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經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療經(jīng)腰開放取石術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的療效與安全性探討

2019-10-24 00:51季健普超儲永波孫曉磊代興銳云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科6500昆明云南省老年病醫(yī)院內(nèi)三科
微創(chuàng)泌尿外科雜志 2019年4期
關(guān)鍵詞:腎積水腎結(jié)石白細(xì)胞

季健 普超 儲永波 孫曉磊 代興銳云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科6500昆明云南省老年病醫(yī)院內(nèi)三科

PCNL因其結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小,目前已成為治療腎結(jié)石的首選方法之一[1]。但在PCNL常規(guī)開展以前,上尿路結(jié)石主要通過經(jīng)腰切口的開放手術(shù)來治療。而泌尿系結(jié)石作為一種全球性的疾病,治療后易復(fù)發(fā),10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[2]。在臨床工作中,早期患者曾經(jīng)因上尿路結(jié)石行經(jīng)腰切口的開放手術(shù),術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)并不罕見。對此類患者的治療,目前我們還是以PCNL為主。但現(xiàn)階段國內(nèi)外對經(jīng)腰開放取石術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石通過PCNL治療的研究較少,因此有必要對此類患者的特點(diǎn)、治療效果和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)。

本研究采用回顧性病例對照研究,通過比較經(jīng)腰開放取石術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者和首次PCNL患者術(shù)前臨床檢驗(yàn)和影像學(xué)特點(diǎn),以及手術(shù)安全性及手術(shù)效果等指標(biāo),為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取云南省第三人民醫(yī)院2016年6月-2018年5月收治的52例患者,根據(jù)既往是否行經(jīng)腰開放取石術(shù),將52例患者分為開放取石術(shù)后PCNL組(A組12例)和首次PCNL組(B組40例)。A組均因泌尿系結(jié)石行經(jīng)腰腹膜后路徑切開取石術(shù),其中既往行腎盂切開取石術(shù)患者6例,輸尿管切開取石患者4例,腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)2例;均因開放取石術(shù)后6~10年結(jié)石復(fù)發(fā)就診。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①直徑2~4 cm的腎盂或腎盞結(jié)石;②腎積水深度為0~4 cm;③無明確的手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性腎臟畸形;②嚴(yán)重的心肺功能不全,不能耐受俯臥位及全麻手術(shù)的患者;③嚴(yán)重凝血功能異常的患者;④腎實(shí)質(zhì)或腎盂內(nèi)嚴(yán)重感染證據(jù)者;⑤輸尿管結(jié)石?;颊咝g(shù)前均完善血、尿、糞便常規(guī)、肝腎功能、中段尿培養(yǎng)等檢查。行泌尿系超聲、KUB或IVU、泌尿系CT檢查等明確結(jié)石體積、位置及腎積水程度。所有患者術(shù)前均預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療3 d,完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。如有泌尿系感染致發(fā)熱等全身癥狀者,則以敏感抗生素積極抗感染及相關(guān)對癥支持治療控制發(fā)熱等全身癥狀1周以上,待血白細(xì)胞,血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)及血培養(yǎng)正常后方可手術(shù)。兩組患者組間年齡、性別及結(jié)石罹患側(cè)、結(jié)石負(fù)荷等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表l。所有患者均為一期手術(shù),手術(shù)由同一醫(yī)師完成,患者對于手術(shù)均知情同意,上報(bào)并得到醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全麻,首先取截石位。膀胱鏡直視下于患側(cè)輸尿管逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管,留置F20三腔導(dǎo)尿管。改體位為俯臥位,調(diào)整腰橋。超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋后線與肩胛下線之間第12肋下或10、11肋間選擇穿刺點(diǎn),穿刺成功后,留置超滑導(dǎo)絲。使用筋膜擴(kuò)張器從F4依次擴(kuò)張至F22后,成功建立皮腎通道,置入F18李遜腎鏡。兩組患者均使用低壓重力滴注法進(jìn)行沖洗,具體操作為3 000 mL生理鹽水持續(xù)滴注,平均流量約200 mL/min,鹽水袋底部高于腎平面40~60 cm[3]。使用氣壓彈道超聲聯(lián)合碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石并吸出碎石或鈥激光將結(jié)石擊碎后直接鉗夾取出。認(rèn)真檢查視野內(nèi)結(jié)石清除情況及損傷情況,在輸尿管內(nèi)留置F4.8雙J管1根后退鏡。留置F22腎造瘺管。術(shù)后1個(gè)月于膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入院尿液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)、術(shù)前血紅蛋白值。由CT檢查計(jì)算腎積水程度、腎皮質(zhì)厚度、結(jié)石占據(jù)的腎盞個(gè)數(shù)。腎皮質(zhì)厚度具體方式為測量腎皮質(zhì)最大徑、最小徑取兩者平均值。術(shù)后2~3 h測定血紅蛋白值、血白細(xì)胞值、術(shù)后16~18 h測定血PCT值,如有異常升高給予連續(xù)PCT檢測直至正常,并記錄最高PCT值。術(shù)后統(tǒng)計(jì)最高體溫值、碎石取石時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后2~3 d行胸片及KUB檢查,結(jié)石長徑>4 mm定義為殘留結(jié)石并統(tǒng)計(jì)殘石數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用±s表示,正態(tài)分布且滿足方差齊性的計(jì)量資料比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料無序分類變量采用χ2檢驗(yàn)。不能滿足正態(tài)分布或方差齊性的計(jì)量資料以及計(jì)數(shù)資料有序分類變量采用中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者均全部一次性成功建立通道,未發(fā)生大出血、周圍器官損傷等相關(guān)并發(fā)癥,無膿毒血癥、感染性休克及死亡病例。開放術(shù)后PCNL組有3例患者PCT異常升高,4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,6例患者出現(xiàn)白細(xì)胞異常升高。首次PCNL組1例PCT異常升高,2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象,3例患者出現(xiàn)白細(xì)胞異常升高。

