李 巖，耿 斌，常鳳玲，馮 俊，秦金霞，翟慧萍，劉 罡，王清國

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲一科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心，北京 100029；3.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453002；4.濱州市人民醫(yī)院超聲科，山東 濱州 256603)

血栓、腫瘤是心房常見占位性病變，其中腫瘤又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性心臟腫瘤起源于心臟，75%為良性，且約50%是黏液瘤[1]；心房繼發(fā)性惡性腫瘤來源于人體其他部位，通過血液或淋巴等途徑轉(zhuǎn)移至心臟[2]。了解心房占位病變的超聲表現(xiàn)，有助于早期診斷和鑒別診斷，并為臨床及時(shí)治療提供信息。本研究回顧性分析心房占位性病變的超聲心動(dòng)圖特征，并與手術(shù)病理結(jié)果對照，探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對心房占位性病變的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年9月—2018年6月我院住院治療的79例心房占位性病變患者的臨床資料，術(shù)前均在我院接受超聲心動(dòng)圖檢查，并均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；其中男28例，女51例，年齡29～74歲，平均(49.6±12.3)歲；47例患者有風(fēng)濕性心臟病，其中33例合并心房顫動(dòng)；4例有子宮肌瘤病史，其中2例已行子宮切除術(shù)；2例有肺癌切除病史。72例以心悸、胸悶、活動(dòng)后氣喘、呼吸困難、腹脹等癥狀就診；7例于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE33彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察心房占位性病變的位置、形態(tài)、活動(dòng)度、內(nèi)部回聲、有無蒂等，觀察瘤體的附著點(diǎn)、瘤體與瓣膜有無粘連及繼發(fā)性改變。將超聲心動(dòng)圖所見與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照。

2 結(jié)果

79例中，左心房血栓47例(47/79，59.49%)，左心房黏液瘤23例(23/79，29.11%)，右心房黏液瘤3例(3/79，3.80%),心內(nèi)平滑肌瘤病為靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及右心房4例(4/79，5.06%)，肺腺癌轉(zhuǎn)移至右心房2例(2/79，2.53%)；其中左心房受累者88.61%(70/79)，右心房受累11.39%(9/79)。

超聲心動(dòng)圖診斷與手術(shù)病理結(jié)果相符72例，2例診斷不足，誤診2例，漏診3例。47例左心房血栓中，術(shù)前超聲檢出44例，漏診3例左心耳低回聲血栓；23例心房黏液瘤中，1例術(shù)前超聲診斷無蒂而術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤蒂且附著于左心房后壁，另1例術(shù)前超聲顯示瘤蒂附著于左心房側(cè)壁而術(shù)中發(fā)現(xiàn)附著于左心房后壁。4例心內(nèi)平滑肌瘤病，術(shù)前超聲檢出2例，將另外2例誤診為右心房黏液瘤，經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘤體位于右心房及下腔靜脈。術(shù)前超聲檢出2例惡性腫瘤，術(shù)中見瘤體附著面較廣泛，病理證實(shí)為肺腺癌轉(zhuǎn)移至右心房。術(shù)前超聲檢出25例有瘤蒂，其中21例附著于房間隔卵圓窩及周邊，2例附著于左心房后壁，1例附著于左心房側(cè)壁，1例附著于右心房側(cè)壁。

超聲表現(xiàn)：血栓主要位于左心耳及心房頂部或心房側(cè)壁，無蒂，呈低回聲、中等回聲和略強(qiáng)回聲，活動(dòng)度小。黏液瘤為心房內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊狀回聲，瘤體大小不等，多呈分葉狀；瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)較松散、活動(dòng)度大，隨心臟的收縮與舒張形態(tài)會改變，舒張期突向房室瓣口，收縮期返回心房，引起房室瓣繼發(fā)性狹窄；CDFI示舒張期瘤體與房室瓣間的狹窄間隙處出現(xiàn)明亮的紅色射流束(圖1)。心內(nèi)平滑肌瘤病主要表現(xiàn)為右心房內(nèi)中等回聲實(shí)性團(tuán)塊，隨心動(dòng)周期在心房內(nèi)擺動(dòng)，髂靜脈、下腔靜脈向右心房內(nèi)匍行延續(xù)的條索樣回聲(圖2)；肺腺癌轉(zhuǎn)移至右心房的心內(nèi)惡性腫瘤瘤體較大，為心房內(nèi)實(shí)性強(qiáng)回聲團(tuán)塊，附著于右心房頂部，活動(dòng)度較差。

