賈姣源，張潮鶴，楊 媚，王春紅，王秀麗

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林 長(zhǎng)春130041)

木村病(Kimura disease)是一種罕見(jiàn)的，以皮下腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、唾液腺及腎臟累及為主要臨床表現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)相關(guān)性的慢性淋巴肉芽腫性疾病。亞洲多發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診及漏診[1]。治療上，常用的方法有手術(shù)切除、放療及糖皮質(zhì)激素治療[2,3]。我院收治1例該病患者，病變累及頜下腺，由于無(wú)法手術(shù)切除及放療，最終經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后腫塊消退。目前隨訪5年，患者病情穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，20歲。反復(fù)右側(cè)頜下腫物5年，于2014年2月25日本院就診。該患者緣于5年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)頜下腫物，自述阿奇霉素等抗感染治療后腫物可縮小。5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頭部皮疹，為斑丘疹，位于頭發(fā)內(nèi)，伴癢感，同時(shí)右側(cè)頜下腫物進(jìn)行性增大，無(wú)疼痛，直徑約為5 cm，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予克林霉素和左氧氟沙星治療后，腫物無(wú)縮小，無(wú)發(fā)熱、盜汗及乏力。

查體：右側(cè)頜下可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，融合，約5 cm×3 cm，質(zhì)軟，表面光滑，有壓痛，活動(dòng)度尚可，與周圍界限尚清，不隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng)。頭部后部皮膚見(jiàn)斑丘疹，色暗紅，無(wú)癢感，肝、脾肋下未觸及。

輔助檢查：頸部彩超，雙側(cè)腮腺及左側(cè)頜下腺大小、形態(tài)、回聲未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)頜下腺內(nèi)探及多個(gè)不規(guī)則低回聲光團(tuán)，大小不等，較大者約3.5 cm×2.2 cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，呈篩網(wǎng)樣，內(nèi)部血流豐富。右頸部探及多個(gè)低回聲光團(tuán)，較大的為2.9 cm×1.1 cm，內(nèi)部血流較豐富。左側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)回聲。影像診斷：右側(cè)頜下腺內(nèi)占位、右頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。(右側(cè)頸部)淋巴穿刺病理結(jié)果顯示(見(jiàn)圖1)：淋巴組織內(nèi)有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞內(nèi)有少量朗格罕組織細(xì)胞，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果:CD1a(局灶+)、CD20(+)、CD3(+)、CD21(FPC+)、CK(AE1/AE3)(-)、Ki67(+)、S-100(局灶+)，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院病理會(huì)診診斷為“嗜酸粒細(xì)胞性淋巴肉芽腫-木村病”。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞總數(shù)9.6×109L-1，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×109L-1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.75×1012L-1，血紅蛋白含量146 g/L，血小板計(jì)數(shù)312×109L-1。骨髓常規(guī)顯示：骨髓增生活躍，粒系增生活躍。嗜酸性粒細(xì)胞比例增多(嗜酸晚幼粒細(xì)胞6.5%，嗜酸桿狀粒細(xì)胞4%，嗜酸分葉核7%)，部分細(xì)胞胞漿中可見(jiàn)嗜堿性顆粒。血片：白細(xì)胞總數(shù)無(wú)明顯增減。粒細(xì)胞中嗜酸性粒細(xì)胞比例增多(嗜酸分葉核27%)。骨髓活檢：嗜酸細(xì)胞易見(jiàn)，余無(wú)明顯異常。Fipili-PDGFR陰性。免疫球蛋白IgE：6560 IU·mL-1(參考值：0-165)。尿常規(guī)：潛血(BLD) 1+，白細(xì)胞5.7/HPF，余正常。凝血常規(guī)、肝腎功能、免疫常規(guī)、抗核抗體系列、風(fēng)濕三項(xiàng)正常。

治療方法：甲潑尼龍80 mg·d-1，共7天，后減為40 mg·d-1，至下頜腫大淋巴結(jié)回縮，逐漸減為口服強(qiáng)的松，共1個(gè)月。同時(shí)輔以支持和對(duì)癥治療。

A.淋巴濾泡增生，淋巴間區(qū)變大(×50,H&E);B.嗜酸性粒細(xì)胞增多伴嗜酸性粒細(xì)胞膿腫(×400,H&E);C.血管增生(×400,H&E);D.血管玻璃樣變(×50,H&E)

圖1 淋巴結(jié)穿刺病理

2 討論

木村病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。因其常伴有外周血嗜酸細(xì)胞增多及IgE增高，被認(rèn)為是一種由于病毒、寄生蟲(chóng)、腫瘤和自身免疫反應(yīng)等引發(fā)的IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)[4]。Katagiri等[5]發(fā)現(xiàn)患者血中白介素-4(IL-4)、IL-5和 IL-13 mRNA水平升高，該類細(xì)胞因子激活了Th2 型淋巴細(xì)胞分化，介導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE型的抗體，IL-5等細(xì)胞因子還介導(dǎo)了嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。另有研究者發(fā)現(xiàn)：患者血中可溶性的白介素-2(IL-2)受體、粒單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)及腫瘤壞死因子(TNF)水平增高[6]，總之，木村病被認(rèn)為是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。

木村病中青年男性為多發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡為4個(gè)月-71歲，高發(fā)年齡為20-40歲[7,8]，絕大多數(shù)患者伴有質(zhì)硬、多發(fā)或單發(fā)、無(wú)痛的頭頸部皮疹[9]， 42%-100%的患者存在淋巴結(jié)的浸潤(rùn)，病變可累及附近的唾液腺等腺體[10]，少見(jiàn)的部位為鼻旁竇、眼眶、會(huì)厭、鼓膜、咽旁，頭頸部以外的病變則較為罕見(jiàn)[11]。該病病變可以持續(xù)數(shù)年，一般是良性過(guò)程，并且有自限性，臨床上最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腎臟累及，15%-18%的患者可有腎臟累及，其中2/3為腎病綜合征，在外周血上的典型表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞增高及IgE水平的增高(800-35,000 IU·mL-1)[9,12]。木村病的病理學(xué)特征為病變組織淋巴濾泡增生，結(jié)構(gòu)正常，典型的特點(diǎn)為血管增生，進(jìn)展后血管可出現(xiàn)透明樣變性，可以存在基質(zhì)纖維化(因纖維化的程度不同，MRI上的表現(xiàn)各異)，伴有嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞的浸潤(rùn)[13,14]，局限性的嗜酸性小膿腫灶[15]。需與血管淋巴組織增生伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(ALHE)、嗜酸性肉芽腫(EG)、過(guò)敏反應(yīng)性淋巴結(jié)炎和淋巴瘤等。目前關(guān)于木村病尚無(wú)規(guī)范的治療方法。治療的目標(biāo)以控制癥狀，降低并發(fā)癥和后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，木村病作為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的一個(gè)亞型，診斷主要依靠病理，但因是一種罕見(jiàn)疾病，故極易誤診及漏診。臨床上如有中青年男性，病程長(zhǎng)或遷延，伴有皮疹、淋巴結(jié)大、涎腺累及或腎病綜合征時(shí)，要高度注意本病可能，應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)病理科會(huì)診。治療上，尚無(wú)規(guī)范，方案因人而異。對(duì)于該患者考慮到下頜腺多處累及，不適合手術(shù)，且青年，放療相關(guān)并發(fā)癥多，給予激素治療有效，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)。