2.1 術(shù)前資料比較

A組入院時(shí)尿液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)、術(shù)前腎積水程度、結(jié)石占據(jù)的腎盞個(gè)數(shù)明顯大于B組(P<0.05);A組腎皮質(zhì)厚度小于B組(P<0.05),結(jié)果詳見表2。

表2 兩組術(shù)前資料比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后資料比較

B組術(shù)后發(fā)熱人數(shù)、血白細(xì)胞值、PCT值低于A組(P<0.05),A組碎石取石時(shí)間大于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間血紅蛋白下降值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后殘石數(shù)量大于B組(P<0.05),結(jié)果詳見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后資料比較

3 討論

對于經(jīng)腰切口開放取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者,如果具備經(jīng)皮腎鏡手術(shù)指征,目前主要以PCNL作為主要的處理手段。但此類患者的臨床特征具有一定的特殊性,B超主要表現(xiàn)為腎臟形態(tài)相對不規(guī)則、腎臟輪廓及實(shí)質(zhì)回聲欠均勻以及結(jié)石分布較為分散。此外,患者還常伴有不規(guī)則的腎積水,且通常合并有較為嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染。為此,我們通過回顧性病例對照研究來探討經(jīng)腰開放取石術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石PCNL與首次PCNL在術(shù)前尿液白細(xì)胞數(shù)、腎臟積水、腎皮質(zhì)厚度和結(jié)石特點(diǎn)以及手術(shù)安全性和手術(shù)效果方面的異同。

