成穎 張玉忠 陳耔辰 馬偉軍 吳寶俊 許珉 張青

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

人類的前庭耳石器可以對(duì)強(qiáng)大的聲音刺激產(chǎn)生反應(yīng)，經(jīng)過(guò)特定的反射通路引起軀體淺表骨骼肌收縮，這種電反應(yīng)過(guò)程可以通過(guò)皮膚表面電極在保持一定張力的骨骼肌表面記錄下來(lái)，稱為前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular-evoked myogenic potential，VEMP）[1,2]。根據(jù)刺激種類的不同，又可以分為氣導(dǎo)聲刺激（air conducted sound，ACS）誘發(fā)的前庭誘發(fā)肌源性電位，骨導(dǎo)振動(dòng)刺激（bone conducted vibration，BCV）誘發(fā)的前庭誘發(fā)肌源性電位和乳突直流電刺激（galvanic vestibular stimulation，GVS）誘發(fā)的前庭誘發(fā)肌源性電位等[3]。隨著VEMP在臨床的應(yīng)用增多，單一刺激誘發(fā)的VEMPs應(yīng)用的局限性也日益凸顯。耳科常見疾病中耳炎并發(fā)眩暈的患者，如果單純通過(guò)氣導(dǎo)刺激誘發(fā)的VEMPs來(lái)評(píng)價(jià)前庭功能，可能會(huì)存在一定的限制，如何全面的評(píng)估中耳、外耳病變患者的前庭功能，可能需要聯(lián)合多種刺激誘發(fā)的VEMPs。目前國(guó)內(nèi)骨導(dǎo)VEMPs的相關(guān)報(bào)道較少，本研究通過(guò)對(duì)比傳導(dǎo)性耳聾患者骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)與氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的VEMPs的差異，探討骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的VEMPs在出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾的一類疾病中前庭功能評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)。

1 方法和材料

1.1 研究對(duì)象

選擇自愿參加VEMPs檢查的傳導(dǎo)性耳聾患者65耳，其中慢性化膿性中耳炎53耳，耳硬化1耳，聽骨鏈中斷1耳，非化膿性中耳炎10耳；其中男21例，女44例；其中左耳32例，右耳33例；年齡15-70歲，平均年齡46.20±12.94歲。所有志愿者均行純音聽閾測(cè)聽，聲導(dǎo)抗、電耳鏡、耳聲發(fā)射、聽性腦干及顳骨CT檢查。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1.符合傳導(dǎo)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)（人民衛(wèi)生出版社，第9版，孫虹、張羅主編）；2.自愿參加并配合VEMPs的檢查的患者，并簽署知情同意書。

1.2 VEMPs檢查

測(cè)試儀器采用丹麥爾聽美公司(Chartr EP MCU-90型)全功能聽覺(jué)誘發(fā)電位分析儀。骨振子型 號(hào) 為 Mini-shaker 4810（Bruel&Kjaer公 司 ，Nearum，丹麥）。氣導(dǎo)聲刺激采用插入式耳機(jī)。為使結(jié)果準(zhǔn)確，Mini-shaker 4810骨導(dǎo)振動(dòng)刺激強(qiáng)度使用人工乳突（4930，Bruel and Kjaer）校準(zhǔn)，插入式耳機(jī)用聲學(xué)計(jì)量?jī)x校準(zhǔn)。BCV和ACS均為500Hz tone burst刺激（上升或下降時(shí)間為1ms，峰時(shí)的持續(xù)時(shí)間為2ms，刺激的速率為5.1次∕s,疊加次數(shù)為50次，記錄窗寬50ms。）帶通濾波：5-3000Hz.檢查順 序 依 次 為 ：ACS-oVEMP、BCV-oVEMP、ACS-cVEMP、BCV-cVEMP。記錄閾值時(shí)以典型復(fù)合波重復(fù)良好判為波形出現(xiàn)的標(biāo)志，以特定強(qiáng)度刺激3次檢查重復(fù)性消失作為反應(yīng)消失的標(biāo)志。