79例中，19例合并繼發(fā)性二尖瓣狹窄，1例三尖瓣輕度狹窄，肺動(dòng)脈高壓65例，腦動(dòng)脈栓塞1例。

3 討論

心臟占位性病變屬于臨床較常見的疾病類型，而心房最常見病變?yōu)檠ê湍[瘤，均可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變，影響心臟舒縮功能，部分脫落甚至?xí)＜吧?。及早發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行治療，可防止或減少心腔機(jī)械性梗阻以及異物脫落造成體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞等的發(fā)生。

本組79例心房占位性病變患者中，左心房血栓47例，均發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄基礎(chǔ)上，其中1例合并腦動(dòng)脈栓塞；其主要機(jī)制是二尖瓣狹窄導(dǎo)致左心房內(nèi)壓力增高，血液滯留，左心房排空延遲而形成血栓，血栓脫落易導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。準(zhǔn)確檢出左心房及左心耳血栓可為是否進(jìn)行抗凝治療或手術(shù)以及選擇時(shí)機(jī)提供依據(jù)，是降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵[3]。本組47例左心房血栓發(fā)生于左心房及左心耳，與既往報(bào)道[4]一致，而右心耳血栓形成率則相對較低[4]，可能與其自身解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。左心耳為胚胎時(shí)期左心房的殘余，是左心房的肌性延伸，形態(tài)狹長，內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，為左心房血栓的高發(fā)部位[5]；而右心耳多呈鈍角三角形，基底部與右心房連接處較寬，不易引起血液淤滯。二尖瓣狹窄患者多伴心房顫動(dòng)，如未給予長期抗凝治療，易致左心耳缺乏活躍血流，利于血栓形成。本組漏診3例均為左心耳低回聲血栓，分析原因：①由于血栓與血液聲阻抗相差小、血栓過小或位置隱蔽，導(dǎo)致漏診；②患者肺部氣體較多、肥胖以及操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平等均影響圖像質(zhì)量，使經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)血栓的敏感度降低。左心房內(nèi)出現(xiàn)“自顯影”、血流呈漩渦狀改變是血栓形成的前期表現(xiàn)，需注意多切面探查左心耳，同時(shí)結(jié)合病史進(jìn)行判斷，以免漏診。

圖1 患者女，55歲，左心房黏液瘤 A.超聲心動(dòng)圖心尖四腔心切面示舒張期經(jīng)二尖瓣口突入左心室側(cè)(箭); B.M型超聲顯示舒張期瘤體堵塞二尖瓣口(箭)； C.光鏡下見大量黏液樣基質(zhì)中，散在單個(gè)或條索狀腫瘤細(xì)胞(HE，×200) 圖2 患者女，51歲，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病 A.超聲心動(dòng)圖下腔靜脈長軸示管腔內(nèi)條索狀低回聲(箭); B.超聲心動(dòng)圖劍下雙心房切面示右心房內(nèi)中等實(shí)性回聲團(tuán)塊(箭); C.光鏡下見大量平滑肌瘤細(xì)胞不規(guī)則或條索狀排列(HE，×200)

黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，女性發(fā)病率高于男性[6]，約75%發(fā)生于左心房，其次為右心房(15%～23%)。本組26例黏液瘤，發(fā)生于左心房占88.46%(23/26)。心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)與其位置、大小、活動(dòng)度及有無脫落等密切相關(guān)，瘤體較小時(shí)可無明顯臨床癥狀，僅在超聲體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，瘤體較大且蒂較長時(shí)可隨血流活動(dòng)而阻塞房室瓣口，患者可出現(xiàn)類似二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變，瘤體舒張期完全阻塞房室瓣口時(shí)可出現(xiàn)暈厥甚至猝死，故應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療[7-9]。超聲心動(dòng)圖可觀察瘤體的數(shù)目、大小、瘤蒂及其附著部位，瓣膜梗阻及與瘤蒂有無粘連，有助于提供更多的術(shù)前診斷信息。多數(shù)黏液瘤術(shù)后不會復(fù)發(fā)，但如部分蒂基底部組織即與黏液瘤起源密切相關(guān)的原始間葉細(xì)胞殘留在心壁或周圍心內(nèi)膜下，手術(shù)切除后也可復(fù)發(fā)，因此術(shù)中瘤體連同瘤蒂的完整切除是避免腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[10-11]。術(shù)前通過超聲檢查明確瘤蒂的位置，可幫助外科醫(yī)師決定手術(shù)路徑。本組26例黏液瘤，術(shù)前超聲檢出25例有蒂，1例術(shù)前診斷無蒂而術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤蒂附著于左心房后壁，另1例術(shù)前診斷瘤蒂附著于左心房側(cè)壁，術(shù)中發(fā)現(xiàn)附著于左心房后壁。筆者認(rèn)為超聲觀察短小的瘤蒂有一定難度，提高對該病的認(rèn)識，必要時(shí)行經(jīng)食管超聲檢查有助于診斷。

本組4例心內(nèi)平滑肌瘤病，術(shù)前超聲正確診斷2例靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及右心房，分別于子宮肌瘤切除術(shù)后7年、8年發(fā)病。靜脈內(nèi)平滑肌瘤是一種臨床少見的激素依賴性腫瘤，在子宮肌瘤或子宮切除術(shù)后患者中的發(fā)病率更高，其特點(diǎn)是平滑肌組織生長在子宮肌靜脈內(nèi)，有時(shí)可擴(kuò)展至子宮靜脈、盆腔靜脈甚至蔓延至下腔靜脈，最后到達(dá)右心[12-13]。本病需與右心房黏液瘤和下腔靜脈、髂靜脈血栓形成相鑒別。除病史、臨床表現(xiàn)不同外，聲像圖鑒別點(diǎn)為右心房黏液瘤局限在心腔內(nèi)，多數(shù)黏液瘤有蒂或基底部附著于房間隔，而下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)異?；芈暡贿B續(xù)；靜脈血栓形成時(shí)，腔內(nèi)血栓呈強(qiáng)、弱不等的層狀回聲，無明顯活動(dòng)，右心房內(nèi)無與其相連的回聲，患者無子宮肌瘤病史和手術(shù)史。本組2例靜脈內(nèi)平滑肌瘤術(shù)前超聲誤診為右心房黏液瘤，分析誤診原因：①心內(nèi)平滑肌瘤病發(fā)病率低，超聲醫(yī)師對該病缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)；②心臟超聲檢查常局限在心內(nèi)而忽略下腔靜脈、髂靜脈和盆腔器官，造成誤診或漏診。因此，對女性右心房占位性病變患者，建議常規(guī)掃查下腔靜脈及子宮、附件及盆腔，一旦發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)有條索狀異?；芈?、且患者有子宮病變或相關(guān)病史，應(yīng)考慮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病多數(shù)預(yù)后較好，子宮切除后70%可治愈，但具有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)間期6個(gè)月～26年[14-15]。由于自盆腔靜脈、下腔靜脈腫瘤蔓延至右心房的原發(fā)病灶難以徹底切除，術(shù)前超聲正確診斷評估及術(shù)后嚴(yán)密隨訪至關(guān)重要。 本組 2例接受一期手術(shù)切除右心房內(nèi)腫瘤及6個(gè)月后的下腔靜脈內(nèi)病灶、子宮肌瘤切除術(shù)，另2例接受一期手術(shù)切除右心房內(nèi)腫瘤及下腔靜脈內(nèi)病灶，分別于術(shù)后1～2年超聲隨訪，右心房內(nèi)病灶均未見復(fù)發(fā)。

對于惡性腫瘤心臟轉(zhuǎn)移需結(jié)合病史，最終診斷需依靠病理。本組術(shù)前超聲檢出2例惡性腫瘤，術(shù)中見瘤體附著面較廣泛，病理證實(shí)為肺腺癌轉(zhuǎn)移至右心房。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確評價(jià)心房占位性病變形態(tài)、內(nèi)部回聲及附著部位等，還可同時(shí)觀察其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，為臨床診斷、選擇治療方案和隨訪提供可靠的參考依據(jù)。