朱德勝 吳海嘯 徐旻 吳漢 楊慶 馬敏 張旭 徐丹楓 呂光宏 李穎如金華市中心醫(yī)院泌尿外科000浙江金華中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科

后尿道狹窄是泌尿外科較為常見(jiàn)的疾病之一，對(duì)復(fù)雜性后尿道狹窄的治療一直是困擾臨床醫(yī)生的難題［1］。后尿道手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中視野狹小、暴露和吻合困難、尿道短缺、術(shù)中易出血，且術(shù)后尿道再狹窄、尿失禁、勃起功能障礙，嚴(yán)重者致殘的發(fā)生率高［2］。本研究回顧性分析2014年9月－2017年9月金華市中心醫(yī)院收治的26例復(fù)雜性后尿道狹窄患者接受該院獨(dú)創(chuàng)的腹腔鏡聯(lián)合會(huì)陰小切口治療新方法的臨床資料，探討該術(shù)式的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：后尿道有兩個(gè)以上狹窄或狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)2 cm，合并泌尿道感染經(jīng)治療得到穩(wěn)定控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染未治愈的，如肛瘺、恥骨骨髓炎、尿路感染等；前后尿道完全閉鎖；骨盆骨碎片無(wú)法清除干擾尿道吻合的；治療依從性不佳不能配合隨訪的。根據(jù)以上納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將26例復(fù)雜性后尿道狹窄患者納入研究。26例均為男性，年齡21～58歲，平均36歲。其中車禍外傷骨盆骨折引起18例，重物壓傷骨盆引起5例，醫(yī)源性損傷3例。后尿道狹窄長(zhǎng)度（3.21±0.95）cm。診斷方法以尿道造影為主，患者取右側(cè)斜臥位膀胱尿道造影，見(jiàn)后尿道狹窄，長(zhǎng)度約2.1 cm（圖1），輔以尿道鏡檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢查，術(shù)前尿流率（12.93±2.16）mL/min。所有患者行膀胱穿刺造瘺術(shù)，均在急性損傷3個(gè)月內(nèi)抗感染對(duì)癥治療，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。手術(shù)前均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。術(shù)前與患者家屬充分溝通，并簽署知情同意書。

圖1 術(shù)前尿道造影圖

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)先經(jīng)尿道行尿道鏡檢查并聯(lián)合經(jīng)膀胱造瘺口行膀胱軟鏡檢查，明確后尿道狹窄的部位、程度及狹窄段長(zhǎng)度。并了解有無(wú)后尿道結(jié)石、骨碎片嵌入等情況。

腹腔鏡后尿道游離：在臍下縱行切開(kāi)2 cm小口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和腹白線，手指鈍性游離恥骨后間隙建立腹腔鏡操作空間，如存在盆腔腹膜粘連則改為經(jīng)腹腔途徑。臍下置入腹腔鏡，臍下1 cm左右腹直肌旁置入10 mm Trocar、左右髂前上棘內(nèi)上方置入5 mm Trocar，主刀位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者頭側(cè)，術(shù)中頭低腳高位充分暴露盆腔解剖。切斷膀胱造瘺管索帶暴露前列腺尖部尿道至尿道近端狹窄端，或者從膀胱前部打開(kāi)小切口，膀胱內(nèi)口置入吸引器引導(dǎo)至近端狹窄端并離斷。切除尿生殖隔尿道外括約肌以上的狹窄段尿道、狹窄尿道段的部分或全部前列腺至正常的近段尿道或膀胱頸口。尿生殖隔尿道外括約肌處的尿道瘢痕組織不處理、盡可能避免損傷尿道括約肌。

會(huì)陰部小切口及遠(yuǎn)端尿道的處理：碘伏沖洗尿道，輸尿管硬鏡直視下檢查尿道，并尋找損傷狹窄處，術(shù)中以生理鹽水持續(xù)沖洗，灌注壓力9.8～11.76 kPa（100～120 cmH2O）。根據(jù)內(nèi)鏡光源位置從會(huì)陰部做3 cm弧形小切口，顯露尿道，經(jīng)尿道置入尿道探子，探查遠(yuǎn)端尿道狹窄處，在探子引導(dǎo)下于尿道狹窄處離斷。根據(jù)狹窄長(zhǎng)度常規(guī)向陰莖頭方向游離前尿道至可作無(wú)張力尿道吻合即可，鹽水紗布?jí)浩葌趥溆?。本組病例游離前尿道3～6 cm，最長(zhǎng)游離至距冠狀溝3 cm處，血供良好。無(wú)需過(guò)多游離前尿道，只要確保前尿道能穿過(guò)尿生殖隔進(jìn)入盆腔1.0～1.5 cm即可。膜部尿道狹窄瘢痕組織可不作處理。

