魏守欽　鄭娟

【摘要】 目的：探討慢性粘連性腸梗阻患者應用腹腔鏡手術治療的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院普外科2016年1月-2018年12月收治的施行手術治療的69例慢性粘連性腸梗阻患者，按照不同術式分為對照組和試驗組，試驗組行腹腔鏡下粘連松解手術，對照組行開腹粘連松解手術，對比兩組臨床治療效果。結果：試驗組手術時間、腸蠕動恢復時間、術后下床活動時間和住院時間等均短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，治療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后12、24 h VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，低于對照組的31.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后PCT和CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組手術成功率為97.30%，治療總滿意度為97.30%，均高于對照組的81.25%、81.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：慢性粘連性腸梗阻患者接受腹腔鏡手術治療，效果確切穩(wěn)定，治療安全性高，具有較高的推廣和應用價值。

【關鍵詞】 慢性粘連性腸梗阻; 腹腔鏡手術; 治療效果; 開腹手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.006 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）24-00-04

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic surgery in the treatment of chronic adhesive intestinal obstruction.Method：A total of 69 patients with chronic adhesive intestinal obstruction admitted to the general surgery department of our hospital from January 2016 to December 2018 were selected.They were divided into control group and experimental group according to different surgical methods.The experimental group underwent laparoscopic adhesiolysis and the control group underwent open adhesiolysis.The clinical effects of the two groups were compared.Result：The operation time，intestinal peristalsis recovery time，postoperative time of getting out of bed and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group，the amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group，and the cost of treatment was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of the experimental group at 12 and 24 h after operation were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 5.41% in the experimental group，which was lower than 31.25% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of PCT and CRP in the experimental group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The success rate of operation and the total satisfaction rate of treatment in the experimental group were 97.30% and 97.30% respectively，which were higher than 81.25% and 81.25% in the control group.There was a significant difference between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for chronic adhesive intestinal obstruction has a definite and stable curative effect，high safety and high popularization and application value.

【Key words】 Chronic adhesive intestinal obstruction; Laparoscopic surgery; Therapeutic effect; Laparotomy

First-authors address：Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350004，China

粘連性腸梗阻是腹部手術患者常見的并發(fā)癥類型，該癥狀的發(fā)生與手術次數(shù)和粘連程度間存在直接聯(lián)系，且隨著患者粘連癥狀的加重，其還會并發(fā)腹脹、惡心等表現(xiàn)，進而對患者的身心健康和生活質量產生嚴重的不良影響。手術是目前臨床上最為常用的慢性粘連性腸梗阻治療方法，且可用手術類型較多，傳統(tǒng)的開腹手術能有效解除粘連癥狀，具有一定的效果，但患者術后恢復速度較慢，且面臨著較大的出血和嚴重損傷風險，因而治療安全性較差。隨著近年來腹腔鏡手術技術的發(fā)展完善，腹腔鏡手術技術在慢性粘連性腸梗阻的治療中得到了廣泛應用，且其安全性高、手術時間短、機體損傷小等優(yōu)勢明顯。本研究對慢性粘連性腸梗阻患者應用腹腔鏡手術治療的效果進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取筆者所在醫(yī)院普外科2016年1月-2018年12月收治的施行手術治療的69例慢性粘連性腸梗阻患者。其中男42例，女27例;年齡23～76歲，平均（51.4±22.4）歲。既往腹部手術情況：30例胃或十二指腸潰瘍穿孔修補術史，12例胃大部分切除術史，20例行腸切除術史，7例其他腹部手術史。納入標準：（1）經影像學檢查確診為粘連性腸梗阻;（2）無凝血功能障礙;（3）患者配合度和依從性較高;（4）術前無合并嚴重基礎疾病。排除標準：（1）無法實施手術麻醉或是建立人工氣腹的患者;（2）合并腸道腫瘤、腸道壞死及嚴重性呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者;（3）哺乳期或是妊娠期女性患者;（4）合并嚴重精神系統(tǒng)疾病患者;（5）同時接受其他手術治療的患者;（6）明顯手術禁忌證的患者。按照不同術式將其分為對照組和試驗組，其中對照組32例，男20例，女12例;平均年齡（50.6±21.6）歲;14例胃或十二指腸潰瘍穿孔修補術史，4例胃大部分切除術史，10例腸切除術史，4例其他腹部手術史。試驗組37例，男22例，女15例;平均年齡（52.2±21.9）歲;16例胃潰瘍穿孔修補術史，8例胃或十二指腸大部分切除術史，10例腸切除術史，3例其他腹部手術史。兩組性別、年齡和既往手術情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍賹εR床研究過程完全知情，簽署知情同意書，報備醫(yī)院倫理委員會。

