陳剛， 吳清

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院 超聲科， 四川 廣安 638000)

腹直肌分離是妊娠后腹直肌出現(xiàn)了向兩側(cè)分離的表現(xiàn)，臨床發(fā)生率為30%～70%，嚴(yán)重者將會引起腹部肌肉變?nèi)鮗1]；而恥骨聯(lián)合分離是骨盆前方兩側(cè)恥骨纖維軟骨聯(lián)合處因外力發(fā)生錯移、恥骨聯(lián)合距離增寬，出現(xiàn)局部疼痛和下肢抬舉困難等癥狀，臨床發(fā)生率為3%～8%，亦可導(dǎo)致恥骨聯(lián)合無菌性壞死[2]。腹直肌分離和恥骨聯(lián)合分離一般都是妊娠期間內(nèi)分泌因素的影響使骶髂關(guān)節(jié)和趾骨聯(lián)合的軟骨及韌帶變松軟所致，亦可因分娩時用力過度、產(chǎn)婦體位不當(dāng)所致；如不及時治療，腹直肌、恥骨聯(lián)合分離面不能恢復(fù)至正常解剖位置，可致使產(chǎn)婦焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康，故及時診斷、盡早采取措施尤為重要[3]。以往腹直肌分離和恥骨聯(lián)合分離診斷主要靠病史、臨床癥狀及X線檢查，CT和磁共振檢查在冠狀面和軸向視角有較大優(yōu)勢，但因操作較復(fù)雜、可重復(fù)性不高，故未能得到廣泛應(yīng)用[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可提供與X線相同的精確度，用以評估腹直肌、恥骨聯(lián)合間距，所以可代替X線作為診斷腹直肌、恥骨聯(lián)合分離的影像學(xué)方法[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月收治的經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征和CT檢查確診的產(chǎn)后腹直肌、恥骨聯(lián)合分離癥的208例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合腹直肌、恥骨聯(lián)合分離癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹壁松弛膨隆和恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛、腰背部及下肢放射性疼痛及翻身行走困難等表現(xiàn)，恥骨聯(lián)合加壓及骨盆分離與擠壓試驗陽性，影像學(xué)檢查 X線片可見恥骨聯(lián)合間距離>5 mm，并有上下錯位現(xiàn)象)[6]；(2)年齡22～37歲，初產(chǎn)婦；(3)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器質(zhì)性疾病;(2)妊娠高血壓及糖尿病;(3)腹部手術(shù)史;(4)3個月內(nèi)激素藥物服用史;(5)無法配合手法檢測者。根據(jù)分娩方式將觀察組分為陰道分娩組(n=168)和剖宮產(chǎn)組(n=40)，并選取同期健康產(chǎn)后婦女100例作為對照A組、未孕者80例作為對照B組。對照組納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)，(1)年齡20～37歲；(2)依從性良好、自愿接受超聲檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)依從性差、不愿接受超聲檢查者。

1.2 方法

使用高頻超聲(儀器型號GEvoluson E8)雙高頻探頭，探頭頻率3.5～5.5 MHz。腹直肌分離檢查方法：檢查前排空膀胱，取平臥位，將探頭橫向放置在腹部中線的三個位置(臍上方5 cm處、臍水平、臍下方5 cm處)，尋找腹直肌內(nèi)側(cè)緣邊界，于靜息狀態(tài)下測量兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間的距離，以腹直肌間距>2 cm診斷為腹直肌分離。恥骨聯(lián)合分離癥檢查方法：檢查前排空膀胱，取平臥位，探頭置于恥骨聯(lián)合會陰處，取橫切面，橫切并緩慢上下或轉(zhuǎn)動探頭，聲束稍向下傾斜，局部放大圖像，直至清晰顯示恥骨聯(lián)合影像，測量3個所需參數(shù)：恥骨聯(lián)合分離間距較寬處寬度(兩側(cè)恥骨聯(lián)合弧形面轉(zhuǎn)向平行處兩點(diǎn)間距)、恥骨聯(lián)合分離間距較窄處寬度(兩側(cè)恥骨間最小間距)、左右錯合度(一側(cè)恥骨聯(lián)合上緣高出另一側(cè)距離)；同時直接在二維圖像測量腹直肌分離的距離、位置，測量最大分離距離，恥骨聯(lián)合間距>10 mm診斷為恥骨聯(lián)合分離。

