●黃金陽 范春香 陳寶瑾 魯嬋嬋 舒 適 王 琦

吞咽障礙是指控制吞咽功能的相關(guān)肌肉或大腦皮質(zhì)、腦干的支配功能減退甚至消失，無法將飲食安全有效地輸送到胃[1]。中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生概率高達(dá)14%～71%[2]，是中風(fēng)后最主要的并發(fā)癥之一，成為嚴(yán)重影響中風(fēng)患者預(yù)后的獨立危險因素[3]。該病常因誤吸致肺部感染，甚至窒息，或者因假性延髓麻痹導(dǎo)致攝入營養(yǎng)不足，嚴(yán)重?fù)p害患者的功能康復(fù)。針刺在中風(fēng)吞咽障礙的臨床治療以及研究中一直起著至關(guān)重要的作用，且應(yīng)用廣泛。本文就近5年來針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究進(jìn)行綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機認(rèn)識

吞咽困難在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“舌喑”“舌謇”“喑啞”“喑痱”范疇[4]。中醫(yī)古籍中有很多有關(guān)吞咽障礙的論述，如《素問·脈解》提到“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”，又如《金匱要略》記載“經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中”“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”。結(jié)合相關(guān)古籍研究，認(rèn)為其病因主要為肝腎虧虛，風(fēng)、火、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)；病機是以陰陽失調(diào)，氣血逆亂為主，導(dǎo)致機竅失用，咽喉吞咽不利[5]。治療當(dāng)以調(diào)整氣血陰陽為主。而咽喉部與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，如手陽明大腸經(jīng)“從缺盆上頸，貫頰，入上齒中”，足陽明之脈“循喉嚨，入缺盆”，足少陽膽經(jīng)“下耳后，循頸，入缺盆”，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，手少陰心經(jīng)“其支者從心系，上挾咽”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，夾舌本”，督脈其分支“其少腹直上，上貫心，入喉”，任脈“循腹里，上關(guān)元，至咽喉”，沖脈“從胸中上行，會咽喉”，陰蹺脈“至咽喉，會沖脈”，陰維脈“行于腹第三側(cè)線，上咽”。臨床上針刺選穴常選用這些經(jīng)脈上的穴位，取其“經(jīng)脈所過，主治所及”之意。

2 頭針

周天雪等[6]將對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予吞咽言語診治儀治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用頭針治療(選取頂顳前斜線下2/5、顳前線及延髓在體表的投影區(qū)，行常規(guī)頭針刺法)，結(jié)果治療組總有效率為90.32%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.05)。李娜等[7]以出血性腦卒中術(shù)后吞咽障礙患者為觀察對象，對照組給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組加用頭針同步吞咽肌電刺激，頭穴取頂顳前斜線和頂顳后斜線，吞咽肌電刺激采用低頻電刺激治療儀，每次30min，每日2次，每周治療5次，共治療3周。結(jié)果治療組總有效率為95.35%，高于對照組的80.95%(P<0.05)；兩組患者的SSA量表、FOIS量表和SWAL-QOL量表評分均較治療前改善(P<0.01)，且治療組比對照組改善更明顯(P<0.01)。李蕾等[8]給予對照組吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，給予研究組頭針帶針康復(fù)訓(xùn)練治療，選取自神庭穴開始至風(fēng)府穴的頭部督脈，每一寸處平刺一針，配穴頂顳前斜線(下2/5段)、頂顳后斜線、顳前線，在留針同時進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示研究組總有效率為96.67%，相較于對照組有效率的86.67%，差異顯著(P<0.05)。凌水橋等[9]對治療組采用頭針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療(于頂顳前斜線和頂顳后斜線處從上而下同時連刺3針，快速捻轉(zhuǎn)后留針30min)，對照組單純應(yīng)用吞咽訓(xùn)練治療。治療后治療組的CBF、CBV高于對照組(P<0.05)，MTT低于對照組(P<0.05)；兩組治療后吞咽功能評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；治療組總有效率為95.56%，對照組總有效率為73.33%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 眼針