1.2 方法

對照組行開腹粘連松解術，具體措施：術前接受全身麻醉，依據(jù)實際情況留置導尿管，在右下腹部打開手術切口，對腹腔情況進行全面探查，常規(guī)處理腸系膜后，對粘連部位進行鈍性分離，對腹腔進行全面清洗后，將積液充分吸出，常規(guī)縫合手術切口。按照患者實際情況留置引流管，術后實施抗生素感染預防治療，以降低術后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

試驗組行腹腔鏡粘連松解術，具體措施：術前實施氣管插管全身麻醉，留置導尿管?；颊弑３盅雠P體位，在外臍上緣或者下緣與原手術切口距離2～3 cm處打開一個手術切口，切口長度約為1 cm，設置其為穿刺孔，在直視下置入腹腔鏡。選擇麥氏點附近2 cm處打開手術切口，作為手術治療的主操作孔，同時，在恥骨上方5 cm處打開另一個手術切口，作為手術治療的輔助操作孔。對于合并腸壁漿肌層損傷的患者，使用3-0可吸收線縫合手術切口;對于束帶粘連梗阻小腸的患者，實施超聲刀束帶切除處理;對于小腸粘連和網(wǎng)膜粘連的患者，可實施電凝剪分離粘連部位。結合患者的手術治療情況，將腹腔積液完全吸出，沖洗局部后，根據(jù)實際情況確定是否需要留置引流管，術后實施抗生素感染預防治療，以降低術后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，術后48 h可拔除引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）統(tǒng)計分析兩組手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、術后下床活動時間、治療費用、住院時間等。（2）比較兩組手術前后疼痛情況，應用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，總分0～10分，無疼痛感為0分，輕微疼痛感為1～3分，能夠影響睡眠的中度疼痛感為4～6分，無法忍受的劇烈疼痛感為7～10分。評分越高，其疼痛癥狀越嚴重[1]。（3）統(tǒng)計兩組肺部感染、切口感染、粘連復發(fā)、切口疝等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）兩組均于手術治療前和手術1 d后，抽取3 ml清晨空腹外周靜脈血，血清分離處理后，通過免疫透射比濁法監(jiān)測兩組患者的C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平，以此為依據(jù)評定兩組手術前后應激反應發(fā)生情況和嚴重程度[2]。（5）通過筆者所在醫(yī)院自制的《護理滿意度調查表》對兩組患者手術治療后的滿意度情況進行對比分析，主要評定內容包括治療及時性、護理服務、術后恢復時間及并發(fā)癥情況等，總分100分，非常滿意為85～100分，比較滿意為70～84分，一般滿意為60～69分，不滿意為0～59分。

治療總滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。（6）統(tǒng)計兩組患者手術治療成功率，即術后疼痛癥狀完全消失，C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平恢復正常，術后第2天恢復正常排氣，且無切口并發(fā)癥和手術并發(fā)癥等問題。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

試驗組手術時間、腸蠕動恢復時間、術后下床活動時間和住院時間均明顯短于對照組，手術出血量明顯少于對照組，治療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不同時點VAS評分比較

兩組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組術后12 h和24 h VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不同時點應激指標比較

兩組患者術前PCT和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組患者術后PCT和CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組治療滿意度比較

試驗組治療總滿意度為97.30%，對照組治療總滿意度為81.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組手術成功率比較

試驗組37例患者中，36例治療成功，手術成功率為97.30%，其中1例患者中途轉為開腹手術治療，開腹手術治療成功，術后治療方法與其他患者相同。對照組32例患者中，26例治療成功，手術成功率為81.25%，5例患者需要接受二次手術治療。兩組手術治療成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

腹部手術或術后感染患者通常會出現(xiàn)腹腔內粘連等并發(fā)癥問題，其中，腸梗阻癥狀發(fā)生率在5%左右，粘連性腸梗阻約占腸梗阻病例總數(shù)的40%左右，粘連癥狀通常出現(xiàn)在腹壁與腸管間或不同腸管間，進而導致腸腔內狹窄或腸管銳角畸形彎曲?；颊甙l(fā)病后容易出現(xiàn)腹部疼痛、無法排氣排便、惡心嘔吐及腹脹等癥狀[3]。粘連性腸梗阻的發(fā)生會直接受腹部手術、感染性疾病等因素的影響，由于腹部手術患者粘連性腸梗阻發(fā)病率高達80%，因而患者手術治療的次數(shù)越多，則粘連程度也會越重?？股馗腥绢A防治療是一種較為常用的非手術治療方法，但患者通常治療效果較差，而傳統(tǒng)手術方式治療后，患者則存在較高的復發(fā)風險，因而需要反復接受手術治療。按照腸梗阻的不同發(fā)病原因，臨床上通常采取針對性的治療措施，以改善和預防腸梗阻癥狀，特別是對于廣泛性粘連的患者，手術是首選的治療方法，但是患者術后存在較高的并發(fā)癥風險[4]。

