梁亮, 顧君英, 劉鍇, 傅彩霞, 饒圣祥, 曾蒙蘇

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是臨床廣泛應(yīng)用的常規(guī)MRI技術(shù)，在腫瘤和非腫瘤性病變方面均有較高的診斷價(jià)值[1-4]。理論上，高b值(≥1000 s/mm2) DWI可增加病灶檢出和顯示，但高b值DWI圖像常出現(xiàn)信噪比低、大擴(kuò)散敏感梯度易致圖像變形、掃描時(shí)間長等問題[5]，都限制了高b值DWI的臨床應(yīng)用。

計(jì)算DWI(computed DWI，cDWI)這一新技術(shù)的出現(xiàn)一定程度上有望解決上述問題[5，6]，具有更好的圖像質(zhì)量，特別是在高b值時(shí)更具優(yōu)勢(shì)[7]。國內(nèi)幾乎未見cDWI研究報(bào)道，國外cDWI研究主要集中于前列腺、神經(jīng)系統(tǒng)等[6，8]。研究發(fā)現(xiàn)在前列腺癌檢出方面，cDWI技術(shù)的敏感度、準(zhǔn)確性等診斷效能均優(yōu)于常規(guī)DWI[7，9]。但胰腺相關(guān)cDWI研究仍較少。cDWI技術(shù)特別是高b值cDWI在胰腺病變的應(yīng)用效果有待研究。

胰腺腫瘤性病變中胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)約占胰腺惡性腫瘤85%[10]。PDAC惡性程度較高、早期診斷率偏低且目前可選擇治療手段有效性多較低，患者預(yù)后大多較差[11]。本研究以cDWI技術(shù)所得圖像質(zhì)量及胰腺癌顯示能力為中心，并進(jìn)行相應(yīng)的定量評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而了解該技術(shù)特別是高b值cDWI在胰腺癌診斷方面的優(yōu)勢(shì)和不足，確定適用于胰腺癌診斷的cDWI優(yōu)選b值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集2012年1月-2017年9月于本院Magnetom Aera 1.5T MRI行腹部增強(qiáng)檢查、并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為PDAC的82例病例納入研究，其中男50例，女32例，年齡(63.9±8.9)歲。病灶位于胰頭者50例，位于胰頸、胰體、胰尾者32例。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.MRI檢查

Magnetom Aera 1.5T MRI 成像儀(Siemens Healthcare,Erlangen,Germany)，均采用相陣控體線圈。原始DWI掃描參數(shù)：采用平面回波(echo-planar Imaging,EPI)序列，b值包括0和500 s/mm2，TR 5100 ms，TE 55 ms，激勵(lì)次數(shù)1，加速因子2，視野297 mm×380 mm，矩陣192×230，層厚6 mm。

3.cDWI圖像獲取

工具軟件：Body Diffusion Toolbox軟件(Siemens Healthcare,Erlangen,Germany)，利用原始DWI圖像，經(jīng)軟件處理后獲得cDWI圖像，并上傳至PACS系統(tǒng)。cDWI圖像參數(shù)設(shè)置：計(jì)算b值包括c1000、c1500、c2000 s/mm2，單指數(shù)模型。

4.圖像分析

由2名放射診斷醫(yī)師共同完成(分別具有11年和13年腹部影像診斷工作經(jīng)驗(yàn))。評(píng)價(jià)利用PACS系統(tǒng)完成。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括圖像質(zhì)量和PDAC顯示情況，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)采用4級(jí)評(píng)分法。4分(優(yōu)秀)：沒有發(fā)現(xiàn)問題，胰腺清晰顯示；3分(良好)：圖像輕微受損，適用于胰腺評(píng)估；2分(中等)：圖像質(zhì)量欠佳，但仍可用于胰腺評(píng)估；1分(差)：圖像質(zhì)量影響胰腺評(píng)估，胰腺顯示不清。PDAC顯示情況分為4型。Ⅰ型，PDAC相對(duì)周圍胰腺高信號(hào)，且境界清楚；Ⅱ型，PDAC相對(duì)周圍胰腺高信號(hào)，但與遠(yuǎn)端胰腺(尾側(cè))境界不清；Ⅲ型，PDAC相對(duì)周圍胰腺等信號(hào)，或病灶不可見；Ⅳ型，PDAC相對(duì)周圍胰腺低信號(hào)(圖1)。