姜潤哲等[10]對研究組患者采用眼針運動療法，選取上焦區(qū)、脾穴、心穴、腎穴，針刺得氣后留針10分鐘，帶針進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練；對照組取水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風(fēng)池、翳風(fēng)穴行常規(guī)針刺后行平補平瀉手法，得氣后留針30分鐘，起針后進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，眼針運動療法治療中風(fēng)后吞咽困難療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法(P<0.05)。耿郡唯等[11]將治療組采取彭氏眼針結(jié)合會厭逐瘀湯治療，分別取雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，而對照組取穴風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、天突、廉泉、百會、啞門，中藥同治療組。結(jié)果，對照組的總有效率為84%，治療組的總有效率為96%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉超等[12]給予對照組經(jīng)顱直流電刺激治療，而給予研究組眼針結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激治療，眼針選取雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)為穴位區(qū)，留針10～15分鐘，10天為1個療程，共2個療程。結(jié)果兩組治療后SSS分級均顯著低于治療前，洼田飲水試驗分級顯著高于治療前；研究組總有效率和洼田飲水試驗分級差值、治療前后SSS分級差值均顯著大于對照組(P<0.05)。李莉等[13]給予對照組患者體針及口腔冰刺激訓(xùn)練治療，體針取雙側(cè)風(fēng)池透風(fēng)府，單穴選取廉泉、夾廉泉、金津、玉液；眼針組在對照組的基礎(chǔ)上配合眼針治療，取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)及上焦區(qū)，采用平補平瀉手法，留針30min，共14d。結(jié)果眼針組有效率為95.65%，對照組有效率為81.82%，治療后兩組患者洼田飲水試驗評分低于治療前，且眼針組低于對照組(P<0.05)。蔡玉翠[14]以風(fēng)痰入絡(luò)證吞咽困難患者為觀察對象，對照組采取常規(guī)針灸治療，選擇陽陵泉、太沖、三陰交、豐隆、足三里、梁丘、外關(guān)、合谷穴，研究組在對照組基礎(chǔ)上加眼針，主穴取雙側(cè)下焦區(qū)、上焦區(qū)，風(fēng)痰阻絡(luò)證加雙側(cè)肝區(qū)、脾區(qū)，留針30min，療程14d，結(jié)果研究組有效率為91.67%，對照組有效率為81.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 舌針

翟明芳等[15]取用已故名老中醫(yī)曹漢三經(jīng)驗針法，處方主穴為舌三針(聚泉、海泉、舌邊)、水突，配穴為上廉泉、外金津玉液。肝腎陰虛者，加太溪、照海；痰濁阻竅者，加豐隆、三陰交。其中，聚泉穴、海泉穴及舌邊穴三穴行強刺激捻轉(zhuǎn)手法后出針；上廉泉及外金津玉液和水突穴采用強刺激捻轉(zhuǎn)手法后再行留針；其余穴位采用常規(guī)針刺手法。結(jié)果顯示，治療組愈顯率為80.0%，對照組愈顯率為50.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。支建梅等[16]將中風(fēng)后吞咽困難患者分為聯(lián)合組、舌針組、穴位貼敷組，其中舌針組予單純舌針治療，穴位貼敷組予利咽組方穴位貼敷治療，聯(lián)合組予舌針結(jié)合利咽組方穴位貼敷治療。舌針取穴聚泉穴和海泉穴，每日1次，每周5次；利咽組方源于《瑞竹堂方》中“真方白丸子”進(jìn)行加減而得，選取治嗆穴和人迎穴進(jìn)行貼敷，每日1次，每周6次。結(jié)果顯示，舌針組改善率71.3%、穴位貼敷組改善率69.05%，均低于聯(lián)合組的90.48%(P<0.05)；與舌針組、穴位貼敷組相比，聯(lián)合組治療后SWAL-QOL、VFSS評分較高，NIHSS評分較低，BA、LVA、RVA水平較高(P<0.05)。李慶彬等[17]給予治療組采取吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合舌七針，取穴廉泉、左右夾廉泉、左右舌下穴施以體刺，其中夾廉泉接電針(體針及電針1次/天，共治療14次)，金津、玉液點刺放血(隔日1次，共治療7次)，對照組單純采取吞咽功能訓(xùn)練。治療組治療后的日常生活能力量表得分低于對照組(P<0.05)；治療組在治療后0、4、6分水平階段的患者的吞咽能力均較對照組有顯著性的提高(P<0.05)，與對照組均無明顯不良反應(yīng)產(chǎn)生。魯國志等[18]予實驗組采用舌針療法，取穴舌下、舌系帶兩側(cè)，避開金津、玉液穴位，采用拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)1～2次快速出針，1次/天，12次為1個療程，療程間隔3～5天，治療2個療程；對照組采用常規(guī)的單純體針治療，取外金津穴、玉液穴、廉泉穴、風(fēng)池穴等，以平補平瀉為主。結(jié)果，實驗組總有效率為96.7%，明顯高于對照組的70%(P<0.05)。黃健婷等[19]將對照組僅采用基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加針刺治療，主穴選用舌三針(廉泉、廉泉左右各旁開0.8寸)、外金津、外玉液、咽后壁、百會、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、合谷、三陰交、大腦皮層運動區(qū)下2/5(吞咽運動區(qū))，再隨證加減，采用平補平瀉手法，每10min行針1次，留針30min，每周5次，共8周。結(jié)果觀察組總有效率為97.06%，對照組為88.57%(P<0.05)；兩組患者治療后SSA評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后血清BDNF水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