PCNL會出現(xiàn)發(fā)熱、感染、出血和結(jié)石殘留等并發(fā)癥,其中術(shù)中和術(shù)后出血是最主要的并發(fā)癥之一[4-6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有開放取石手術(shù)史的患者腎臟以及腎周組織脆性增大,再次PCNL時(shí)易撕裂腎組織,損傷腎內(nèi)血管[7]。另外,由于腎臟組織脆性大,損傷后的收縮能力也差,造成術(shù)中和術(shù)后出血增多。本組12例患者均成功建立通道,碎石取石操作的視野較為清晰,無一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血的情況。推測其可能的原因是開放取石術(shù)后患者腎積水較重,腎皮質(zhì)較薄,建立穿刺通道相對容易,導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)較小。因此,雖然開放術(shù)后PCNL組患者可能存在著腎臟組織脆性增大,開放術(shù)后腎及腎周組織瘢痕形成等不利因素,增加出血的風(fēng)險(xiǎn),但在手術(shù)技術(shù)成熟的情況下,如果不進(jìn)行大角度碎石,其大量出血的可能性并不明顯增加。本研究中兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降值沒有明顯的差異,除了以上原因之外,也可能是由于PCNL大出血并發(fā)癥發(fā)生率較低,由于樣本量較少,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚不足以檢測出二者之間的差異性,所以需要進(jìn)一步研究來明確開放術(shù)后PCNL患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。最后,本研究發(fā)現(xiàn)A組腎積水程度較B組嚴(yán)重,其腎臟解剖形態(tài)不規(guī)則,腎皮質(zhì)較薄,其產(chǎn)生原因可能與開放手術(shù)的組織損傷愈合過程中產(chǎn)生的粘連有關(guān)。雖然A組有更明顯的腎積水,客觀上B超定位和手術(shù)穿刺的難度會有所降低,但A組患者結(jié)石占據(jù)的腎盞個(gè)數(shù)明顯多于B組,結(jié)石位置的不確定性和非連續(xù)性,以及腎臟集合系統(tǒng)的不規(guī)則形態(tài)卻增加了手術(shù)難度。最終導(dǎo)致碎石取石手術(shù)時(shí)間較長和殘石數(shù)較高。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)安全性研究多集中于出血和感染等方面,重癥感染是PCNL比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道PCNL后發(fā)熱率為25.8%~37.0%,其引發(fā)的嚴(yán)重的膿毒血癥可能導(dǎo)致患者感染性休克甚至死亡[8-10]。本研究通過比較術(shù)前相關(guān)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)A組入院尿液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)明顯高于B組,分析其主要的原因可能與反復(fù)的結(jié)石復(fù)發(fā)、梗阻以及首次開放手術(shù)治療體內(nèi)植入物有一定的關(guān)系。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,尿路感染是PCNL術(shù)后具有潛在危險(xiǎn)性的并發(fā)癥之一[11]。本研究同樣發(fā)現(xiàn),A組術(shù)后無論在發(fā)熱還是在感染指標(biāo)方面均明顯高于B組。因此,對于開放術(shù)后PCNL患者,其術(shù)中和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)可能會明顯的增加,除需要給予足夠的重視之外,術(shù)前有必要通過有效的治療來干預(yù)和控制泌尿系感染來減低PCNL重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。PCT是降鈣素的前體物質(zhì),其已被證明可作為PCNL后尿膿毒血癥早期診斷較理想的標(biāo)志物。此外,PCT對尿膿毒癥的早期診斷具有良好敏感性和特異性,可作為尿膿毒癥患者的常規(guī)檢測指標(biāo)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)A組PCT值明顯高于B組。雖然A組所有患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,未發(fā)生嚴(yán)重的膿毒血癥,無感染性休克及死亡病例,但其感染和潛在發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)需要引起足夠的警覺。有研究表明,由灌注引起的術(shù)中腎集合系統(tǒng)壓力失衡,是導(dǎo)致細(xì)菌毒素和致熱原入血而出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱或膿毒血癥的重要原因[14-15],本研究兩組手術(shù)患者均使用低壓重力滴注法沖洗而沒有使用常見的灌注泵灌注法沖洗。灌注泵灌注法比低壓重力滴注法可能產(chǎn)生的更高的腎盂壓,因此,在采用灌注泵灌注法處理開放取石術(shù)后腎結(jié)石患者時(shí)其感染的風(fēng)險(xiǎn)可能增加,需要引起手術(shù)醫(yī)師的重視。

綜上所述,經(jīng)腰開放術(shù)后腎結(jié)石復(fù)發(fā)患者無論在術(shù)前評估、準(zhǔn)備以及術(shù)中操作等多方面均較首次經(jīng)皮腎鏡難度有一定程度的增加。經(jīng)腰開放術(shù)后腎結(jié)石復(fù)發(fā)患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)后結(jié)石清除率低,但出血風(fēng)險(xiǎn)還需要進(jìn)一步觀察。因此,此類患者需要更為完善圍手術(shù)期的處理、評估和解釋工作。

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