●周艷華 何彥春 李光耀 游濟洲 張 宜

特發(fā)性炎性肌病是一組具有臨床異質(zhì)性的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為近端肌無力、血清肌酸激酶水平升高和肌電圖呈現(xiàn)活動性肌病改變[1]。通常包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、免疫性壞死性肌病、包涵體肌炎、結締組織病相關性免疫性壞死性肌病和罕見類型的炎性肌病。免疫性壞死性肌病是以肌纖維壞死而缺乏炎性細胞浸潤為主要病理學特點的炎性肌病，包括多種具有相似臨床表現(xiàn)的亞型，可發(fā)生于任何年齡階段，呈急性或亞急性發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為對稱性近端肌無力。作為特發(fā)性炎性肌病的一種亞型，其臨床表現(xiàn)、免疫學標志物、影像學和肌肉病理學都有別于其它類型特發(fā)性炎性肌病，臨床并不少見，但尚未被大家所熟知[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用激素、免疫球蛋白及免疫抑制劑等治療[3]，目標是盡快恢復肌肉力量、減少藥物不良反應、降低治療費用。中醫(yī)藥在治療特發(fā)性炎性肌病具有一定特色。本文介紹免疫性壞死性肌病一例，采用病證結合治療，在辨證論治同時大膽辨病使用雷公藤，取得良效。

1 病例介紹

患者，女，47歲，2018年1月3日初診。主訴：四肢肌肉疼痛、乏力2年余，關節(jié)疼痛半年?；颊哂?015年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢小腿酸痛不適，未在意，1周后出現(xiàn)雙上肢肌肉疼痛不適，伴胸悶、四肢乏力。2015年11月就診于北京某三甲醫(yī)院風濕免疫科，實驗室檢查提示：CK 11076U/L， CK-MB 74.6U/L， LDH 468.4U/L，肌紅蛋白1952 ng/ml，ALT 231.3U/L，AST 203.4U/L，ANA、JO-1、ACA、PNCA、RF、補體C3、C4、免疫球蛋白IgA、IgE、IgG、IgM均正常。2015年11月12日行左小腿腓腸肌肌肉活檢示：局灶性肌纖維壞死，但無炎癥細胞浸潤。診斷為“免疫性壞死性肌病”，予免疫球蛋白(15g×4天)、甲潑尼龍40mg qd、來氟米特10mg qd及營養(yǎng)肌肉等對癥治療后肌肉疼痛明顯減輕，實驗室檢查提示：CK 655.2U/L，LDH 265.9U/L，肌紅蛋白187.5ng/ml，ALT 228.1U/L，AST 150.1U/L。出院后遵醫(yī)囑規(guī)律遞減激素。在甲潑尼龍減至8mg qd時，肌肉已無明顯疼痛不適，但時感乏力，患者因擔心激素副作用，自行停用激素及來氟米特。2017年6月四肢肌肉酸痛伴關節(jié)疼痛再發(fā)，復查肌酶提示“CK 3892U/L，CK-MB56.1U/L，LDH 267U/L”，當?shù)赜柚形麽t(yī)治療(具體不詳)，癥狀無緩解。病程中無發(fā)熱、脫發(fā)、顏面紅斑，無向陽性皮疹、Gottron征、技工手，無吞咽困難、呼吸困難、眼瞼下垂，無口干、眼干及口腔潰瘍?？淘\：四肢近端肌肉酸脹疼痛，休息后可減輕、活動后加重，雙肩、雙膝關節(jié)疼痛，伴少氣懶言、倦怠乏力、畏寒肢冷，納呆、食后腹脹，夜尿頻，月經(jīng)調(diào)。四肢肌力5-級,肌張力正常。舌淡紅邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。實驗室檢查示：血常規(guī)、ESR、CRP、CCP、RF及分型均正常；CK 2665.0U/L，CK-MB 60.0U/L，ALT 61U/L，AST 56U/L，LDH 210.0U/L；ANA(-)，ENA15項除抗組蛋白抗體(+)外余均陰性。西醫(yī)診斷：免疫性壞死性肌病。中醫(yī)診斷：肌痹(腎陽不足、風濕痹阻)。法當溫補腎陽，祛風除濕，佐以益氣健脾，通絡止痛。處方：黃芪20g，制附子12g(先煎)，熟地黃25g，山藥25g，山茱萸15g，枸杞子15g，杜仲15g，菟絲子15g，桂枝12g，當歸15g，鹿角膠15g，黨參20g，羌活15g，獨活15g。28劑，每日1劑，水煎服。另服黃藤浸膏片(洪湖市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，每片含雷公藤甲素約33mg，鄂藥制字 Z20110684)，每日3次，每次4片，飯后服(用藥前向患者交代黃藤浸膏片可能引起月經(jīng)不調(diào)等副作用，囑定期復查血常規(guī)、肝腎功能、肌酶譜等，患者表示理解并同意使用)。

2018年3月4日二診：服藥近2個月，關節(jié)疼痛緩解，精神狀態(tài)較前改善，雙下肢乏力有所減輕，仍肌肉脹痛，畏寒肢冷，納食較前改善，夜尿次數(shù)較前減少，月經(jīng)如常，舌淡紅，苔白邊有齒痕，脈沉弱。實驗室檢查提示：CK 1020.30U/L，CK-MB、ALT、AST、LDH正常；血常規(guī)、肝腎功未見異常。處方：上方去羌獨活，加川芎12g，生白術15g，薏苡仁30g。28劑，每日1劑，水煎服。黃藤浸膏片繼用。

