肖波，張小明，徐海波

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的消化系統(tǒng)急腹癥，臨床上以急性發(fā)作的上腹部疼痛伴/不伴惡性、嘔吐就診。膽石癥、酗酒、高脂血癥是被廣泛認可的三大致病因素[1-4]。

臨床大多急性胰腺炎患者可依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查作出早期診斷，而不必常規(guī)依賴影像學檢查。但當患者出現(xiàn)或疑似以下情況時，需盡早行影像學檢查明確診斷：①急性胰腺炎癥狀不典型，同時血胰脂肪酶和胰淀粉酶未超過正常上限值的3倍；②與其他急腹癥如空腔臟器穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸梗阻等難以鑒別時；③需明確是否為膽源性胰腺炎，了解膽囊結(jié)石伴或不伴膽管結(jié)石的情況以指導治療；④患者病情持續(xù)不緩解，懷疑發(fā)生胰腺壞死，了解壞死嚴重程度和范圍；⑤排除由胰腺導管腺癌或胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液瘤繼發(fā)的急性胰腺炎[1-4]。隨著急性胰腺炎2012年新亞特蘭大分類標準[1]在臨床診療、科學研究及多學科交流中的逐步應用，使影像科醫(yī)生在相關(guān)診斷中扮演著至關(guān)重要的角色。筆者在每日的臨床工作中發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎的診療報告中依然存在較多的“錯誤術(shù)語或術(shù)語不當”，這可能與“新亞特蘭大分類觀念的缺乏”和“對某些局部并發(fā)癥鑒別診斷認識不足”有關(guān)。鑒于此，筆者分兩大部分分別介紹急性胰腺炎的早期局部并發(fā)癥(第一部分：急性胰周液體積聚與急性壞死性積聚的CT/MRI鑒別診斷)和后期局部并發(fā)癥(第二部分：假性囊腫與包裹性壞死的CT/MRI鑒別診斷)，旨在澄清相關(guān)影像學術(shù)語，以利于日常影像學報告的規(guī)范化書寫和相關(guān)學術(shù)交流。本文著重闡述急性胰腺炎的早期局部并發(fā)癥(癥狀發(fā)作后4周以內(nèi))即急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)與急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)的CT/MRI鑒別診斷思路。

急性胰腺炎的臨床影像學診斷思維

參照新亞特蘭大分類，有關(guān)急性胰腺炎的臨床診斷思維流程圖如圖1所示。

急性胰腺炎相關(guān)液體積聚APFC/ANC的來源

病理學急性胰腺炎被經(jīng)典地劃分為：間質(zhì)水腫性胰腺炎(Interstitial edematous pancreatitis,IEP)與急性壞死性胰腺炎(Acute necrotizing pancreatitis,ANP)兩型。而后者在新亞特蘭大分類中又被細分為3個亞型：①胰腺實質(zhì)壞死和胰周組織壞死同時存在，該型約占所有急性壞死性胰腺炎的80%；②僅胰周組織壞死(胰腺本身無壞死)約占15%；③僅胰腺實質(zhì)壞死(無胰周組織的壞死)僅占5%左右[1-4]。IEP的CT/MRI診斷標準是胰腺體積局限性或彌漫性增大，但胰腺實質(zhì)的密度或信號基本均勻，增強后胰腺內(nèi)沒有無強化的病變，同時胰周積液均質(zhì)、無混雜的軟組織樣/脂肪樣密度或信號影。ANP的CT/MRI診斷標準為發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)外存在壞死組織，即增強掃描(通常發(fā)病3d后檢查更可靠)胰腺內(nèi)出現(xiàn)斑點狀、斑片狀或大片狀無強化區(qū)域和(或)胰周積液不均質(zhì)、含有混雜密度或信號即提示胰周壞死組織碎片或脂肪碎片。對于影像科醫(yī)生而言，在診斷急性胰腺炎的同時，需首先弄清楚其影像學分型是否是壞死性胰腺炎？屬于壞死的哪一種亞型？這將為后面識別局部并發(fā)癥并予以正確術(shù)語奠定基礎。在急性胰腺炎的早期(腹痛癥狀發(fā)作后發(fā)病1周內(nèi))至發(fā)病4周以內(nèi)，若并發(fā)局部液體積聚，CT/MRI報告中診斷APFC(圖2、3)即指此患者來源于IEP；報告ANC則指患者來源于ANP(圖4、5)?？梢娺@兩種局部并發(fā)癥的來源指向明確、一一對應，不可顛倒錯用[5，6]。