松解粘連是粘連性腸梗阻患者手術治療的主要原則，傳統(tǒng)的開腹手術雖然能夠獲得較好的視野和較大的手術操作空間，但常規(guī)開腹腸粘連松解術治療會對患者機體造成嚴重損傷，且手術操作難度較大、時間較長，患者術后需要較長時間恢復，因而生活質量會明顯降低，所以，如何選擇一種安全、簡便、有效的治療方法，成為了臨床醫(yī)師關注的焦點。腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的主要優(yōu)勢在于：第一，手術過程中能夠對腹腔進行全面探查，定位和診斷較為準確，能夠提高手術方案和切口選擇的準確性[5-6];第二，患者術后切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥風險較低，能夠避免多次手術所致的局部腹壁薄弱和切口疝問題，分析其主要原因在于，腹腔鏡手術治療無須直接在患者腹腔內置入手術器械，而是在影像學直視下完成治療，這就能夠有效減輕手術治療對于患者機體組織造成的損傷，減少腹腔內臟暴露和液體蒸發(fā)情況，因而手術治療時間較短，術中能夠避免砂布壓迫止血，進而預防腹腔污染的情況;第三，患者術后腹壁瘢痕較小，因而患者術后早期可以下床活動，恢復速度較快，胃腸功能恢復效果較好，復發(fā)率較低;第四，患者腹腔鏡手術治療過程中患者的機體出血量較少，且手術操作過程較為細致，能夠通過影像學技術和患者的解剖特點，保證手術視野良好，減少手術操作的盲區(qū)，因而治療的安全性相對較高[7-8];第五，腹腔鏡手術過程中僅需要在患者體表打開一個1～2 cm長度的手術切口，因而患者的疼痛感較輕，能夠減少腹壁周圍血管、組織和神經損傷的情況，有助于患者術后的早期恢復。由此可見，作為一種臨床上廣泛應用的新型手術治療技術，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術方式相比，效果更加理想，且安全性更高[9-10]。

腸瘺患者常會出現(xiàn)非角度的有序粘連癥狀，但腸梗阻的發(fā)生率相對較低，所以，粘連性腸梗阻患者接受氣囊導固定腸系膜手術后，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，胃腸功能恢復效果較好，術后恢復速度較快，安全性較好，因而具有較高的推廣和應用價值。患者通常在手術8～10 d后排列固定至腸道蠕動恢復肛門排氣后可以將排列管拆除，拔管過程中應保證操作緩慢輕柔，防止發(fā)生腸套疊問題[11]。同時，在設計系膜時應與腸緣之間保持2 cm以上的距離，避免對系膜血管造成損傷，且不會對術后腸蠕動功能的恢復產生不良影響，患者疼痛感較輕，手術操作方法簡便易行。同時，手術治療后原本無規(guī)律的雜亂粘連也會變?yōu)橛幸?guī)律的排管粘連，因而能夠保證腸內容物順利排出[12]。相比常規(guī)開腹手術治療方法，腹腔鏡手術具有手術損傷小、視野清晰、操作范圍大、疼痛感較輕、術后康復速度快等顯著優(yōu)勢，患者術后粘連性腸梗阻發(fā)生率較低，因而也是上消化道穿孔臨床治療的常用方法，其常用治療方法還包括單純縫合修補術、生物蛋白膠封堵穿孔術和大網(wǎng)膜成形填塞修補術等。盡管臨床上對于急診胃大部切除治療有一定的研究，但這種治療方法的風險程度較高，不建議實施急診狀態(tài)下手術治療，目前主流方法是開腹或腹腔鏡下穿孔修補[13]。

本次研究結果證實，試驗組手術時間、腸蠕動恢復時間、術后下床活動時間和住院時間均明顯短于對照組，手術出血量明顯少于對照組，治療費用明顯低于對照組（P<0.05）。試驗組患者術后12、24 h VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組患者術后PCT和CRP水平均明顯低于對照組（P<0.05）。試驗組患者手術成功率為97.30%，治療總滿意度為97.30%，對照組患者手術成功率為81.25%，治療總滿意度為81.25%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，慢性粘連性腸梗阻患者接受腹腔鏡微創(chuàng)手術治療，整體效果明顯優(yōu)于開腹手術，手術治療方法更加簡單易行，且患者術后疼痛程度較輕，手術并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后恢復速度較快，且患者預后情況較為理想，同時，患者手術治療的成功率和滿意度更高，治療費用更低，因而是一種較為理想的手術治療方法，具有較高的推廣和應用價值。

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（收稿日期：2019-04-10） （本文編輯：桑茹南）