張文姬，肖文波，彭志毅*，王俊麗，徐后云，蘇 峻

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院放射科，浙江 金華 322000)

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma, PAL)僅占結(jié)外惡性淋巴瘤的3%，截止目前文獻(xiàn)報(bào)道約250余例[1-2]，臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤常較大，預(yù)后較差[3]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理證實(shí)的13例PAL患者的臨床、影像學(xué)及病理資料，旨在提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年5月—2017年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理證實(shí)為13例PAL患者，男11例，女2例，年齡40～82歲，中位年齡為62.0歲；9例為雙側(cè)病變(18個(gè)病灶)，4例為單側(cè)病變(4個(gè)病灶)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)證實(shí)為雙側(cè)或單側(cè)腎上腺淋巴瘤，既往無(wú)其他部位淋巴瘤病史；②存在腎上腺和腎上腺外其他器官或淋巴結(jié)受累時(shí)，腎上腺為主要累及部位[2]。3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，10例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，均為彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤(diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma， DLBCL)。4例因不明原因發(fā)熱、腰酸腰痛接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊；3例因頭暈、乏力、納差、體質(zhì)量下降就診發(fā)現(xiàn)病灶；2例因突發(fā)腹痛、腹脹接受腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶；4例體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊?；颊呷砭从|及淺表淋巴結(jié)腫大。5例實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，8例乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)顯著升高。

1.2 儀器與方法 11例接受CT檢查，6例接受MR檢查，4例同時(shí)接受CT+MR檢查。

CT檢查：采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)、Toshiba Aquilion 16排螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：層厚1～5 mm，層間隔1～5 mm，螺距0.600～1.375。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用歐乃派克或優(yōu)維顯(300 mgI/ml)80～100 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s，18G留置針。

MR檢查：GE Excite LX 1.5T、GE Healthcare Signa HDXT 3.0T MR 掃描儀及相應(yīng)的8通道腹部相控陣(TORSO)線圈。常規(guī)行軸位呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE序列T2WI(TR 7 500 ms,TE 85.7 ms)，軸位屏氣二維擾相位GRE雙回波序列T1WI(TR 200 ms,TE 2.2 ms)，冠狀位屏氣穩(wěn)態(tài)快速FIESTA序列成像(TR 3.3 ms, TE 1.4 ms)，DWI(TR 10 000 ms,TE 67.3 ms)，層厚5～8 mm，層間隔2 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA 15～20 ml,以Meorao高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流率2.5～3.0 ml/s，18G留置針，行三維容積內(nèi)插快速擾相位GRE序列T1WI 動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有高級(jí)職稱的放射科醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下共同閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商決定。觀察內(nèi)容包括腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度或信號(hào)以及強(qiáng)化方式，有無(wú)壞死、鈣化、出血，是否存在腹膜后淋巴結(jié)腫大及與周?chē)M織關(guān)系等。

1.4 病理檢查 由2名病理科主任醫(yī)師回顧性分析所有病理片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商解決。經(jīng)10%中性甲醛溶液固定手術(shù)切除或穿刺活檢標(biāo)本，常規(guī)石蠟切片、HE染色，光鏡觀察并行免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 13例PAL共22個(gè)病灶，最大徑2.60 ～13.40 cm，平均(7.40±3.15)cm。20個(gè)病灶邊界清楚，其中16個(gè)呈類圓形或橢圓形，4個(gè)基本保持腎上腺形狀，病灶長(zhǎng)軸與腎上腺長(zhǎng)軸方向一致(圖1A)；2個(gè)病灶邊界不清，呈不規(guī)則形。

11例(18個(gè)病灶)接受CT掃描，平掃示18個(gè)病灶均為實(shí)性軟組織腫塊，10個(gè)呈稍低密度，8個(gè)呈等密度；17個(gè)密度較均勻，1個(gè)不均勻，其病灶內(nèi)見(jiàn)環(huán)狀鈣化；增強(qiáng)掃描示18個(gè)病灶動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門(mén)靜脈期或延遲期漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻(圖1A～1C)。

6例(11個(gè)病灶)接受MR掃描，平掃示9個(gè)病灶T1WI呈低信號(hào)(圖1D)，T2WI呈稍高信號(hào)，其中2個(gè)病灶T2WI稍高信號(hào)內(nèi)可見(jiàn)條狀高信號(hào)(圖2A)，余信號(hào)較均勻；2個(gè)病灶呈混雜信號(hào)；DWI上11個(gè)病灶呈高信號(hào)，在雙回波序列檢查反相位上信號(hào)較同相位均無(wú)降低。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT增強(qiáng)類似，為輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。6個(gè)病灶呈不均勻強(qiáng)化，其中4個(gè)病灶在門(mén)靜脈期或延遲期可見(jiàn)網(wǎng)格狀強(qiáng)化(圖1E); 余5個(gè)病灶呈均勻強(qiáng)化。