oVEMP檢測(cè)方法[4,5]：受試者仰臥位，清潔局部皮膚（安放電極處），記錄電極位于在雙側(cè)眼眶下緣中點(diǎn)下方約1cm處，參考電極位于其下1.5～2.0cm處，接地電極位于眉間，要求極間電阻小于5kΩ。測(cè)試時(shí)受試者雙眼向上凝視中線正上方約30度位置。選擇以123.5 dB pe SPL為首先刺激誘發(fā)辨認(rèn)正常波形，每隔10dB逐漸減小刺激強(qiáng)度,直至該強(qiáng)度下不能引出清晰可重復(fù)的波形，然后在此強(qiáng)度的基礎(chǔ)上增加5dB重復(fù)進(jìn)行測(cè)試，以確定閾值。ACS通過(guò)插入式耳機(jī)給予聲刺激，BCV通過(guò)骨振子置于眉間給予振動(dòng)刺激。單耳給聲，在對(duì)側(cè)眼眶下緣記錄oVEMP波形作為該耳對(duì)刺激的反應(yīng)信號(hào)。雙耳給振動(dòng)刺激在對(duì)側(cè)眼眶下緣記錄oVEMP波形作為該耳對(duì)刺激的反應(yīng)信號(hào)。記錄閾值時(shí)以典型復(fù)合波重復(fù)性良好判為波形出現(xiàn)的標(biāo)志，以特定強(qiáng)度的刺激3次檢查重復(fù)性消失作為反應(yīng)消失的標(biāo)志。

cVEMP檢測(cè)方法[6]：受試者仰臥位，安放電極前清潔局部皮膚，記錄電極位于兩側(cè)胸鎖乳突肌中段，參考電極位于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)表面，對(duì)稱放置，接地電極位于眉間，要求極間電阻小于5kΩ。測(cè)試時(shí)受試者頭部微抬使胸鎖乳突肌保持緊張狀態(tài)，注意頭部始終位于身體中線。雙耳給予刺激，在同側(cè)胸鎖乳突肌表面記錄cVEMP波形作為該耳對(duì)刺激的反應(yīng)信號(hào)。閾值界定同前述oVEMP閾值界定。

VEMPs檢測(cè)時(shí)，ACS以123.5dB peSPL作為初始刺激聲強(qiáng)度，骨導(dǎo)振動(dòng)刺激的檢測(cè)方法，參照Chihara等[7]在2009年報(bào)告的檢測(cè)方法：以140.1dB peFL骨導(dǎo)振動(dòng)刺激聲作為初始刺激聲強(qiáng)度，以能引出的典型的、可重復(fù)的VEMPs波形作為觀察潛伏期、波間期和振幅的測(cè)量圖形。再以10dB遞減刺激強(qiáng)度，直至該強(qiáng)度下不能引出清晰可重復(fù)的波形，然后在此強(qiáng)度的基礎(chǔ)上增加5dB重復(fù)進(jìn)行測(cè)試，以確定閾值。能夠引出清晰的典型的可重復(fù)的VEMPs圖形的最小刺激強(qiáng)度即為VEMPs的閾值。分別記錄ACS和BCV刺激下的oVEMP和cVEMP波形，統(tǒng)計(jì)引出率，閾值，123.5dB pe SPL聲刺激強(qiáng)度下和140.1dB peFL振動(dòng)刺激強(qiáng)度下的VEMPs的n1潛伏期，p1潛伏期，n1-p1波間期和振幅。潛伏期為測(cè)試開始至n1、p1波波峰之間的時(shí)間（ms）；波間期為n1波波峰與p1波波峰之間的時(shí)間（ms）；振幅為n1波波峰至p1波波峰之間的垂直距離（μV）。

1.3 數(shù)據(jù)分析

通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組件引出率的比較用連續(xù)性矯正檢驗(yàn)進(jìn)行。計(jì)量資料如各組間參數(shù)的比較，若符合正態(tài)分布且方差齊則采用t檢驗(yàn)進(jìn)行。不符合正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料比較則采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水準(zhǔn)α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 傳導(dǎo)性耳聾臨床表現(xiàn)

65耳傳導(dǎo)性耳聾患者聽力損失，平均骨氣導(dǎo)差為32.15±10.82dB(PTA計(jì)算方法：計(jì)算250 Hz，500 Hz，1k Hz，2k Hz四個(gè)頻率的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾的平均值再取差即為平均骨氣導(dǎo)差；如果患者聽力在測(cè)試機(jī)型最大輸出強(qiáng)度時(shí)仍未測(cè)出，則先在原未測(cè)出曲線的基礎(chǔ)上加10dB，再按上述方法進(jìn)行計(jì)算）。65例傳導(dǎo)性耳聾患者，自訴癥狀中有耳流膿的45例，聽力下降的56例，耳鳴19例，頭痛、耳痛3例，頭暈3例；查體或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有鼓膜穿孔53例，膽脂瘤5例，肉芽10例，聽骨鏈破壞12例，聽骨鏈固定4例，鼓室天蓋破壞1例，鼓室積液10例。

