患者女性，58歲。因甲狀腺腫物1年，憋氣1個(gè)月于2019年4月收入天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院。體檢：甲狀腺左葉可觸及多個(gè)腫物，最大約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)韌，邊界清楚，輕度壓痛，隨吞咽移動(dòng)；右葉可觸及2個(gè)腫物，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，頸部淋巴結(jié)未腫大。彩超示：1）甲狀腺左葉下極實(shí)性腫物3.7 cm×3.0 cm×2.7 cm，考慮不典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性待除外（TI RADS 4a級(jí)）；2）右葉2個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，最大腫物1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，考慮惡性，不典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫待除外（TI RADS 4b級(jí)）；3）甲狀腺左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（2級(jí)）。于入院后1 周行雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中送冰凍病理。大體見：左葉完整剝除2枚結(jié)節(jié)，體積分別為3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm、0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm，二者均包膜完整，表面光滑，切面灰紅質(zhì)軟；右葉2枚結(jié)節(jié)，大小均為1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，其中1枚無明顯包膜，表面不光滑，切面灰白質(zhì)硬，邊界不清。冰凍報(bào)告示：（左葉）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成，待石蠟切片進(jìn)一步明確病變性質(zhì)；（右葉）甲狀腺乳頭狀癌。遂行甲狀腺右葉及峽部切除，中央?yún)^(qū)及右側(cè)2、3、4 區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后經(jīng)廣泛取材，可見左葉腫物多灶性包膜侵犯及血管內(nèi)瘤栓，病理示：（左葉）甲狀腺濾泡癌（圖1，2）；（右葉）甲狀腺乳頭狀癌，經(jīng)典型（圖3）。于9日后行殘余甲狀腺左葉切除及左側(cè)2、3、4、6 區(qū)淋巴結(jié)清掃，組織中見甲狀腺乳頭狀癌濾泡型區(qū)域（圖4）?；颊咝g(shù)后行放射性I131治療并給予優(yōu)甲樂口服，遂出院失訪。

圖1 甲狀腺左葉濾泡癌包膜及脈管侵犯（H&E×40）

圖2 免疫組織化學(xué)示濾泡癌CK19（-）（IHC×40）

圖3 甲狀腺右葉乳頭狀癌，經(jīng)典型（H&E×40）

圖4 甲狀腺左葉乳頭狀癌，濾泡亞型；腫瘤細(xì)胞呈濾泡狀生長，但細(xì)胞核顯示乳頭狀癌特征（H&E×100）

小結(jié)乳頭狀癌和濾泡癌均為甲狀腺常見惡性腫瘤，但二者同時(shí)發(fā)生鮮見報(bào)道。國內(nèi)僅報(bào)道5例，大多為不同類型癌發(fā)生于不同腺葉[1-2]，國外報(bào)道多為二者與髓樣癌同時(shí)發(fā)生[3]。本例的特點(diǎn)：1）雙側(cè)乳頭狀癌合并一側(cè)濾泡癌，其中左側(cè)甲狀腺內(nèi)兩種癌共同存在；2）雙側(cè)乳頭狀癌病理形態(tài)不同，右葉為經(jīng)典型，左葉為濾泡亞型；3）左葉濾泡癌中，部分腫瘤細(xì)胞呈透明細(xì)胞樣變，應(yīng)與甲狀腺透明細(xì)胞腺瘤、甲狀旁腺腺瘤及轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌鑒別。

B 超檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選術(shù)前診斷方法，尤其對(duì)乳頭狀癌有較高的診斷價(jià)值，但診斷濾泡癌較為困難。因其多數(shù)表現(xiàn)為包膜完整、內(nèi)部回聲均勻的實(shí)性結(jié)節(jié)，與濾泡性腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生結(jié)節(jié)及乳頭狀癌濾泡亞型不易鑒別。本例左葉結(jié)節(jié)B超診斷為不典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性待除外（TI RADS 4a級(jí)），提示臨床與病理醫(yī)師注意，經(jīng)過仔細(xì)大體標(biāo)本檢查與充分取材，確定包膜與血管侵犯，避免漏診。

甲狀腺乳頭狀癌與濾泡癌共同存在的病因?qū)W尚不明確，目前認(rèn)為是偶然發(fā)生。已知兩種癌均起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，但腫瘤發(fā)生的分子機(jī)制不盡相同：乳頭狀癌大部分亞型表現(xiàn)為BRAFV 600E 突變及RET/PTC 重排；濾泡癌則表現(xiàn)為RAS啟動(dòng)子突變和PAX8/PPARγ重排[4]，有報(bào)道二者共存時(shí)同時(shí)存在BRAFV 600E 突變（乳頭狀癌）和NRAS Q61R 突變（濾泡癌原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶）[5]。混合性癌的預(yù)后與生物學(xué)行為差的腫瘤相近，治療以手術(shù)切除部分及全部甲狀腺為主，術(shù)后輔以放射性I131及口服優(yōu)甲樂治療。