●李瑞潔

陳國權(quán)教授乃湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。陳師研習《金匱要略》近40載，從事《金匱要略》教研30余載，多年來潛心于《金匱要略》臟腑相關(guān)理論的研究，頗有心得，臨床遣方雖以經(jīng)方為主，然亦用時方治療常見疾患，療效顯著。

“陰”為濡養(yǎng)人體的物質(zhì)之一，屬“正”；“濕”為六淫之一，屬“邪”。陰虛與濕停，一正一邪，一虛一實，二者常并見[1]。陰虛內(nèi)熱，煉津成痰，氣滯濕停，抑或陰虛津液輸布不及，反聚成濕，故陰虛可生濕。血屬陰，陰虛常伴血虛，血虛亦可致陰虛，后見血熱化燥則陰(血)虛與血燥并存。陳師認為，隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，陰(血)虛并痰濕類人群多見，而陰(血)虛、濕邪、血燥常間雜致病，皮膚病便是其中之一。肺合皮毛，皮膚病究因首推肺，然陳師認為五臟六腑皆可致皮膚疾患，非獨肺也，它臟中又以肝為重(主要表現(xiàn)為肝陰虛之證)。陳師臨床運用一貫煎治療此類皮膚病頗有心得，筆者跟師隨診數(shù)載，有幸見之，特摘錄典型病案3則，以饗讀者。

1 驗案舉隅

1.1養(yǎng)陰利濕案童某，女，60歲。2015年9月20日初診。主訴：全身牛皮癬30余年?，F(xiàn)病史：30年前即全身患有牛皮癬，可蔓延至頭皮，發(fā)作時癢，冬季尤甚，涂抹止癢藥物(膚大夫軟膏)可緩解。平素喜食辛辣食物，嗜飲水。睡眠差，易醒，醒后不易復睡；自覺精神欠佳，倦怠無力，喜臥，易呵欠，手心出汗；腰痛，天氣變化時尤甚；納可，二便調(diào)。舌暗紅，苔微黃而干，脈略數(shù)。家族史：兄妹五人中有三人患此病。西醫(yī)診斷：銀屑?。恢嗅t(yī)診斷：白疕。證屬陰虛血燥，濕熱瘀阻。治宜養(yǎng)陰利濕，清熱活血。方擬一貫煎合四妙丸加味。藥用：生地15g，當歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，懷牛膝15g，薏苡仁30g，防風10g，苦參10g，大黃10g，玄參10g，牡丹皮20g，赤芍30g，浙貝母10g，炒萊菔子10g，炒谷、麥芽各15g，車前子10g。7劑。

2015年10月11日二診：患處皮膚逐漸光滑，癢止，腰痛緩解。服藥前期大便3～4次/日，質(zhì)稀，后期大便2次/日，成形，仍覺精神差，倦怠無力，喜臥，易呵欠，手心出汗，易覺燥熱，眼癢，口臭，納可，小便偏黃。舌紅，苔白，脈弦緩。守上方加柴胡10g，枳實10g。7劑。2個月后電話隨訪訴上癥已愈。

按牛皮癬又稱銀屑病，即“白疕”，患者有家族史，患病機率雖高，然自身體質(zhì)因素不容忽視?！夺t(yī)宗金鑒(十二)外科心法要訣·卷七十四》云：“白疕之行如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外?！焙喴U釋了白疕的病因為血燥、風邪合病。肝主藏血，血虛日久生燥，肌膚失于濡潤，故此病蔓延全身，且持續(xù)不緩解；血屬陰，血虛或血燥傷及陰液可致陰虛，冬季為腎主時，腰為腎之府，故冬季發(fā)作甚、腰痛，故本案責之肝腎陰虛，失于潤養(yǎng)所致。其平素偏嗜辛辣易損脾陰、旺胃火，脾虛生濕故見倦怠無力、喜臥、易呵欠等癥；濕阻火盛故嗜飲水；上擾心神致睡眠差；上困清陽故精神欠佳；濕熱外溢則手心出汗；苔微黃而干、脈略數(shù)乃陰虛內(nèi)熱之象；舌暗乃體內(nèi)有瘀血之征。陳師以一貫煎加玄參、炒萊菔子養(yǎng)肝清肝；四妙丸合車前子、苦參、浙貝母、大黃等導利濕熱之邪從下焦而去；防風、牡丹皮、赤芍疏風活血，共奏全效。二診痼疾明顯改善，大便先稀后正常，但仍有精神差、倦怠無力、喜臥、易呵欠等癥，皆為體內(nèi)濕邪外出、余邪未盡之象；眼睛癢、口臭、小便偏黃，這些癥狀考慮為肝熱內(nèi)盛所致，故守方加用苦寒之柴胡、枳實涼肝疏肝，以鞏固前效。