圖1基于急性胰腺炎新亞特蘭大分類的臨床診斷思維導圖。

急性胰腺炎相關(guān)液體積聚APFC/ANC的位置

胰腺位于腹膜后間隙的腎旁前間隙內(nèi)，使得急性胰腺炎液體滲出可以向前、后、左、右、上、下 6個方向蔓延，可累及腹膜后三大間隙和相關(guān)筋膜間平面，積液可以順著壁腹膜和臟腹膜的走行累及相應腹膜腔或腹膜外的不同區(qū)域(膈下間隙、肝裸區(qū)、門脈周圍間隙、肝腎隱窩、結(jié)腸旁溝、肝胃間隙、網(wǎng)膜囊、脾胃間隙、脾腎間隙、胃裸區(qū)等)，同時積液順著橫結(jié)腸系膜、小腸系膜蔓延至腹膜下間隙，積液向下可侵犯腎下間隙或錐下間隙，沿著髂血管周圍間隙進入盆腔腹膜外間隙，還可向腹前外側(cè)壁和腹后壁侵犯至腹壁肌間隙、皮下間隙[7，8]。當然，積液向上經(jīng)由膈肌孔隙可進入縱隔、胸腔，引起雙側(cè)胸腔積液。盡管急性胰腺炎相關(guān)性積液可以擴散至上述諸多部位，但在臨床影像診斷工作中，我們發(fā)現(xiàn)早期液體積聚(APFC/ANC)仍以小網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙為主(圖6)。它們的鑒別點CT/MRI圖像上APFC范圍更為單一或局限化(常在某一個腹膜后間隙)，而ANC位置常更為寬泛，多呈“跨腹盆腔多間隙、多筋膜間平面”表現(xiàn)(表1)。

表1 APFC與ANC臨床和影像學鑒別診斷要點

圖2急性間質(zhì)水腫性胰腺炎(IEP)發(fā)病4周內(nèi)伴發(fā)急性胰周液體積聚(APFC)示意圖，即APFC的診斷只針對IEP患者。 圖3女，66歲，腹痛5d。軸面FSE壓脂T2WI示間質(zhì)水腫性胰腺炎伴小網(wǎng)膜囊APFC。P：胰腺。圖4急性壞死性胰腺炎(ANP)發(fā)病4周內(nèi)伴急性壞死性積聚(ANC)示意圖，即ANC的診斷只針對ANP患者。 圖5男，56歲，腹痛2d。軸面CT增強靜脈期示壞死性胰腺炎(胰腺體尾部壞死累及范圍>50%)，故對應小網(wǎng)膜囊積液應診斷為ANC。P：胰腺，N：壞死灶。 圖6男，43歲，腹痛10d伴惡性、嘔吐。冠狀面T1WI增強靜脈期示急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)。ANC累及部位寬泛，除累及常見位置小網(wǎng)膜囊(LS)，還上至左側(cè)膈下間隙(1)、脾胃間隙(2)，向下沿途侵犯腸系膜后平面(RMP)、腎旁后間隙(PPS)、腎后平面(RRS)及聯(lián)合后的錐下間隙(ICS)。P：胰腺，K：左腎，St：胃底，Sp：脾臟。 圖7女，40歲，腹痛3d。軸面FSE壓脂T2WI示間質(zhì)水腫性胰腺炎伴急性胰周液體積聚(APFC)。APFC積液量較少、呈線狀，局限于胰周、左側(cè)腎旁前間隙(APS)。 圖8男，53歲，腹痛2d。軸面CT增強靜脈期示壞死性胰腺炎伴“地圖狀”分布的、多發(fā)急性壞死性積聚(ANC)。ANC積液量大、呈大片狀，除累及左側(cè)腎旁前間隙(APS)外，還經(jīng)由腹膜后沿著橫結(jié)腸系膜根部侵犯橫結(jié)腸系膜所在的腹膜下間隙(SPS)，且邊緣模糊不清。P：胰腺，TC：橫結(jié)腸，DC：降結(jié)腸。