尿道與盆腔通道的建立：用示指于恥骨弓匯合點(diǎn)下觸及尿道的通道凹陷點(diǎn)，并可觸及尿生殖隔、尿道外括約肌形成的生理環(huán)，在腹腔鏡監(jiān)視下以剪刀及手指擴(kuò)張通道至直徑1.0～1.5 cm，與盆腔建立通道。1例患者因骨折片阻擋，需切除小部分骨片，其余均簡(jiǎn)單建立通道。

腔鏡下的尿道吻合：經(jīng)尿道口插入F18～22三腔氣囊導(dǎo)尿管固定尿道，經(jīng)通道將遠(yuǎn)端尿道引入盆腔并突出1.0～1.5 cm，檢查尿道兩端血供良好，恥骨后作腔鏡下尿道無(wú)張力吻合。常規(guī)使用3-0單蕎線作連續(xù)縫合，縫合1/2圈時(shí)將導(dǎo)尿管引入膀胱后，完整吻合尿道。原膀胱造瘺口加作常規(guī)腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)。吻合完畢導(dǎo)尿管氣囊注射生理鹽水20 mL并牽拉固定于右大腿。膀胱內(nèi)注入生理鹽水200～250 mL，檢查有無(wú)漏尿。左右恥骨后引流，不需作膀胱造瘺。仔細(xì)止血，常規(guī)縫合會(huì)陰切口，并作皮片引流及加壓包扎。術(shù)后予抗感染、止血治療，并于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（160±55）min（130～230 min），術(shù)中出血（180±55）mL（50～255 mL），尿道狹窄長(zhǎng)度（3.21±0.95）cm，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱4例、會(huì)陰切口感染換藥6例。術(shù)后平均住院（7.6±1.4）d（3～11 d）。術(shù)后 2周拔除尿管。術(shù)后第 1、3、6、12個(gè)月觀察患者排尿通暢情況、陰莖勃起功能及相關(guān)并發(fā)癥，并行尿常規(guī)、尿流率、尿道造影、夜間陰莖勃起測(cè)定檢查。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，無(wú)一例失訪。24例患者拔管后排尿通暢，最大尿流率（19.0±4.6）mL/s。術(shù)后患者取右側(cè)斜臥位膀胱尿道造影提示后尿道通暢，無(wú)明顯狹窄（圖2）；1例患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿潴留，重新留置導(dǎo)尿管4周后拔除，并定期行尿道擴(kuò)張6個(gè)月后排尿通暢，最大尿流率15.6 mL/s；術(shù)后3個(gè)月尿道吻合口膜狀狹窄1例，行冷刀內(nèi)切開(kāi)治療后排尿通暢。4例因尿道前列腺部狹窄，3例（11.5%）行前列腺部分切除術(shù)，1例（0.38%）行前列腺切除術(shù)。術(shù)后6個(gè)月隨訪該4例患者，服用他達(dá)拉非（希愛(ài)力5 mg，qd），國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）評(píng)分均在12～21分，為輕度勃起功能障礙水平。

圖2 術(shù)后尿道造影

3 討論

目前，后尿道狹窄日趨增多［3］，傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)中難度高，術(shù)后并發(fā)癥多［4］，因此，復(fù)雜性后尿道狹窄的治療一直困擾著臨床醫(yī)生。

由于后尿道成角尿道擴(kuò)張術(shù)對(duì)于復(fù)雜的尿道狹窄治療效果差，而且往往造成新的損傷，形成假道，導(dǎo)致更嚴(yán)重的尿道狹窄［5］；尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)對(duì)于較長(zhǎng)的后尿道狹窄具有一定的盲目性，且再狹窄的發(fā)生率也高［6］。