1.2養(yǎng)肝疏肝案池某，女，24歲。2015年10月18日初診。主訴：蚊蟲咬后出水泡半個月左右?，F(xiàn)病史：自述國慶節(jié)去南方時被蚊蟲叮咬后即起水泡，患處腫大、癢甚，抓破后流水，色先白后黃。夢多，夏日手心易汗，冬日手腳冰涼，偶神疲乏力，或有頭暈，口干，但飲水正常，偶夜尿一次，納可。月經(jīng)后期2～7天不等，經(jīng)潮前兩天便秘，第1～2天便溏，痛經(jīng)，色暗紅，有血塊，血塊下后痛感消失。舌紅，苔薄白，脈略數(shù)。平素喜食酸奶。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：浸淫瘡。證屬脾虛夾濕，肝虛血瘀。治宜健脾利濕，養(yǎng)肝活血。方擬一貫煎合五苓散加味。藥用：生地15g，當歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，澤瀉24g，桂枝4g，茯苓10g，白術(shù)10g，豬苓10g，防風10g，苦參10g，丹參15g，白茅根15g，炒萊菔子10g，百合15g，炒谷、麥芽各15g。7劑。

2015年10月25日二診：水泡變小，癢感減輕，顏色變深暗；睡眠、口干均改善，夢減，精神可；運動則手心汗多。舌紅，苔白，脈細。守上方加茵陳20g，僵蠶10g。7劑。

2015月11月1日三診：服藥后水泡已基本消失，只留少許印痕，不癢；睡眠改善如前。本次月經(jīng)提前2日來潮，經(jīng)前無便秘，亦無便溏，仍有痛經(jīng)，色鮮紅，有血塊。舌紅，尖偏甚，苔白，脈細微數(shù)。守上方加竹葉10g。7劑。1個月后因它病就診時訴上癥已愈。

按孫思邈曾曰：“浸淫瘡者，淺搔之蔓延長不止，瘙癢者，初如疥，搔之轉(zhuǎn)生汁相連者是也?！北纠娌‘攲佟敖彙狈懂牎！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T痛癢瘡，皆屬于心。”夢多、手心易汗、脈略數(shù)、舌紅皆為心火旺，迫津外溢之象。平素偏嗜生冷食物(酸奶)，寒邪直中傷脾，脾陽虛故手腳冰涼；其運化轉(zhuǎn)輸失責，濕邪內(nèi)停，上蒙清竅則頭暈；阻滯中焦則口干但飲水正常；泛溢周身則神疲乏力。肝與月經(jīng)關(guān)系密切，心火下移，土(脾)反侮木(肝)，肝虛失條達故月經(jīng)后期，疏泄不及則月經(jīng)來潮便秘，太過則便溏、夜尿；肝郁血瘀則痛經(jīng)，色暗紅，有血塊。陳師擬一貫煎合五苓散養(yǎng)肝疏肝、健脾利濕；輔以丹參、白茅根、防風活血熄風；佐以百合、苦參、炒萊菔子、炒谷麥芽加強養(yǎng)陰利濕之功。二診、三診時水泡漸失，經(jīng)期及月經(jīng)來潮規(guī)律基本恢復正常，泌汗多及舌脈示心火益旺，故酌加苦寒祛濕之茵陳，并加竹葉、僵蠶清心疏風，以圖全功。

1.3肝脾心同調(diào)案高某，女，33歲。2017年11月2日初診。主訴：斑疹1月余?，F(xiàn)病史：今年9月開始身上起斑疹，時有發(fā)作，斑疹處紅腫酸脹、發(fā)癢，多見于四肢，或走竄。自覺煩躁，難以入眠，晨起疲倦，全身酸脹，背部脹痛，手足冰涼，畏寒，口干不欲飲，納可，見風易頭痛。經(jīng)行伴偏頭痛，現(xiàn)為月經(jīng)第四天，基本已凈，伴輕微痛經(jīng)，有血塊；白帶多，難以排出。舌紅，苔少而白，脈細。既往有盆腔炎、支原體感染病史。西醫(yī)診斷：蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。證屬心脾兩虛，濕停風襲，陰虛血瘀。治宜養(yǎng)心健脾，化濕祛風，滋陰活血。方擬一貫煎合歸脾湯加味。藥用：生地15g，當歸10g，川楝子8g，北沙參10g，麥冬10g，枸杞子15g，黨參12g，炒白術(shù)10g，黃芪20g，當歸12g，炙甘草8g，茯神12g，炙遠志6g，炒棗仁12g，廣木香10g，桂圓肉12g，大棗12枚(24g)，生姜6片(20g)，防風10g，赤芍10g，雞血藤20g，葛根20g，羌活10g，砂仁8g，川芎10g，苦參10g，玄參10g，焦山楂15g。10劑。