65耳中，平均骨氣導(dǎo)差大于20dB的57例，小于20dB的8例，BCV-oVEMP所有患者均引出，故平均骨氣導(dǎo)差大于20dB和小于20dB的兩組患耳的BCV-oVEMP引出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；平均骨氣導(dǎo)差大于20dB的BCV-cVEMP引出率為98.25%（56∕57），平均骨氣導(dǎo)差小于20dB的BCV-cVEMP引出率為 100%（8∕8），兩者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.88）。與Yang TL和Young YH的結(jié)論一致[8]。

2.2 傳導(dǎo)性耳聾患者中VEMPs的具體參數(shù)和波形特征

傳導(dǎo)性耳聾患者中BCV-oVEMP、BCV-cVEMP的閾值、n1和P1波的潛伏期、波間期及振幅見表1，VEMPs波形見圖1。因ACS-oVEMP和ACS-cVEMP在65例傳導(dǎo)性耳聾中各引出3例，余均未引出，故未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 傳導(dǎo)性耳聾患者中BCV-VEMPs與ACS-VEMPs的比較

傳導(dǎo)性耳聾患者中BCV-oVEMP和ACS-oVEMP引出率分別是100%和4.62%,兩者引出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.00）；傳導(dǎo)性耳聾患者中BCV-cVEMP和ACS-cVEMP引出率分別是98.48%和4.62%,兩者引出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.00）。故在傳導(dǎo)性耳聾中前庭誘發(fā)肌源性電位的檢查，骨導(dǎo)振動(dòng)刺激優(yōu)于氣導(dǎo)聲刺激。

圖1一外耳、中耳膽脂瘤患者，A右耳為患耳，右耳道膽脂瘤，平均聽閾圖顯示為傳導(dǎo)性耳聾；顳骨CT示右耳外耳道、鼓室膽脂瘤可能。左耳為正常耳。B右耳氣導(dǎo)VEMPs未引出，雙耳骨導(dǎo)VEMPs均引出，波形典型，可重復(fù)性好。（TM:鼓膜；PTA Left：左耳平均聽閾；PTA Right：右耳平均聽閾；ACS Left：左耳氣導(dǎo)聲刺激；BCV Left：左耳骨導(dǎo)振動(dòng)刺激；BCV Right：左耳骨導(dǎo)振動(dòng)刺激。）Fig.1 A patient with external auditory canal cholesteatoma and middle ear cholesteatoma.A The right ear was abnormal,The right ear was external auditory canal cholesteatoma and middle ear cholesteatoma and the average auditory threshold was conductive deafness.Temporal bone CT showed the possibility of granulation of mastoid process,tympanum and tympanum of right ear.The left ear is normal.B ACS-VEMPs of the right ear was not extracted,and BCV-VEMPs of both ears were extracted with typical waveforms and good repeatability.(TM:tympanic membrane;PTA Left:average auditory threshold of the Left ear;PTA Right:average threshold of hearing of the Right ear;ACS Left:air conduction sound stimulation in the Left ear;BCV Left:bone conduction vibration stimulation of Left ear;BCV Right:bone conduction vibration stimulation in the left ear.)

表1 65耳患病耳骨導(dǎo)VEMPs各參數(shù)值Table 1 Values of BCV-VEMPs parameters in 65 ears

2.4 傳導(dǎo)性耳聾患者BCV-VEMPs與正常人對(duì)比

選取入組的無(wú)眩暈病史的傳導(dǎo)性耳聾患者中一側(cè)為傳導(dǎo)性耳聾，對(duì)側(cè)為正常耳的一部分病例，進(jìn)行傳導(dǎo)性耳聾耳與正常耳的骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的VEMPs的各參數(shù)的對(duì)比。入選共36例，其中男10例，女26例，年齡15-65歲，平均年齡43.19±12.61歲。同一患者傳導(dǎo)性耳聾側(cè)耳與正常側(cè)耳骨導(dǎo)-VEMPs的閾值、n1和p1波的潛伏期、波間期及振幅見表2，VEMPs波形見圖1。

36例患者中患側(cè)和正常側(cè)BCV-oVEMP引出率均是100%，兩者引出率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；BCV-cVEMP在患側(cè)和正常側(cè)的引出率分別是97.22%和100%，兩者引出率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.31）。故骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的前庭誘發(fā)肌源性電位在傳導(dǎo)性耳聾有中耳或外耳損害的情況和正常耳對(duì)比其引出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

BCV-oVEMP在患側(cè)及健側(cè)進(jìn)行各參數(shù)對(duì)比：兩者閾值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03）；兩者振幅比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.04）；兩者n1波潛伏期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.54）；兩者p1波潛伏期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.73；兩者波間期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.82）。

BCV-cVEMP在患側(cè)及健側(cè)進(jìn)行各參數(shù)對(duì)比：兩者閾值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.35）；兩者振幅比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.93）；兩者n1波潛伏期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.38）;兩者p1波潛伏期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.76）；兩者波間期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.67）。