4例腫瘤最大徑>10.00 cm，3例位于右側(cè)、1例位于左側(cè)，推擠、包繞周?chē)Y(jié)構(gòu)，而被推擠結(jié)構(gòu)形態(tài)無(wú)明顯變化。其中1例右側(cè)病灶與同側(cè)肝臟分界不清，推擠門(mén)靜脈、肝靜脈、右腎，右腎形態(tài)不變；1例右側(cè)病灶與同側(cè)腎臟分界不清，腫瘤向上推擠右肝，包繞右腎靜脈、脾動(dòng)靜脈、胰頭，占據(jù)右腎上腺區(qū)域，同時(shí)伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大；余2例病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界清楚。

2.2 病理表現(xiàn) 鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈彌漫或片狀分布，細(xì)胞異型性明顯，胞漿少，核大，核仁核分裂易見(jiàn)。手術(shù)標(biāo)本示1例腫瘤細(xì)胞間隙內(nèi)見(jiàn)血管(圖2B)，1例腫瘤內(nèi)見(jiàn)壞死灶。免疫組織化學(xué)染色示所有患者CD20、CD79a陽(yáng)性，CD3陰性，Ki-67呈60%～95%不同程度表達(dá)；MUM1陽(yáng)性5例，Bcl-2陽(yáng)性5例，Bcl-6陽(yáng)性4例，CD10陽(yáng)性1例。13例均屬于DLBCL,來(lái)源于B細(xì)胞，12例為非生發(fā)中心型，1例為生發(fā)中心型。

圖1患者男，71歲，雙側(cè)PAL的CT、MR圖像 A.CT平掃示雙側(cè)腎上腺區(qū)低密度腫塊，右側(cè)呈橢圓形，左側(cè)保持腎上腺原形，邊界清晰； B、C.CT增強(qiáng)腫瘤漸進(jìn)性強(qiáng)化； D.MR軸位脂肪抑制T1WI呈低信號(hào)； E.MR軸位脂肪抑制T1WI增強(qiáng)延遲期，兩側(cè)腫瘤呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化 (箭示病灶)圖2患者男，59歲，雙側(cè)PAL的MR及病理圖 A.MR軸位脂肪抑制T2WI，右側(cè)腫瘤T2WI稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)條狀高信號(hào)(箭)； B.病理示片狀增生腫瘤細(xì)胞間質(zhì)可見(jiàn)厚壁血管(箭)分布(HE，×20)

3 討論

3.1 PAL的臨床及病理 與繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤相比，PAL非常罕見(jiàn)，男女比例約3∶1，以40～80歲多發(fā)，60歲高發(fā)[4]。本組13例中位年齡為62.0歲，其中11例為男性，與上述報(bào)道相符。原發(fā)性淋巴瘤以Addison's病為主要臨床表現(xiàn)，但本組病例未見(jiàn)高血壓、皮膚色素沉著，直立性低血壓，低血鈉，高血鉀，腎上腺皮質(zhì)危象等Addison's病的臨床表現(xiàn)[4]。研究報(bào)道[3]，當(dāng)雙側(cè)腎上腺實(shí)質(zhì)90%以上(與腫瘤大小無(wú)關(guān))受累時(shí)才出現(xiàn)Addison's病的臨床表現(xiàn)，而在腫瘤早期或單側(cè)腎上腺受累時(shí)，往往不伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全[4]的臨床癥狀。本組PAL患者臨床表現(xiàn)均缺乏特異性， 4例甚至無(wú)任何臨床癥狀和體征，僅因體檢超聲發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室檢查中LDH增高可作為診斷PAL的標(biāo)記物，可能與腫瘤細(xì)胞正在進(jìn)一步增殖分裂有關(guān)[6]；本組患者中，LDH水平升高者占61.54%(8/13)，提示發(fā)現(xiàn)老年男性腎上腺腫塊時(shí)，盡早行LDH檢查有助于診斷。