2017年11月16日二診：斑疹、畏寒、背部脹痛減輕，睡眠可，白帶減少，目澀。舌紅，苔少，脈弦。守上方加制香附10g，沙苑子10g。10劑。

2017年12月22日三診：藥后上癥俱減，但近期旅游歸來后身體局部斑疹腫脹加劇，呈移動性走竄。舌淡紅，苔白，脈略數(shù)。守上方去一貫煎，加熟地10g，當歸10g，白芍10g，黃精10g。10劑。半個月后家屬電話代述疾病已愈。

按“癮疹”發(fā)作無定時，且呈四肢走竄性，多考慮內(nèi)外合邪致病。心主神明，心血虛不潤心神則覺煩躁、入眠難；手足冰冷、畏寒、腫處酸脹、疲倦、身體酸脹、背部脹痛、口干不欲飲、白帶多皆為脾(陽)虛濕停，輸轉(zhuǎn)不及，偏滲下焦之象；風邪善行數(shù)變，易襲陽位，斑疹發(fā)癢、見風易頭痛則為風邪外襲之象。故血燥、內(nèi)濕、風邪合生“癮疹”。脾虛難生肺金，衛(wèi)表不固，邪毒易內(nèi)侵，盆腔炎、支原體感染史即是明證。肝藏血，血虛無以濡養(yǎng)肝體，其體陰用陽，又偏頭痛多責之少陽樞機不利，肝膽互為表里，肝陰虛氣滯故經(jīng)行伴偏頭痛、痛經(jīng)，經(jīng)行有血塊乃氣滯血瘀之故；陰虛生內(nèi)熱，夾雜濕邪故舌脈象如是。本例陳師重培本，兼祛邪，故投一貫煎、歸脾湯之類養(yǎng)肝脾心；加川芎、赤芍、雞血藤為“治風先治血”故也；防風、葛根、羌活、砂仁、苦參祛風除濕；玄參滋陰清熱；焦山楂健脾消積。二診癥狀緩解，可見體內(nèi)濕邪已去大半，然陰虛仍舊，訴目澀，故加沙苑子、制香附滋肝疏肝，明目行氣。三診癥狀略有反復，舌紅偏淡，脈略數(shù)，細思之，乃血虛較甚，難以遍濡周身之征，一貫煎養(yǎng)血之力稍弱，故去一貫煎，加補血類中藥成方“四物湯”，輔以黃精補血益精，固正培元。

2 小結(jié)

《秘傳證治要訣及類方·癢篇》曾言：“諸痛為實，諸癢為虛?！盵2]此3案雖表現(xiàn)不一，然皆有發(fā)癢之癥，綜合余癥，本質(zhì)皆以肝陰(血)虛為主，間雜濕邪、血燥。陳師治療此類“肝陰虛”為主證之皮膚病，擬方常用經(jīng)典時方一貫煎，最后一案雖最后去一貫煎、加白芍等補血藥，然白芍入肝經(jīng)養(yǎng)血柔肝，亦是“養(yǎng)肝陰”之用，亦對證治病。

一貫煎方由當歸、生地、枸杞子、沙參、麥冬、川楝子組成，滋補柔潤中兼以疏達，滋陰疏肝效佳[3]，世代醫(yī)家皆首推此方養(yǎng)肝之用。陳師在臨床運用中治療“肝陰虛”為主證之皮膚病，常合五苓散、四妙散之類標本兼顧，滋陰又利濕，抑或配伍歸脾湯等固本培元，即如徐靈胎所言：“藥有個性之專長，方有合群之妙用?！标悗熯€常佐以香附、玫瑰花、柴胡、郁金、虎杖等疏肝、涼肝、通經(jīng)之品暢達肝經(jīng)，白芍等滋養(yǎng)之品養(yǎng)陰柔肝，可謂治此“膚”即先治“肝”。