1.3 觀察指標(biāo)

收集各組檢測對象的年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料；比較觀察組和對照A組產(chǎn)后第3天、對照B組產(chǎn)檢當(dāng)日的恥骨聯(lián)合分離的檢測指標(biāo)(恥骨聯(lián)合分離間距較寬處寬度、較窄處寬度、左右錯合度)和腹直肌分離距離，采用受試者工作(ROC)曲線下面積(AUC)評價上述指標(biāo)聯(lián)合或單一指標(biāo)預(yù)測產(chǎn)后腹直肌和恥骨聯(lián)合分離的診斷價值；比較分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后第3及第42 天時的的恥骨聯(lián)合分離的檢測指標(biāo)(恥骨聯(lián)合分離間距較寬處寬度、較窄處寬度、左右錯合度)和腹直肌分離距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組受試者年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，BMI比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組受試者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information

2.2 恥骨聯(lián)合分離和左右錯合度

觀察組恥骨聯(lián)合分離較寬處寬度、較窄處寬度、左右錯合度和腹直肌分離距離高于對照A組和對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照A組恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、左右錯合度及腹直肌分離距離高于對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照A組和對照B組間距較窄處比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組恥骨聯(lián)合分離、腹直肌分離的高頻超聲檢查指標(biāo)Tab.2 Comparison of pubis symphysis separation and diastasis of rectus abdominis in each

2.3 高頻超聲檢查對恥骨聯(lián)合分離、腹直肌分離的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，高頻超聲檢查時恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、間距較窄處、左右錯合度和腹直肌分離距離4項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測產(chǎn)后腹直肌、恥骨聯(lián)合分離的敏感度及AUC高于單項指標(biāo)檢測(P<0.05)。見表3和圖1。

表3 高頻超聲4項指標(biāo)聯(lián)合檢測和單項指標(biāo)檢測對產(chǎn)后恥骨聯(lián)合及腹直肌分離的診斷價值Tab.3 Diagnostic value of postpartum rectus abdominis diastasis and pubis symphysis separation of 4 indexes individually and combined detect by ultra-sonograph

2.4 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組恥骨聯(lián)合分離和腹直肌分離距離指標(biāo)

結(jié)果顯示，陰道分娩組腹直肌分離距離高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，2組恥骨聯(lián)合間距較寬處、間距較窄處及左右錯合度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 觀察組產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合間隙其他超聲特征變化情況

結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后第42 天出現(xiàn)錯合情況和強(qiáng)回聲低于產(chǎn)后第3天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5和圖2。

表4 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離和腹直肌分離指標(biāo)Tab.4 Comparison of pubis symphysis separation and diastasis of rectus abdominis between vaginal delivery group and cesarean section

表5 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后第3天和第42天的錯合和強(qiáng)回聲情況比較Tab.5 Comparison of pubis symphysis separation and left-right disregistry between vaginal delivery group and cesarean section group on 3rd and 42nd day after delivery of observation group

3 討論

腹直肌、恥骨聯(lián)合分離是妊娠婦女并發(fā)癥，由于妊娠期體內(nèi)雌孕激素和松弛素水平升高，其中松弛素起主要作用，其水平升高可增加骨盆韌帶的順應(yīng)性，能夠使恥骨韌帶變軟、延展[7-8]。同時分娩時用力過度、產(chǎn)婦體位不當(dāng)，且陰道助產(chǎn)中不適當(dāng)?shù)膹?qiáng)力牽拉均可導(dǎo)致腹直肌、恥骨聯(lián)合分離[9]?？沙霈F(xiàn)腹直肌、恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛、放射性疼痛及行動困難，甚至合并腰骶部及下肢疼痛；若不及時治療可造成骨不連、關(guān)節(jié)炎及感染，嚴(yán)重影響影響活動、睡眠和哺乳，因此早期針對并進(jìn)行針對性干預(yù)至關(guān)重要[10-12]。