APFC/ANC的形態(tài)、大小、數(shù)目、邊緣

CT/MRI圖像上APFC多呈均勻的線狀或條片狀液體形態(tài)，由于常局限于腹膜后某一個間隙或筋膜間平面，積液量較少，邊緣分布較清[1-4](圖7)。而ANC常突破筋膜間平面的限制或侵犯腎前、側(cè)錐、腎后筋膜而累及多個腹膜后間隙、筋膜間平面和腹膜下間隙(圖8)，故液體積聚常多發(fā)、積液量較大、呈大片狀的地圖狀分布、邊緣欠清[1-4]。

APFC/ANC的密度/信號、強化特征

間質(zhì)水腫性胰腺炎出現(xiàn)的APFC在平掃和增強CT上呈均勻的低密度影；在MRI上呈均勻的長T1長T2信號影(圖3、7)，增強后APFC通常無強化[1-4，6]。而急性壞死性胰腺炎伴發(fā)的ANC在平掃和增強CT上呈不均勻的(非均質(zhì)性)稍低密度影，其內(nèi)混雜小圓形、斑片狀、條片狀脂肪樣低密度影(脂肪碎片或壞死脂肪組織)和/或不同程度的斑片狀等低混雜密度影(胰腺壞死碎片)[1-4，6](圖9)。MRI上ANC內(nèi)的脂肪碎片或壞死脂肪組織呈低信號影(壓脂序列)(圖10)；增強后ANC未成熟的、厚薄不均的纖維肉芽組織壁可強化，其內(nèi)部“漂浮的壞死碎片”一般無強化，但也有少數(shù)碎片組織并未完全游離而出現(xiàn)強化表現(xiàn)(尚存部分血供)(圖10、11)。

圖9急性壞死性胰腺炎(ANP)發(fā)病4周內(nèi)伴急性壞死性積聚(ANC)示意圖，隨著病程的延長，ANC周圍可逐步形成纖維肉芽組織壁、常厚薄不一(箭)；ANC內(nèi)部含有兩種成份：胰周脂肪碎片或壞死脂肪組織(直箭)、胰腺實質(zhì)碎片(彎箭)。N：壞死灶。 圖10男，46歲，上腹痛2d。a)軸面FSE壓脂T2WI示壞死性胰腺炎伴網(wǎng)膜囊、腎旁前間隙多發(fā)急性壞死性積聚(ANC)。ANC內(nèi)夾雜著大量斑片狀、條狀低信號影(箭)，即胰周脂肪碎片或壞死脂肪組織；b)軸面T1WI增強靜脈期示碎片組織本身不強化(箭)，但其邊緣及移行的ANC未成熟纖維肉芽組織壁條狀強化(箭)。該患者行開腹壞死組織清除術(shù)，術(shù)后病理證實病變區(qū)有纖維肉芽組織壁伴脂肪壞死物。 圖11男，60歲，腹脹、腹痛2d，伴呼吸困難1d入院。入院第16天，軸面CT增強靜脈期示網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙多發(fā)急性壞死性積聚(ANC)，ANC周圍未完全成熟的壁呈環(huán)形輕度強化(箭)，ANC內(nèi)容物中脂肪碎片或壞死脂肪組織無強化(直箭)，而部分殘碎的胰腺實質(zhì)組織仍輕度強化(彎箭)，提示尚存部分血供。P：胰腺，Gb：膽囊。 圖12男，59歲，急性壞死性胰腺炎發(fā)病后25d出現(xiàn)高熱、呼吸困難、血象增高。軸面CT增強靜脈期示胰周、腎旁前間隙急性壞死性積聚(ANC)內(nèi)散在分布多發(fā)氣體密度影?；颊咝衅矢挂戎軌乃澜M織清除術(shù)，術(shù)后標本病原學培養(yǎng)證實草綠色鏈球菌和克雷伯氏菌混合感染。 圖13急性壞死性胰腺炎(ANP)伴急性壞死性積聚(ANC)示意圖，合并主胰管(MPD)斷裂(箭)。