PAL大多來(lái)源于B細(xì)胞，最常見(jiàn)類型為DLBCL(約占80%)[2]。本組PAL的病理學(xué)特征主要為瘤細(xì)胞呈彌漫或片狀分布，細(xì)胞異型性明顯，且腫瘤的核蛋白Ki-67表達(dá)程度較高(60%～95%)，提示腫瘤異常增殖活躍，惡性度較高[7]。本組5例顯示MUM1陽(yáng)性，5例Bcl-2陽(yáng)性，也提示預(yù)后不良[8]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)與病理組織學(xué)的相關(guān)性 PAL多表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)軟組織腫塊，以類圓形、橢圓形多見(jiàn)。由于腫瘤細(xì)胞增殖活躍，排列緊實(shí)，相對(duì)密度較大，對(duì)X線能量吸收多，因而在CT平掃時(shí)呈等或低密度，加上其含液體間質(zhì)少，MR T2WI呈稍高信號(hào)，較其他腎上腺惡性腫瘤信號(hào)低，在DWI上呈高信號(hào)[9]。由于瘤細(xì)胞成分相對(duì)單一，CT和MRI上多表現(xiàn)為均勻密度/信號(hào)。腎上腺淋巴瘤緊實(shí)排列的瘤體中間質(zhì)成分少，間質(zhì)內(nèi)含有少量小血管，對(duì)比劑無(wú)法快速進(jìn)入瘤體，故PAL增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)出漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化[10]。本組PAL病灶強(qiáng)化方式與既往研究報(bào)道[11]相符。

此外，本組4個(gè)病灶輪廓基本保持腎上腺形狀，似呈腎上腺?gòu)浡栽龃蟾淖?，這是PAL較具特征的影像學(xué)表現(xiàn)，可能是淋巴瘤彌漫性浸潤(rùn)腎上腺所致[12]。隨著腫瘤體積增大，可表現(xiàn)出鉆縫樣生長(zhǎng)的特點(diǎn)[12]。本組4例較大腫瘤包繞推擠鄰近組織及相鄰血管，但不改變其形態(tài)，不同于其他腎上腺腫瘤呈明顯占位征象，可作為PAL的另一個(gè)特征性表現(xiàn)；但病灶亦可侵犯周?chē)M織，如較常見(jiàn)的腎臟或肝臟，并伴有相鄰腹膜后淋巴結(jié)腫大[8]。與其他惡性腫瘤不同，PAL瘤細(xì)胞常圍繞血管呈袖套樣浸潤(rùn)，因而囊變壞死、鈣化、出血非常少見(jiàn)[12]。本組僅2個(gè)病灶出現(xiàn)壞死或鈣化。此外，本組2個(gè)病灶T2WI稍高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)條狀高信號(hào)，此征象周建軍等[13]也有報(bào)道，并認(rèn)為可能是單一腫瘤細(xì)胞堆積并擠壓血管間隙所致，后為手術(shù)病理所見(jiàn)證實(shí)。另有4個(gè)病灶在MR增強(qiáng)掃描靜脈期或延遲期呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化，此征象汪俊萍等[4]有報(bào)道，認(rèn)為與PAL血供少、瘤細(xì)胞間間質(zhì)少、細(xì)胞緊實(shí)有關(guān)。此征象可能是PAL的特征性表現(xiàn)，且MR增強(qiáng)掃描可以更好地顯示該征象。本組病例中CT增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，未見(jiàn)網(wǎng)格狀強(qiáng)化；而MR增強(qiáng)圖像中此征象非常明顯，可能與對(duì)比劑的強(qiáng)化方式及存留瘤間隙的時(shí)間不同有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤且考慮淋巴瘤可能時(shí)，MR增強(qiáng)掃描可以作為術(shù)前首選檢查方式。

3.3 鑒別診斷 PAL需與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺結(jié)核、嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)癌等相鑒別。①腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是腎上腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，易發(fā)生囊變壞死，PET/CT能顯示原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，可資鑒別；②腎上腺結(jié)核活動(dòng)期時(shí)腎上腺可彌漫性腫大，點(diǎn)狀鈣化較多見(jiàn)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化[14]；③多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤臨床以陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇為特征；MR T2WI可見(jiàn)明顯高信號(hào)的“亮燈征”[5]，強(qiáng)化非常明顯；④腎上腺皮質(zhì)癌生長(zhǎng)迅速，病史短，囊變、出血較常見(jiàn)，其密度和信號(hào)不均勻，強(qiáng)化不均勻，腫瘤具有向腔內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)，常侵犯和包繞周?chē)芙M織[15]，易轉(zhuǎn)移至肝、淋巴結(jié)及骨骼。

綜上所述，PAL多為DLBCL，其影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜但有一定特征性；發(fā)現(xiàn)腎上腺呈彌漫性增大或密度較為均勻的腫瘤包繞周?chē)M織器官，且CT/MR增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化或MR增強(qiáng)呈現(xiàn)特征性的網(wǎng)格狀強(qiáng)化時(shí)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)DH增高，可明顯提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。