圖1胰腺癌病灶顯示分型。a) Ⅰ型，PDAC(箭)相對(duì)周圍胰腺高信號(hào)，且境界清楚；b) Ⅱ型，PDAC(箭)相對(duì)周圍胰腺高信號(hào)，但與遠(yuǎn)端胰腺(尾側(cè))境界不清；c) Ⅲ型，PDAC在cDWI圖像(上圖)相對(duì)周圍胰腺等信號(hào)、未見確切顯示，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈相對(duì)低信號(hào)(下圖，箭)；d) Ⅳ型，PDAC(箭)相對(duì)周圍胰腺低信號(hào)。

分別測(cè)量PDAC病灶、PDAC近端胰腺(頭側(cè))、PDAC遠(yuǎn)端胰腺(尾側(cè))及豎脊肌信號(hào)(SI)，為確保準(zhǔn)確度，要求測(cè)量ROI不<20 mm2。測(cè)量利用PACS系統(tǒng)完成。研究中PDAC的ROI平均81.4 mm2，范圍29.3～376.0 mm2，PDAC近端胰腺ROI平均58.7 mm2，范圍35.3～105.8 mm2，PDAC遠(yuǎn)端胰腺ROI平均65.9 mm2，范圍28.2～199.8 mm2，豎脊肌平均192.2 mm2，范圍50.9～387.8 mm2。

測(cè)量后，計(jì)算胰腺組織與豎脊肌信號(hào)比，PDAC與豎脊肌信號(hào)比，PDAC與胰腺信號(hào)對(duì)比，計(jì)算PDAC-胰腺信號(hào)差異與豎脊肌信號(hào)比。

相關(guān)計(jì)算公式如下：

(1)

(2)

(3)

(4)

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 19.0.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具體包括利用Friedman檢驗(yàn)比較不同b值間DWI及cDWI圖像質(zhì)量、PDAC顯示情況是否存在差異，若存在差異，則進(jìn)一步利用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較任意兩組b值間是否存在差異(兩兩比較P須校正為<0.008認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。

利用Friedman檢驗(yàn)分別比較不同b值DWI及cDWI間近端胰腺、病灶、遠(yuǎn)端胰腺與豎脊肌信號(hào)比是否存在差異，P值<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若存在差異，則進(jìn)一步利用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較任意兩組b值間是否存在差異(兩兩比較P值須校正為<0.008認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，同時(shí)利用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較相同b值DWI及cDWI病灶、胰腺與豎脊肌信號(hào)比間是否存在差異，P值校正為<0.025認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；利用Friedman檢驗(yàn)比較不同b值DWI及cDWI間PDAC與胰腺信號(hào)對(duì)比、PDAC-胰腺信號(hào)差異與豎脊肌信號(hào)比是否存在差異，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若存在差異則進(jìn)一步利用Wilc-oxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較任意兩組b值間是否存在差異(兩兩比較P值須校正為<0.008認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。

表1 不同b值DWI及cDWI圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)及PDAC顯示情況

圖2不同b值DWI及cDWI圖像PDAC顯示情況。

結(jié) 果

1.主觀評(píng)價(jià)結(jié)果

不同b值DWI及cDWI圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)及PDAC顯示情況具體見表1、圖2。隨b值增高，圖像質(zhì)量下降(圖3)，500、c1000、c1500、c2000 s/mm2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均<0.001。

對(duì)于PDAC顯示，b值為c1000 s/mm2時(shí)，Ⅰ型病灶比例較500 s/mm2組增加(圖3、4)，c1500 s/mm2組進(jìn)一步增加，Ⅱ型病灶相應(yīng)減少。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，b值500 s/mm2組病灶顯示與c1000、c1500、c2000 s/mm2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均<0.001，c1000與c1500 s/mm2、c2000 s/mm2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.025(校正P值須<0.008)。

2.定量評(píng)價(jià)結(jié)果

不同b值DWI及cDWI胰腺組織及PDAC與豎脊肌信號(hào)比：信號(hào)測(cè)量時(shí)，為確保準(zhǔn)確度，研究要求ROI不<20 mm2，80例PDAC符合要求、完成測(cè)量；80例中50例PDAC位于胰頭，未測(cè)量近端胰腺組織信號(hào)，30例獲得近端胰腺組織信號(hào)，10例PDAC位于胰尾、1例遠(yuǎn)端胰腺完全萎縮，未測(cè)量遠(yuǎn)端胰腺組織信號(hào)，69例獲得遠(yuǎn)端胰腺組織信號(hào)。

四組b值間PDAC近端及PDAC遠(yuǎn)端胰腺與豎脊肌信號(hào)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.253和0.361)，PDAC與豎脊肌信號(hào)比隨b值增高而提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.001)，兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001，表2)。