3 討論

氣導(dǎo)聲刺激(ACS)誘發(fā)的VEMPs在臨床上已廣泛應(yīng)用，骨導(dǎo)振動(dòng)刺激（BCV）誘發(fā)的VEMPs也漸漸為大家所熟識(shí)。單純的使用一種刺激來(lái)誘發(fā)VEMPs，所得到的結(jié)果已經(jīng)無(wú)法準(zhǔn)確全面的評(píng)價(jià)患者的前庭功能狀態(tài)。氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的VEMPs是通過(guò)聲刺激從外耳、中耳傳音系統(tǒng)傳導(dǎo)，鐙骨足板的活動(dòng)進(jìn)一步刺激球囊、橢圓囊間淋巴液，最終作用于前庭終器，因此，它依賴于外耳、中耳傳音系統(tǒng)功能的完整性；耳骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的VEMPs是繞過(guò)了外耳、中耳，通過(guò)顱骨直接作用于內(nèi)耳前庭終器；Brantberg和Mathiesen通過(guò)對(duì)前庭上神經(jīng)切除的病人進(jìn)行骨導(dǎo)振動(dòng)刺激發(fā)現(xiàn)仍可引出cVEMP，這與Murofushi和Kaga的設(shè)想認(rèn)為骨導(dǎo)振動(dòng)刺激可直接作用于內(nèi)耳是不謀而合的[9,10]。Atsushi等學(xué)者通過(guò)對(duì)比單側(cè)前庭疾病患者的氣導(dǎo)聲刺激和骨導(dǎo)振動(dòng)刺激的VEMP，認(rèn)為氣導(dǎo)和骨導(dǎo)刺激的前庭器官不一，氣導(dǎo)聲刺激刺激的是球囊，而骨導(dǎo)振動(dòng)刺激，刺激的是球囊和橢圓囊，Brantberg等通過(guò)切斷前庭上神經(jīng)發(fā)現(xiàn)骨導(dǎo)振動(dòng)刺激VEMP仍存在，也證實(shí)了這一設(shè)想[11,12]。對(duì)于外耳道及中耳疾病的患者，如外耳道閉鎖、外耳道腫物、外耳道分泌物、異物堵塞，中耳炎、聽骨鏈發(fā)育異常、缺失等無(wú)法用ACS-VEMPs準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)耳前庭耳石器功能，而BCV-VEMPs則不受外耳、中耳結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的影響[8，13-15]。部分中耳炎患者由于中耳炎癥可以通過(guò)圓窗膜等結(jié)構(gòu)波及內(nèi)耳誘發(fā)諸如迷路炎等并發(fā)癥，這類伴有眩暈的中耳炎患者，如果單純依靠ACS-VEMPs來(lái)評(píng)估內(nèi)耳前庭功能狀態(tài)，則會(huì)有失偏頗。這就需要聯(lián)合BCV-VEMPs檢查[15,16]。

表2 36例患者正常耳與傳導(dǎo)性耳聾耳骨導(dǎo)VEMPs各參數(shù)的對(duì)比Table 2 Comparison of BCV-VEMPs parameters between normal ear and conductive deafness ears in 36 patients

本研究中骨導(dǎo)振動(dòng)刺激在患側(cè)耳與正常耳間的對(duì)比只有oVEMP閾值、振幅存在差異。由于不同個(gè)體顱骨發(fā)育形狀、厚度等不盡相同，可能對(duì)耳石器感受器產(chǎn)生的刺激也不同，故正常人雙耳間也存在差異，即耳間不對(duì)稱性[17]。另外由于慢性化膿性中耳炎破壞顳骨，或者中耳積液、聽骨鏈破壞、耳硬化等，使得兩側(cè)顳骨結(jié)構(gòu)、顳骨內(nèi)容及密度等存在差異，可能也是導(dǎo)致該結(jié)果的原因。另外我們可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行比較。

本研究中，傳導(dǎo)性耳聾患者，不管其耳道分泌物、中耳腔肉芽、鼓膜穿孔、中耳腔膽脂瘤、聽骨鏈、中耳積液的情況如何，其BCV-VEMPs均能穩(wěn)定引出。相對(duì)來(lái)說(shuō)ACS-VEMPs的引出較差。

4 結(jié)論

骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的VEMPs在評(píng)價(jià)慢性化膿性中耳炎、耳硬化等一類傳導(dǎo)性聽力損失的患者的前庭耳石器功能優(yōu)于氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的VEMPs。在臨床上可以將骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的VEMPs作為氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的VEMPs的補(bǔ)充檢查，或兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用，從而全面評(píng)估內(nèi)耳前庭耳石器功能。