5 項針

薛長青等[20]將治療組采用項針結(jié)合低頻電刺激治療(項針選穴：風(fēng)池、供血、翳明、治嗆、廉泉、吞咽、外金津玉液)，對照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療(中重度吞咽障礙患者采用間接訓(xùn)練，輕度吞咽障礙患者或經(jīng)基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定吞咽能力患者采用直接訓(xùn)練)。結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.33%，顯著高于對照組的73.33%(P<0.05)；治療后兩組吞咽功能等級分布情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張磊等[21]將腦卒中吞咽障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施行吞咽康復(fù)理療，并將其作為對照組，而研究組在對照組基礎(chǔ)上施以項針治療。項針治療時，首先針刺廉泉、外玉液和外金津穴，經(jīng)過捻轉(zhuǎn)后取出針灸針，吞咽穴位無須靜置留針；然后分別取雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、翳明穴刺向咽部，深度約1.5～2.0cm，然后接脈沖針灸治療儀，30min/次，1次/天，4周為1個療程。結(jié)果觀察組總有效率為98.3%，且在治療中無不良反應(yīng)發(fā)生；對照組總有效率為78.3%，且在治療中有4例患者發(fā)生惡心嘔吐以及頭暈等不良反應(yīng)。劉曉艷等[22]將吞咽障礙患者分成3組，均給予吞咽訓(xùn)練，此外，項針組予項針治療，電刺激組予Vitalstim電刺激治療，聯(lián)合組予項針加Vitalstim電刺激治療，其中項針取穴廉泉、治嗆、吞咽、發(fā)音、外金津玉液、治反流、舌中穴，行針得氣即出針，風(fēng)池、風(fēng)府、供血、翳明穴進(jìn)針得氣后繼續(xù)留針25～30min，針刺后讓患者咳嗽數(shù)次，1天1次，每周6天。結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后1個月、2個月吞咽功能均明顯優(yōu)于項針組和電刺激組(P<0.05)，而項針組和電刺激組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。王彥華等[23]將對照組患者給予基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上予項針療法，主穴取阿嗆穴、治嗆穴、吞咽穴，其中阿嗆穴誘發(fā)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽后立即出針，治嗆穴和吞咽穴留針30min，加配內(nèi)關(guān)、通里、風(fēng)池等。兩組均1天治療2次，5天為1個療程，治療4個療程后治療組有效率為93.33%，對照組有效率為56.67%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。王海琴[24]采用阿嗆穴強刺激法治療與常規(guī)針灸療法對比。治療組先在喉結(jié)下方的凹陷處，找到阿嗆穴，先右手持毫針直刺約12mm，感到落空感后慢慢進(jìn)針，至有阻力感時再行雀啄強刺激手法，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽即出針；對照組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用常規(guī)針刺法，取穴風(fēng)府、風(fēng)池穴、啞門、廉泉、外金津、外玉液。兩組患者均行攝食訓(xùn)練。研究顯示兩組均能明顯改善患者吞咽功能，兩組治療后VFSS評分、洼田氏飲水試驗評分均明顯改善，且治療組比對照組改善更明顯(P<0.05)。李曉寧教授[25]指出中風(fēng)后吞咽障礙主要病機為“臟腑失調(diào)、元神之府失用、經(jīng)筋失調(diào)”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為舌骨、喉骨向前向上提拉無力、咽縮肌收縮無力以及環(huán)咽肌失弛緩等為導(dǎo)致吞咽困難的重要原因，他綜合傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代解剖學(xué)研究成果，開創(chuàng)性地將與吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)劃分成“三區(qū)”，并且以腎、心、胃臟腑經(jīng)脈在頸部分布確立“三線”，創(chuàng)立“透刺吞咽針法”，透刺具有一針透多經(jīng)或多穴的作用，每獲良效。