APFC/ANC繼發(fā)或伴發(fā)CT/MRI征象

APFC/ANC除上述的一些直接征象外，還可繼發(fā)/伴發(fā)多種并發(fā)癥，使得臨床病情更為錯綜復雜。間質(zhì)水腫性胰腺炎出現(xiàn)的APFC通常范圍局限、量少，經(jīng)過臨床保守對癥治療，常很快吸收，不帶來后續(xù)并發(fā)癥，這類患者大多在入院1周左右即出院[1-4，6]。而急性壞死性胰腺炎伴ANC形成，大多見于中度重癥和重癥胰腺炎患者，病程往往很長(可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月)，故而較APFC更易繼發(fā)感染性并發(fā)癥[9，10](圖12)。此外，當壞死性胰腺炎大面積胰腺實質(zhì)壞死累及主胰管、導致胰管壞死，形成胰腺內(nèi)和胰周相連的ANC時，?？砂殡S主胰管破裂、中斷，即“胰管中斷綜合征”(圖13、14)，這類患者往往需要外科手術(shù)處理方能治愈[11]。

影像學報告中術(shù)語誤用的常見類型

結(jié)合急性胰腺炎新亞特蘭大分類說明和我們的臨床實踐，筆者將APFC和ANC在日常影像學報告中容易誤用的4種情況匯總?cè)缦拢?/p>

CT/MRI上胰腺實質(zhì)未見壞死，主觀臆斷為“間質(zhì)水腫性胰腺炎”，而將胰周相應區(qū)域的液體積聚錯報為APFC。出現(xiàn)這種情況的原因是忽視了液體積聚中存在“壞死脂肪組織碎片”的可能(圖15、16)。

圖14男，60歲，腹脹、腹痛2d，伴呼吸困難1d入院。入院第16天，軸面CT增強靜脈期示網(wǎng)膜囊急性壞死性積聚(ANC)向胰腺實質(zhì)內(nèi)大面積延伸，致胰腺“離斷”征象(箭)。該患者后經(jīng)手術(shù)證實主胰管破裂中斷。P：胰腺。 圖15女，58歲，急性胰腺炎發(fā)病3d后。軸面CT增強靜脈期示胰腺實質(zhì)強化可、未見確切壞死；網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙液體積聚易誤報為APFC。仔細觀察發(fā)現(xiàn)積液并非均質(zhì)性，而包含多發(fā)、斑片狀脂肪密度影(圓圈內(nèi))，提示存在胰周脂肪碎片或壞死脂肪組織，故應診斷為急性壞死性胰腺炎(僅胰周壞死型)伴急性壞死性積聚(ANC)。 圖16男，40歲，急性胰腺炎發(fā)病6d后。軸面FSE壓脂T2WI胰腺未見確切壞死征象，同樣易將周圍積液誤報為APFC；壓脂T2WI仔細觀察發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎旁前間隙和胰周存在條絮狀、斑片狀低信號影(箭)，應診斷為急性壞死性胰腺炎(僅胰周壞死型)伴急性壞死性積聚(ANC)。 圖17男，47歲，腹痛5d。軸面GRE壓脂T1WI示胰腺體尾部壞死出血(*)，提示壞死性胰腺炎。盡管網(wǎng)膜囊和左側(cè)腎旁前間隙液體積聚信號均勻、未見壞死碎片影，仍需診斷為急性壞死性胰腺炎伴ANC。

CT/MRI上發(fā)現(xiàn)胰周、腹膜后間隙等區(qū)域液體積聚的密度、信號均勻，隨即診斷為APFC。但這也存在陷阱，理由是如果胰腺本身存在壞死(為急性壞死性胰腺炎)，即使周圍積液影像學上是均質(zhì)的、未見所謂的“碎片內(nèi)容物”，按照新亞特蘭大分類，依然需診斷為ANC(圖17)。