不同b值DWI及cDWI PDAC與胰腺組織信號(hào)對(duì)比：四組b值間PDAC與近端胰腺組織CR兩兩比較500 s/mm2與c1000、c1500、c2000 s/mm2差異P值分別為0.072、0.116、0.045，c1000 s/mm2與c1500、c2000 s/mm2差異P值分別為0.213、0.049，c1500 s/mm2與c2000 s/mm2差異P值為0.016，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P值須<0.008，表3)。

四組b值間PDAC與遠(yuǎn)端胰腺組織CR兩兩比較：500 s/mm2與c1000、c1500、c2000 s/mm2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，c1000 s/mm2與c1500、c2000 s/mm2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，c1500與c2000 s/mm2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為0.002(校正P值須<0.008，表3)。

不同b值DWI及cDWI PDAC-胰腺組織信號(hào)差異與豎脊肌信號(hào)比:四組b值間PDAC-近端胰腺組織SR兩兩比較僅c1500與c2000 s/mm2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.004)，500與c1000、c1500、c2000 s/mm2差異P值分別為0.047、0.079、0.026，c1000與c1500、c2000 s/mm2差異P值分別為0.131、0.028(校正P值須<0.008，表4)。

四組b值間PDAC-遠(yuǎn)端胰腺組織SR兩兩比較：500與c1000、c1500、c2000 s/mm2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，c1000與c1500、c2000 s/mm2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，c1500與c2000 s/mm2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為0.001(校正P值須<0.008，表4)。

討 論

目前，DWI已是常規(guī)應(yīng)用的MRI技術(shù)，在腫瘤診斷方面DWI結(jié)合ADC值已廣泛用于病灶檢出、定性、評(píng)價(jià)治療反應(yīng)等[2-4]，關(guān)于DWI在腫瘤侵襲性評(píng)估、局部分期和發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)等方面的研究也不乏報(bào)道[1，12，13]。

表2 不同b值DWI及cDWI胰腺組織及PDAC與豎脊肌信號(hào)比(SR)

表3 不同b值DWI及cDWI PDAC與胰腺組織信號(hào)對(duì)比(CR)

表4 不同b值DWI及cDWI PDAC-胰腺組織信號(hào)差異與豎脊肌信號(hào)比(SR)

圖3男，66歲，胰體PDAC(箭)。a) T2WI； b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期； c) 原始DWI圖像，b=500s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為4分，病灶顯示類型為Ⅱ型，PDAC相對(duì)高信號(hào)、但與遠(yuǎn)端胰腺(尾側(cè))境界不清；d) cDWI圖像，b=c1000s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為4分，病灶顯示類型為Ⅰ型，PDAC內(nèi)壞死囊變區(qū)信號(hào)明顯降低，遠(yuǎn)端胰腺信號(hào)降低，PDAC實(shí)質(zhì)高信號(hào)，境界清楚，PDAC實(shí)質(zhì)、壞死囊變清楚分辨； e) cDWI圖像，b=c1500s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為3分，病灶顯示類型為I型，與b=c1000s/mm2時(shí)類似； f) cDWI圖像，b=c2000s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為2分，病灶顯示類型為I型，圖像質(zhì)量較b=c1000s/mm2、c1500s/mm2下降。

應(yīng)用DWI的關(guān)鍵是提高病灶與正常組織對(duì)比，重要參數(shù)為b值。理論上隨b值增高兩者對(duì)比增加，但是，隨b值增高的同時(shí)兩者絕對(duì)信號(hào)強(qiáng)度均下降[6]，圖像質(zhì)量也隨之下降[14]。盡管高b值(≥1000 s/mm2) DWI可增加病灶檢出和顯示，但圖像信噪比低、大擴(kuò)散敏感梯度易致變形、掃描時(shí)間長等均是獲取高b值圖像過程中需要面臨的問題[5]。

cDWI的出現(xiàn)為解決上述問題提供了新的技術(shù)手段[5，6]。cDWI是一種數(shù)學(xué)計(jì)算技術(shù)，計(jì)算依據(jù)為ADC值公式：ADC=ln(Sa/Sb)/(ba-bb)，推導(dǎo)后cDWI公式為Sc=Saexp(-[bc-ba] ADC)，Sc為cDWI圖像信號(hào)。由此可見，在至少兩個(gè)b值DWI圖像的基礎(chǔ)上，通過逆向計(jì)算cDWI能夠獲得任意b值cDWI圖像，從而節(jié)省掃描時(shí)間。圖像質(zhì)量方面，cDWI的優(yōu)勢(shì)在于能利用相對(duì)短的TE時(shí)間掃描經(jīng)計(jì)算獲得高b值圖像，還能抑制背景噪聲、維持病變信號(hào)，從而獲得病變和正常組織更好的對(duì)比[9]。因此，比之直接獲得的DWI圖像，cDWI具有更好的圖像質(zhì)量，特別是在高b值DWI方面更具優(yōu)勢(shì)[5，7，9，15]。

