李鴻博，于立庚，邊學(xué)海*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林 長春130033；2.中國人民武裝警察部隊吉林省總隊機動支隊衛(wèi)生隊)

甲狀腺癌是近20多年發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。臨床研究指出甲狀腺乳頭狀癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。在臨床工作中，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)與淋巴瘤及淋巴結(jié)結(jié)核等疾病鑒別。現(xiàn)將我科收治的1例經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤合并甲狀腺癌的病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 診療經(jīng)過患者，女，22歲，因“頸部腫物3d”入院。自述洗澡時偶然觸及左鎖骨上窩腫物。查體：雙葉甲狀腺未觸及明顯腫物。左側(cè)鎖骨上窩觸及3 cm×2 cm圓形包塊，無壓痛,質(zhì)韌,活動度差。影像檢查示：頸部彩超示甲狀腺左葉中部可見1 cm×1 cm實質(zhì)不均質(zhì)低回聲，邊界模糊，右葉中部可見一0.6 cm×0.5 cm低回聲，邊界模糊，可見一點狀鈣化。雙側(cè)鎖骨上窩及雙側(cè)頸中下段頸鞘外側(cè)、甲狀腺左葉下極下方軟組織內(nèi)均可見多發(fā)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于左側(cè)鎖骨上窩，大小3.2 cm×2.2 cm。核素掃描+MIBI示：雙葉甲狀腺未見明顯冷結(jié)節(jié)，雙葉甲狀腺下方及胸骨上窩多發(fā)占位，與親腫瘤顯像劑明顯結(jié)合。胸部、頸部CT平掃+增強示：前上縱隔占位。初步診斷：①可疑甲狀腺癌？、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？、②淋巴瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？、③縱膈腫物。

為明確診斷，對左葉甲狀腺腫物及左鎖骨上窩淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下穿刺組織病理活檢術(shù)。病理回報：(甲狀腺左葉)穿刺物中見異型增生的甲狀腺濾泡，考慮甲狀腺乳頭狀癌(圖1)。(左鎖骨上窩淋巴結(jié))穿刺物中見少許增生的淋巴組織和纖維組織，偶見個別大細(xì)胞，不除外淋巴瘤，建議取完整淋巴結(jié)送檢。遂局麻下切取左側(cè)頸部淋巴結(jié)一枚，術(shù)中見腫大的淋巴結(jié)質(zhì)地較脆，周圍包膜完整。送檢病理回報：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型。免疫組化：CD23、CD30、CD15、LCA、CD20、Pax-5、Ki67陽性，CD21，F(xiàn)DC陽性，bcl-2套區(qū)陽性，CD3、CD10不表達(dá)(圖2)。

2 討論

經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤合并甲狀腺癌為罕見病例，尚未見文獻(xiàn)報道。頸部淋巴結(jié)腫大可為兩種疾病共同的主要臨床表現(xiàn)之一，臨床容易混淆，顧此失彼而遺漏診斷，因此臨床思維及診斷流程，顯得尤為重要。

據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，全身淋巴結(jié)約800余枚，其中頸部淋巴結(jié)約300余枚，可引起頸部淋巴結(jié)腫大的疾病包括：急慢性炎癥、結(jié)核、淋巴系統(tǒng)腫瘤及轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)。目前甲狀腺癌呈高發(fā)趨勢，且甲狀腺惡性腫瘤，特別是乳頭狀癌易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)超聲提示甲狀腺左葉占位且側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)時，極易做出甲狀腺癌造成的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，而忽略其他并存疾病的診斷。

甲狀腺惡性腫瘤常合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，好發(fā)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區(qū)[2]。彩超診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像特征為：細(xì)沙粒樣鈣化；囊變壞死；腺體樣表現(xiàn)。當(dāng)超聲檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)考慮惡性伴頸部淋巴結(jié)腫大且具有以上特征時,其診斷準(zhǔn)確率約75%，是術(shù)前不可缺少的常規(guī)檢查[3]。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT 表現(xiàn)為：淋巴結(jié)邊緣大多整齊,密度均勻，可明顯強化,略低于或與正常甲狀腺密度一致[4]。而該患者的頸部淋巴結(jié)未見明顯強化。淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強化的乳頭狀結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征[5]。

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型,其病理特點為甲狀腺乳頭狀癌通常呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，質(zhì)地較硬，常伴有鈣化。其鏡檢特征為鏡下見呈乳頭狀結(jié)構(gòu)的組織碎片和特征性細(xì)胞核。其腫瘤細(xì)胞常具有異型性，形態(tài)多樣，沙粒體可作為甲狀腺乳頭狀癌的重要診斷線索[6]。

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma，HL)，是源于淋巴細(xì)胞的一種癌變。WHO分類將霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤(nodular lymphocyte-predominant，NLPHL)和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical HL)。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤病變表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈無痛、進行性腫大，大多位于頸部淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)，霍奇金淋巴瘤的診斷基本依賴于病理活檢。其中R-S細(xì)胞對該病具有診斷價值，有時需要借助免疫組化染色來協(xié)助診斷。經(jīng)常用于霍奇金淋巴瘤的診斷和鑒別診斷的抗原分別為CD20、CD15和CD30。而該患者免疫組化中上述抗原均為陽性。

本病例患者以頸部淋巴結(jié)腫大為主訴入院，彩超見甲狀腺腫物，頸部淋巴結(jié)腫大，而腫大的淋巴結(jié)沒有明顯甲狀腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移特征。進一步行放射性核素檢查，示頸部腫大淋巴結(jié)與親腫瘤顯像劑明顯結(jié)合，但131I并沒有攝取；CT示甲狀腺增強明顯，頸部腫大淋巴結(jié)沒有增強(圖3)，同時CT發(fā)現(xiàn)縱隔腫物。綜上考慮甲狀腺腫物與頸部腫大淋巴結(jié)來源可能不同，二源性疾病可能性大。為確定其來源行穿刺病理和頸部淋巴結(jié)切取病理檢查，確診為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤合并甲狀腺癌。因經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤較甲狀腺癌惡性程度高，故首先治療經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。

相似病例中確定頸部腫大淋巴結(jié)的來源是臨床診斷治療的關(guān)鍵，若考慮甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)首先選擇手術(shù)治療；若診斷為霍奇金淋巴瘤，應(yīng)以化療為主。術(shù)前結(jié)合影像檢查，分析其影像學(xué)特征對評估甲狀腺腫物和腫大的頸部淋巴結(jié)是必要的，病理學(xué)檢查可彌補診斷其來源是否相同，對制定治療方案具有臨床意義。