CT/MRI上液體積聚密度或信號均勻，但積液累及至胰腺實質(zhì)內(nèi)，將其診斷為APFC。出現(xiàn)這種錯誤的原因是對新指南認識不足。新分類指出凡累及至胰腺實質(zhì)內(nèi)的積液，即使密度/信號均勻，仍需判定為壞死性胰腺炎(即胰腺內(nèi)的液體積聚對應壞死灶范圍)，故周圍的液性積聚應診斷為ANC(圖18)。

少數(shù)影像科醫(yī)生依然在使用“胰周蜂窩組織炎”、“胰腺/胰周膿腫”等術(shù)語，需注意2012新亞特蘭大分類明確提出“胰周蜂窩組織炎”和“胰腺/胰周膿腫”等命名均已被棄用。若在發(fā)病4周以內(nèi)出現(xiàn)感染并發(fā)癥，正確的影像學診斷術(shù)語應為急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)合并感染(圖12)。

目前存在問題與展望

雖然通過我們的介紹明確了APFC和ANC的諸多不同，但在臨床實際工作中APFC和ANC在急性胰腺炎發(fā)病的早期(尤其是起病3d內(nèi))在CT掃描圖像上有時仍難以準確鑒別。就其原因可能與以下3個因素有關(guān)：①急性間質(zhì)水腫性胰腺炎有可能在病程的發(fā)展過程中演變?yōu)榧毙詨乃佬砸认傺祝蔄PFC的命名可能隨之更名為ANC。出現(xiàn)這種情況的原因在于急性胰腺炎起病早期行CT檢查，胰腺有可能僅表現(xiàn)為局限性/彌漫性稍低密度影(胰腺缺血或灌注不良)，增強后動脈期胰腺仍可見一定程度的較均質(zhì)強化；但隨著疾病本身的進一步發(fā)展，胰腺組織的微循環(huán)障礙可能會加劇，一部分實質(zhì)從短暫性的缺血缺氧向不可逆性的液化性壞死演變；②胰周脂肪組織壞死同樣存在一定的過程，早期液體積聚內(nèi)尚未形成可發(fā)現(xiàn)的“不均質(zhì)內(nèi)容物”；③CT掃描由于軟組織分辨力較低，難以察覺少量的“不均質(zhì)內(nèi)容物”。鑒于此，新亞特蘭大指南建議此類患者在發(fā)病后5～7d復查CT，方能準確區(qū)分它們[1-4]。筆者的經(jīng)驗是MRI(尤其是FSE/TSE壓脂T2WI結(jié)合MRCP)對少量“不均質(zhì)內(nèi)容物”的檢出更敏感、對早期壞死性胰腺炎的識別更佳，故對APFC/ANC的早期鑒別更有幫助[6]。此外，MRI擴散加權(quán)成像結(jié)合ADC值的測量(圖19)有助于間質(zhì)水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎的鑒別診斷，是否有助于APFC/ANC的早期鑒別診斷可成為今后研究的一個方向。但MRI的局限性在于掃描時間較長，需要患者密切配合，對于部分情況差的重癥胰腺炎患者普及MRI檢查存在一定的困難。

圖18女，56歲，腹痛3d。軸面CT增強靜脈期示胰周和橫結(jié)腸系膜根部區(qū)均勻水樣低密度影，易誤報為APFC。觀察上述液體積聚向胰腺頭頸部實質(zhì)內(nèi)延伸通連(箭)，診斷為急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)。 圖19男，28歲，急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚(ANC)。a)DWI示胰腺體尾部片狀低信號灶；b)ADC圖示胰腺體尾部不同病理組織的ADC值的差異。

綜上所述，新亞特蘭大分類系統(tǒng)已將急性胰腺炎相關(guān)局部并發(fā)癥的命名進行了規(guī)范化，這有利于指導臨床工作和學術(shù)交流。筆者將急性胰腺炎癥狀發(fā)作4周內(nèi)出現(xiàn)的局部并發(fā)癥APFC和ANC的鑒別診斷匯總于表1。影像科醫(yī)生應充分認識到這些標準化術(shù)語，并運用在日常的診療報告中。