開(kāi)放性后尿道瘢痕切除端端吻合術(shù)因術(shù)后再狹窄率相對(duì)低，效果良好，已成為目前修復(fù)后尿道狹窄的主要方法之一［7］。同時(shí)開(kāi)放手術(shù)采用尿道黏膜替代術(shù)也取得了較大成功［8-9］。但開(kāi)放的后尿道手術(shù)有著創(chuàng)傷大、致殘率高，術(shù)中視野狹小、尿道短缺、術(shù)中易出血、暴露和吻合困難等缺點(diǎn)，且術(shù)后尿道再狹窄、尿失禁及勃起功能障礙的發(fā)生率仍然較高，限制其臨床使用［2，9］。目前后尿道狹窄的處理要點(diǎn)為：①?gòu)氐浊谐虻乐車：劢M織和狹窄段尿道；②使尿道對(duì)位吻合；③保證吻合口無(wú)張力，這既需要充分游離足夠長(zhǎng)度的后尿道，也要充分游離暴露充足空間以便吻合。為了達(dá)到這些目的，既往開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷巨大。

隨著腹腔鏡器械設(shè)備的發(fā)展和操作技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡技術(shù)因其損傷小、解剖清晰、操作空間充分、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用［10］。在后尿道手術(shù)中，腔鏡下解剖分離后尿道可以解決手術(shù)視野狹小、暴露和吻合困難、術(shù)中易出血等困難，同時(shí)能較好的保護(hù)神經(jīng)血管束及尿道內(nèi)括約肌，對(duì)降低術(shù)后尿道再狹窄、性功能障礙及尿失禁的發(fā)生率具有重要意義。但是目前國(guó)內(nèi)外尚未有腹腔鏡技術(shù)在治療尿道狹窄中的應(yīng)用報(bào)道。我們將該技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性后尿道狹窄患者（圖3），均取得了良好的治療的效果。26例患者術(shù)中創(chuàng)傷較開(kāi)放手術(shù)明顯減小，術(shù)后均可以達(dá)到滿意的排尿效果。

圖3 腔鏡下后尿道游離

開(kāi)放后尿道手術(shù)常因術(shù)中解剖不清、尿道扭曲、吻合張力過(guò)大等導(dǎo)致手術(shù)失?。?1］，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。而尿道的分離對(duì)保證吻合效果及手術(shù)成功至關(guān)重要。我們?cè)诟骨荤R下分離后尿道時(shí)，緊貼恥骨、骨盆表面，以超聲刀或剪刀銳性分離。因多數(shù)患者有外傷導(dǎo)致的骨盆骨折，恥骨后軟組織多有瘢痕形成，部分血管閉鎖，尿道周圍分離時(shí)多無(wú)明顯血管性出血。術(shù)中處理尿道時(shí)，可直接沿前列腺尖部方向銳性分離。部分患者可用超聲刀切開(kāi)膀胱，顯露膀胱內(nèi)口，經(jīng)膀胱內(nèi)口放入吸引器作指引。在吸引器頭端，即尿道狹窄近端，以超聲刀或剪刀切斷尿道，顯露正常尿道以備縫合。值得注意的是，在暴露尿道時(shí)應(yīng)盡可能保護(hù)血管神經(jīng)束和尿道周圍肌群，以保護(hù)性功能，減少尿失禁、尿瘺等并發(fā)癥。在分離恥骨后間隙時(shí)，盡可能避免超聲刀接觸金屬鋼板和螺釘。部分患者因既往手術(shù)史，且留置膀胱造瘺管，切口常有粘連，應(yīng)先分離原切口瘢痕至兩側(cè)無(wú)粘連處，再用超聲刀將粘連索帶切除，即可完整保留膀胱。

尿道無(wú)張力對(duì)位吻合對(duì)保證手術(shù)效果、減少再狹窄等并發(fā)癥具有重要作用［12］。我們腔鏡下的后尿道吻合與前列腺癌根治術(shù)后尿道吻合相似，會(huì)陰部切口充分游離前尿道，硅膠導(dǎo)尿管引導(dǎo)前尿道無(wú)張力至盆腔與膀胱頸對(duì)位吻合（圖4），對(duì)于尿道瘢痕切除后尿道的短缺，一方面通過(guò)對(duì)前尿道的游離得到補(bǔ)充，更重要的是通過(guò)向下移動(dòng)膀胱、前列腺達(dá)到尿道無(wú)張力吻合。術(shù)中吻合時(shí)，我們?cè)谶h(yuǎn)端尿道置入F22導(dǎo)尿管，并用3-0可吸收線縫合固定游離的尿道于導(dǎo)尿管上引導(dǎo)帶入盆腔。然后于膀胱前壁造瘺口處做縱行小切口，將導(dǎo)尿管頭端插入膀胱并鉗夾住牽拉保持張力作為尿道支撐下吻合，使前后尿道保持正確對(duì)位，不發(fā)生扭曲。使用3-0單蕎線作連續(xù)吻合，打結(jié)時(shí)易抽緊，吻合致密。

