藥物治療往往療效欠佳且有多種副作用[22]。臨床有報(bào)道稱射頻消融、肉毒素注射有一定的療效，但射頻消融不足之處為溫度的調(diào)控難以掌握，當(dāng)射頻溫度低時，無法達(dá)到理想的治療效果，而過高的射頻溫度又會加重病情，且可能導(dǎo)致永久性面癱[23]。注射肉毒桿菌毒素仍然是對癥治療，需反復(fù)注射，可產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致療效降低，不能長期用于治療面肌痙攣[24]。手術(shù)治療雖然療效肯定，但易出現(xiàn)面癱、聽力下降或喪失等并發(fā)癥，且術(shù)后易復(fù)發(fā)[25]。面肌痙攣的針灸治療在臨床上證實(shí)療效確切[26]。火針相比于針刺治療，其治療效果更好且治療更徹底[11]?；疳槸煼ㄊ侵赣锰囟ㄡ樉呦仍诨鹕蠠t后，然后快速刺入身體的特定部位和穴位的一種療法[27]?；疳樉哂袦匮a(bǔ)陽氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行、祛寒除濕、通經(jīng)止痛、引熱外達(dá)、祛瘀通絡(luò)、祛風(fēng)解痙等作用[28]。研究表明火針可改變血液流向，并能促進(jìn)微血管循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)和加快神經(jīng)組織修復(fù)速度[29]。面肌痙攣病機(jī)主要為肝血不足，筋脈失養(yǎng)或肝腎陰虧，肝風(fēng)內(nèi)動，而火針熄風(fēng)止痙作用明顯，并能溫通經(jīng)脈和活血行氣，從而達(dá)到濡養(yǎng)肌膚和改善面部血液循環(huán)的目的，最終機(jī)體的陰陽氣血達(dá)到平衡，肌肉痙攣也就隨之緩解[30]。因此對于面肌痙攣的治療有獨(dú)特療效。但火針治療面肌痙攣需辨證治療，有研究發(fā)現(xiàn)[10]，對風(fēng)寒阻絡(luò)型和肝風(fēng)內(nèi)動型這兩個證型火針具有更好的治療效果，而對氣血兩虛型則治療效果不理想，這有可能是導(dǎo)致部分面肌痙攣患者用火針治療無法得到滿意療效的原因，所以在今后的臨床研究中，我們可以對其研究對象更加細(xì)化分類，使火針的適應(yīng)癥更加規(guī)范細(xì)化。

11項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示：火針治療HFS的總有效率、治愈率都優(yōu)于對照組，提示火針治療HFS這種療法可被優(yōu)先考慮。之前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)火針治療神經(jīng)功能障礙相關(guān)疾病療效顯著，臨床應(yīng)用廣泛，其中HFS為火針療法的優(yōu)勢病種之一[31，32]。同時，火針針感強(qiáng)，刺激量大，出現(xiàn)暈針可能性較普通針刺大，所以在火針治療過程前后需做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，以防暈針發(fā)生。本研究的局限性在于納入文獻(xiàn)量少且質(zhì)量整體不高，納入文獻(xiàn)僅觀察了近期有效率和痊愈率，大多數(shù)也未進(jìn)行隨訪，其復(fù)發(fā)情況無法得知，無法評價火針治療面肌痙攣的遠(yuǎn)期療效，因此，建議在今后的臨床研究中應(yīng)嚴(yán)格按照隨機(jī)、對照、盲法、重復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計(jì)大樣本的、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以更好地評價火針治療面肌痙攣的有效性和安全性，以期更好地指導(dǎo)火針臨床實(shí)踐。