以往臨床常采用X線、CT和磁共振診斷腹直肌分離和恥骨聯(lián)合分離，但X線具有一定輻射，因此應(yīng)用受限；CT和磁共振在冠狀面和軸向視有較大優(yōu)勢，但操作復(fù)雜，可重復(fù)性較低[13]。相關(guān)研究顯示，超聲可提供與X線相同的精確度來評估腹直肌分離距離和恥骨聯(lián)合間距[14]。近年來，高頻超聲逐漸應(yīng)用于腹直肌、恥骨聯(lián)合分離中，利用其探頭的高分辨率，可直接在二維圖像上測量腹直肌分離距離的距離、恥骨聯(lián)合分離及最大分離所處位置，對分離較寬的腹直肌和恥骨測量可采用幅拼接、虛擬寬景及連續(xù)寬景成像來實(shí)現(xiàn)，該方法能準(zhǔn)確分辨腹直肌、恥骨聯(lián)合分離與周圍腹壁脂肪層組織的微小結(jié)構(gòu)差異，測量腹直肌分離距離和恥骨聯(lián)合間距，觀察腹直肌、恥骨撕裂情況，并彌補(bǔ)了二維超聲冠狀面和軸向角度成像的不足，具有操作簡便、圖像直觀、高度可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)安全及患者容易接受等優(yōu)勢[15-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組間距較寬處、間距較窄處、左右錯合度及腹直肌分離距離高于對照A組和對照B組，對照A組間距較寬處、左右錯合度和腹直肌分離距離高于對照B組，對照A組和對照B組間距較窄處比較無顯著差異，與鐘淑娟等[19]研究相符，說明產(chǎn)后腹直肌、恥骨聯(lián)合分離癥的患者恥骨聯(lián)合間距和腹直肌間距較大，進(jìn)一步分析其原因可能為：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓力驟降，且長期撐開的腹直肌不能歸位，從而導(dǎo)致恥骨聯(lián)合間距和腹直肌間距較大，可為診斷女性產(chǎn)后腹直肌、恥骨聯(lián)合分離癥提供參考。同時ROC曲線分析顯示，間距較寬處、間距較窄處、左右錯合度及腹直肌分離距離聯(lián)合預(yù)測產(chǎn)后腹直肌、恥骨聯(lián)合分離的敏感度及AUC高于單一指標(biāo)檢測，進(jìn)一步證實(shí)了高頻超聲可對產(chǎn)后婦女的腹直肌、恥骨聯(lián)合分離的預(yù)測價值較高，能夠為臨床治療提供參考，臨床應(yīng)檢測產(chǎn)后婦女的恥骨聯(lián)合間距和腹直肌間距，并進(jìn)行針對性干預(yù)，從而防止腹直肌、恥骨聯(lián)合分離癥的發(fā)生。同時本研究分析不同分娩方式患者恥骨聯(lián)合間距和腹直肌間距的變化，結(jié)果顯示，陰道分娩組腹直肌分離距離高于剖宮產(chǎn)組，提示陰道分娩產(chǎn)婦腹直肌分離距離較大，進(jìn)一步提示臨床醫(yī)生及助產(chǎn)人員應(yīng)在生產(chǎn)過程中采取防范措施，如避免大腿過分外展受壓、防止孕婦宮縮過強(qiáng)及抬頭下降過快及產(chǎn)時損傷，進(jìn)一步避免恥骨聯(lián)合間距增大[20]。此外，本研究比較產(chǎn)后第3 天和產(chǎn)后第42 天恥骨聯(lián)合間隙其他超聲特征變化情況，結(jié)果顯示，產(chǎn)后第42 天出現(xiàn)錯合情況和強(qiáng)回聲低于產(chǎn)后第3天，提示部分輕微的錯合在產(chǎn)后一定時間內(nèi)可自然恢復(fù)。

綜上所述，高頻超聲對產(chǎn)后婦女的腹直肌、恥骨聯(lián)合分離具有較高的診斷價值，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究受研究條件和時間等多種原因的影響，納入樣本量較少，下一步將擴(kuò)大樣本量并對影響產(chǎn)后腹直肌、恥骨聯(lián)合分離的影響進(jìn)行分析，為臨床提供參考。