尿道狹窄手術(shù)后不但要保證通暢排尿而且要有滿意的尿控。有學(xué)者報(bào)道稱前列腺癌根治術(shù)后的尿控并不理想，尿控率為82.8%～93.5%，而后尿道手術(shù)尿控率更低［13］。開(kāi)放性后尿道手術(shù)特別是恥骨劈開(kāi)等手術(shù)，由于過(guò)多的切除后尿道以及手術(shù)中對(duì)骨盆、尿生殖隔和括約肌的尿道周圍組織損傷，均可能會(huì)導(dǎo)致尿失禁，降低尿控率，嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾喪失勞動(dòng)力。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高后尿道狹窄術(shù)后尿控率等問(wèn)題值得探索。腹腔鏡下精細(xì)化的解剖性后尿道游離可進(jìn)一步改善手術(shù)操作，有助于控制術(shù)中出血、保持術(shù)野清晰、充分保護(hù)血管神經(jīng)，保護(hù)盆底結(jié)構(gòu)均可提高尿控率、減少尿道狹窄再發(fā)生。因此在腹腔鏡下后尿道狹窄手術(shù)中需注意：①精細(xì)的解剖以及應(yīng)用超聲刀切割對(duì)控制出血，保持視野清晰具有重要作用；②恥骨前列腺韌帶對(duì)維持膜部尿道的穩(wěn)固和術(shù)后控尿不可或缺，手術(shù)時(shí)在恥骨前列腺韌帶中部離斷、保留靠近膜部尿道處的部分恥骨前列腺韌帶或及時(shí)修復(fù)前列腺韌帶可提高尿道穩(wěn)定性和術(shù)后尿控效果；③尿道吻合時(shí)5點(diǎn)、7點(diǎn)不縫或淺縫合，可對(duì)行走于此的血管、神經(jīng)起到保護(hù)作用，繼而減少陰莖勃起功能障礙、尿道狹窄和尿漏發(fā)生；④血管神經(jīng)束的冷切割止血可減少血管神經(jīng)束損傷；⑤吻合尿道完畢后，在膀胱頸與離斷的恥骨前列腺懸韌帶殘端用2-0可吸收線“8”字縫合修復(fù)連續(xù)性可維持膜部尿道的穩(wěn)固性從而加強(qiáng)尿控作用。

圖4 腔鏡下后尿道吻合

我們開(kāi)展的腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰小切口手術(shù)處理復(fù)雜性后尿道狹窄具有以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中尿道鏡聯(lián)合膀胱軟鏡檢查可以精準(zhǔn)了解后尿道狹窄情況，克服尿道造影對(duì)前列腺部尿道顯示不清缺點(diǎn)；②創(chuàng)傷小，抵達(dá)后尿道甚至前列腺的路徑短；③精細(xì)化分離尿道，保證尿道吻合效果；④前尿道只作短距離游離游離，前列腺、膀胱向下?tīng)坷纯尚迯?fù)后尿道短缺，從而達(dá)到無(wú)張力吻合；⑤膜部狹窄段尿道和尿道周圍瘢痕組織曠置，避免手術(shù)對(duì)尿生殖隔和外括約肌功能的損傷，最大限度保護(hù)尿控功能；⑥前尿道經(jīng)隧道穿過(guò)尿生殖隔與后尿道全層端端吻合，并隔離殘留尿道及尿道周圍瘢痕組織，符合解剖修復(fù)，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)??；⑦克服開(kāi)放手術(shù)中存在的長(zhǎng)段后尿道狹窄視野小、尿道吻合困難等問(wèn)題；⑧術(shù)中可最大限度保護(hù)重要神經(jīng)血管束，保留功能尿道長(zhǎng)度、修復(fù)尿道盆底結(jié)構(gòu)等，減少勃起功能障礙、尿失禁、尿瘺和尿道狹窄再發(fā)生率；⑨可同時(shí)處理尿瘺、直腸瘺等合并癥。

因本研究隨訪時(shí)間短，尚未有生育功能的數(shù)據(jù)，需要增加樣本數(shù)量的積累及后續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，我們認(rèn)為在處理復(fù)雜性后尿道狹窄時(shí)，腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合會(huì)陰小切口術(shù)式治療后尿道狹窄較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)野清晰，尿道吻合可靠，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)要求，基本解決因手術(shù)嚴(yán)重致殘、勞動(dòng)力喪失等問(wèn)題，有較高臨床價(jià)值，值得推廣。