2018年4月1日三診：畏寒肢冷明顯減輕，雙下肢肌肉脹痛較前改善，但勞累后肌肉仍有脹痛伴乏力，納食尚可，月經(jīng)未見異常，偶有起夜。實驗室檢查提示：CK 1178.0U/L，CK-MB 40.0U/L。上方加重黃芪量至30g，黨參至30g，制附子至18g，并加青風藤10g，補骨脂15g，桑寄生15g。黃藤浸膏片繼用。

2018年5月7日四診：諸癥緩解。實驗室檢查提示：CK 427.0U/L，CK-MB、LDH、血常規(guī)、肝腎功能均正常。效不更方，原方案繼用，并予成藥補中益氣丸益氣健脾以資鞏固。

2018年8月復查CK 263.65U/L，囑適當鍛煉，注意飲食調(diào)護，定期復查血常規(guī)、肝腎功能、肌酶。隨訪至今，病情平穩(wěn)。

2 按語

本案患者診斷明確，前期經(jīng)西醫(yī)系統(tǒng)治療，病情控制理想，然在停用激素時復發(fā)。中醫(yī)學認為該病屬肌痹范疇，《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至合而為痹……以至陰遇此者為肌痹；肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾，脾痹者，四肢懈墮……”《中藏經(jīng)·論肉痹》指出：“肉痹之狀，其先能食而不能充悅，四肢緩而不能收持是也?！敝赋龊筇炱⒃诩”园l(fā)病中的重要作用：脾氣虧虛，精微失化，不能布達充養(yǎng)肌肉而致四肢收持不能?！吨T病源候論·風病諸候·風濕病手足不遂候》則云：“……故其肌膚盡痛，然諸陽之經(jīng)，宣行陽氣，通于身體，風濕之氣，客在肌膚，初始為痹，若傷諸陽之經(jīng)，陽氣則遲緩，而機關馳縱，筋脈不收攝，故風濕痹而復身體手足不隨也。”明確指出了肌痹不同階段主癥之不同，初起邪客肌膚，病情偏實，后期邪傷陽氣，腎陽虧虛，以虛為主[4]。

此案患者病情已兩年有余，臨床表現(xiàn)為四肢近端肌肉酸脹疼痛，《素問·長刺論》說：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”，且四肢關節(jié)疼痛，有痛則能稱痹也。肌痹不已，內(nèi)舍于脾，致脾陽不振，脾氣虛衰。故肌痹多從脾著手，脾健則肌肉酸脹疼痛自消[3]。然患病日久，脾陽虛弱，影響精血，累及于腎，且患者年近七七，任脈太沖漸衰、腎陽漸虛，《素問·上古天真論》云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕……”脾主四肢肌肉、腎主作強，脾腎兩虛，氣血不足，肌肉失于充養(yǎng)，致肌膚酸痛不仁，四肢倦怠乏力，伴少氣懶言、乏力、納呆、畏寒肢冷、夜尿頻等表現(xiàn)。

本案治療以右歸丸為主方。右歸丸出自《景岳全書》，系仲景補腎名方“腎氣丸”去“三瀉”(茯苓、澤瀉、丹皮)，加溫腎之鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞子、當歸。其聚補腎之群藥，純補無泄，以資先天，介賓以“益火之原，以培右腎之元陽”立法，旨在“陰中求陽”，寓“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之理。加黃芪健脾益氣；羌獨活祛風止痛、皆入足少陰腎經(jīng)，配合使用，通治上下一身諸痛，且可解表散邪；易肉桂為桂枝以加強溫通經(jīng)脈、祛邪散表、助陽化氣之功。同時，易丸劑為湯劑，取其“丸者，緩也；湯者，蕩也”之理。二診時患者關節(jié)疼痛緩解，故去辛溫解表止痛之羌獨活，以防散表太過，傷及精血；加白術、薏苡仁以加強健脾利濕；加川芎一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主寒痹，筋脈緩急……”，其味辛性陽，能活血行氣，為“血中之氣藥”，以防大隊補陰藥陰凝粘滯。三四診時，患者諸癥大減，惟稍勞累后肌肉脹痛、乏力甚，故加重黃芪、黨參、附子用量；加補骨脂、桑寄生以增強補益肝腎之功；并加用青風藤，其味苦辛、性平，功善祛風通絡，《本草匯言》言其：“散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風病軟弱無力，并勁強偏廢之證，久服常復，大建其功?！?/p>

雷公藤為衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，具有清熱解毒、祛風除濕、舒筋活血、消腫止痛之功，長期被用來治療風濕病。黃藤浸膏片為洪湖市中醫(yī)醫(yī)院雷公藤帶皮全根院內(nèi)制劑，臨床作為植物類改善病情抗風濕藥(DMARDs)使用已逾40年歷史?，F(xiàn)代研究顯示雷公藤具有抗炎、抗免疫、抗腫瘤等多種功效[5]。雷公藤用于治療類風濕關節(jié)炎等自身免疫性疾病療效明顯[6]。然臨床用于治療特發(fā)性炎性肌病卻少見報道。此案采用病證結合，辨證遵仲景“但見一證便是，不必悉具”之旨，牢牢抓住脾腎兩虛之關鍵，以右歸丸為主方，重在補腎，資先天以助后天，即徐鏞在《醫(yī)學舉要》所云：“……補右腎之元陽，即以培脾胃之生氣也”，將補益脾腎貫穿始終；辨病大膽使用雷公藤，取得較好療效，這可能與其強大的抗炎、抑制免疫及類激素樣作用有關，但雷公藤存在消化道不適、血液系統(tǒng)及肝腎損害、生殖毒性等不良反應，臨床需密切監(jiān)測其副作用，并進一步進行遠期療效觀察和相關機制研究。