6 芒針

孫強等[26]將中風(fēng)后假性球麻痹吞咽障礙患者隨機分為芒針透刺治療組和普通針刺對照組，兩組患者均給予個體化的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，針對患者偏癱肢體予以中醫(yī)針刺治療。芒針透刺治療組選取天突、全知、風(fēng)府、廉泉、足三里透三陰交；普通針刺對照組以內(nèi)關(guān)、水溝、通里、金津、玉液以及咽后壁為主穴。每天1次，10次為1個療程，經(jīng)過2個療程后兩組患者洼田飲水試驗吞咽障礙程度等級和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評分均有所降低，且芒針透刺治療組降低的幅度要大于普通針刺對照組，兩組患者治療后組間比較差異顯著(P<0.05)。王再嶺等[27]予芒針組取用芒針彎刺天突穴；毫針組取穴風(fēng)池、水溝、上廉泉、通里行常規(guī)針刺，咽后壁點刺，金津、玉液用三棱針點刺放血。每日1次，治療2周。結(jié)果兩組患者治療后SSA評分和MBI評分均較治療前改善(P<0.01)，且芒針組改善更明顯(P<0.05)；芒針組愈顯率為56.0%，顯著高于毫針組的30%(P<0.05)。李響等[28]給予治療組患者進(jìn)行芒針(使用28號的5寸芒針以患者胸骨柄內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針，約3寸左右，出現(xiàn)胸前脹悶感時取出芒針；使用6寸芒針從足三里斜刺進(jìn)入患者體內(nèi)5寸，透向三陰交，留針30min)配合康復(fù)訓(xùn)練，而對照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果治療組總有效率為94%，明顯高于對照組的71%(P<0.05)；治療組在治療后的吞咽功能以及1年后的吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

7 小結(jié)

針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙在臨床上一直發(fā)揮著重要作用，且穴位選擇和治療方法具有多樣性和靈活性，目前臨床以兩種或多種不同方法的聯(lián)合治療較多，療效明確并且為廣大患者所接受，針刺療法在臨床治療中已形成了顯著優(yōu)勢。但目前臨床研究中亦存在不少問題亟待進(jìn)一步完善：①臨床研究樣本量普遍較少，缺少多中心大樣本量的系統(tǒng)研究；②中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一，可比性差；③療程普遍較短，療程不一致，缺少遠(yuǎn)期臨床療效觀察；④目前針刺治療中風(fēng)后吞咽困難的方法眾多，與咽喉部相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)很多，從總體上看針刺選穴多選用膽經(jīng)、腎經(jīng)、督脈、任脈、三焦經(jīng)、胃經(jīng)的穴位，目前缺乏這方面經(jīng)絡(luò)相關(guān)的臨床研究。在今后的研究中需要采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，努力開展多中心、大樣本臨床研究，隨訪遠(yuǎn)期療效，爭取以后制定出規(guī)范的最佳診療方案。