在胰腺癌方面，當(dāng)PDAC位于胰頭或胰體時(shí)，由于梗阻性胰腺炎常并發(fā)于遠(yuǎn)端胰腺，同樣顯示高信號(hào)，低b值DWI可能無法清晰顯示PDAC病灶[16]。高b值(≥1000 s/mm2) DWI可能有望增加對(duì)比，更為清楚顯示PDAC[17]，但如上文所述，圖像獲取時(shí)間長、信噪比低等，均限制了高b值DWI的應(yīng)用。

本研究就cDWI技術(shù)特別是高b值cDWI在胰腺癌中的應(yīng)用進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)，隨b值增加cDWI圖像質(zhì)量下降，PDAC顯示能力(包括與鄰近胰腺對(duì)比)提高。特別是隨b值增加，cDWI上PDAC與遠(yuǎn)端胰腺對(duì)比明顯提高，病灶境界更為清楚，部分病例顯示由II型轉(zhuǎn)為I型，與常規(guī)DWI相似[17]。

分析上述變化原因，部分PDAC遠(yuǎn)端胰腺伴隨阻塞性改變，低b值DWI圖像也會(huì)表現(xiàn)為高信號(hào)，b值增加后其信號(hào)下降速度明顯高于PDAC，可能與cDWI b值提高后T2穿透效應(yīng)減小有關(guān)，隨之PDAC范圍和邊界更為清楚，與常規(guī)DWI相似[17]。PDAC內(nèi)壞死囊變低b值DWI圖像也會(huì)表現(xiàn)為高信號(hào)，同樣由于cDWI b值提高后T2穿透效應(yīng)減小，高b值cDWI圖像上信號(hào)明顯減低。高b值cDWI對(duì)PDAC更為清楚的顯示有助于治療決策。

本研究也發(fā)現(xiàn)，cDWI b值c2000 s/mm2較c1500 s/mm2組病灶顯示能力沒有差異，但圖像質(zhì)量明顯下降，b值c2000 s/mm2組評(píng)分均值僅為1.83，已低于可評(píng)價(jià)病灶診斷要求(2分)。另外，雖然c1500 s/mm2組病灶顯示能力優(yōu)于c1000 s/mm2，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。文獻(xiàn)中曾建議胰腺DWI b值可選擇800～1000 s/mm2利于病灶檢出[2,3]。綜合上述原因，胰腺病變應(yīng)用cDWI技術(shù)時(shí)，建議使用軟件計(jì)算獲得b值1000～1500 s/mm2圖像。

圖4男，49歲,胰體PDAC(箭)。a) T2WI； b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期； c) 原始DWI圖像，b=500s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為4分，病灶顯示類型為Ⅱ型，PDAC相對(duì)高信號(hào)，但與遠(yuǎn)端胰腺(尾側(cè))境界不清，遠(yuǎn)端胰腺潴留囊腫形成(短箭)； d) cDWI圖像，b=c1000s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為4分，病灶顯示類型為Ⅰ型，PDAC遠(yuǎn)端胰腺信號(hào)降低，潴留囊腫信號(hào)明顯降低，PDAC高信號(hào)、境界清楚，遠(yuǎn)端擴(kuò)張胰管、潴留囊腫清晰顯示； e) cDWI圖像，b=c1500s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為4分，病灶顯示類型為Ⅰ型，與b=c1000s/mm2時(shí)類似； f) cDWI圖像，b=c2000s/mm2，圖像質(zhì)量評(píng)分為3分，病灶顯示類型為Ⅰ型，圖像質(zhì)量較b=c1000s/mm2、c1500s/mm2稍下降。

本研究獲取cDWI圖像利用了單指數(shù)模型，另有雙指數(shù)(IVIM)模型、延伸指數(shù)模型等算法[8]。其中，單指數(shù)模型最為便捷，且單指數(shù)模型所得cDWI與其它模型在診斷效能方面均無明顯差異[18]，可以確保所得cDWI圖像的準(zhǔn)確性。

由于本研究為回顧性研究，原始DWI圖像掃描中未獲取高b值圖像，無法將cDWI圖像與直接掃描獲得的高b值DWI圖像進(jìn)行對(duì)照研究，但本研究了解了cDWI技術(shù)在PDAC診斷方面的優(yōu)勢(shì)和不足，并確定了適用于PDAC診斷的cDWI優(yōu)選b值，后續(xù)研究將進(jìn)一步探究直接掃描獲得高b值DWI圖像與cDWI技術(shù)在胰腺癌中應(yīng)用的差異。