江晨雨，趙鵬飛，王振常，楊正漢

耳硬化癥是發(fā)生于耳囊的骨營養(yǎng)不良性疾病，常見于20～40歲，雙側(cè)多見。發(fā)病機(jī)制尚不明確。按病程進(jìn)展分為海綿化期和成熟期，海綿化期特征是耳囊區(qū)的去礦化，海綿樣骨組織取代正常骨質(zhì)；成熟期表現(xiàn)為去礦化病灶的再礦化[1-2]。其臨床表現(xiàn)以傳導(dǎo)聾或混合聾為主。臨床上單純感音聾表現(xiàn)者不足1%[3]。

對于該病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、相關(guān)耳科檢查及影像學(xué)檢查等手段，其中影像學(xué)檢查在其分期、嚴(yán)重程度、治療方案選擇、預(yù)測預(yù)后、隨訪中起著不可替代的作用。盡管如此，臨床工作中耳硬化癥的誤診、漏診率仍較高，新的成像方法和圖像征象需要進(jìn)一步挖掘。目前提出的影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)與聽力損失程度之間的相關(guān)性仍存在爭議，對于指導(dǎo)臨床診治意義不大。關(guān)于窗前裂的影像學(xué)研究不足，這一細(xì)微結(jié)構(gòu)影像學(xué)描述尚不明確，其影像表現(xiàn)難以與耳硬化癥相鑒別。近年來，藥物治療和人工耳蝸植入逐漸被人們所重視，影像學(xué)檢查在監(jiān)測治療效果，指導(dǎo)手術(shù)等方面的價(jià)值，值得進(jìn)一步拓展。隨著CT和MRI技術(shù)的進(jìn)步，基于影像的耳硬化癥的相關(guān)研究成為熱點(diǎn)，并提出了一系列創(chuàng)新性觀點(diǎn)。

高分辨CT在耳硬化癥中研究

HRCT是評估耳硬化癥最常用最有效的方式。既往根據(jù)發(fā)生部位分為窗型和窗后型(又稱耳蝸型)。其中窗型約占85%，其中15%合并耳蝸周圍骨質(zhì)受累[4]。窗型耳硬化癥的HRCT典型表現(xiàn)是窗前裂區(qū)去礦化，局部密度減低，耳蝸型HRCT典型表現(xiàn)是“雙環(huán)征”，即圍繞耳蝸形成的環(huán)形低密度影。既往報(bào)道HRCT對耳硬化癥診斷敏感度為34%～91%。近期研究中這一數(shù)值超過了90%[5-6]。另有研究表明HRCT對耳硬化癥的陽性預(yù)測值達(dá)到100%[7]。

1.骨密度測量法及新征象

為了進(jìn)一步提高CT上耳硬化癥的診斷效能，徐衛(wèi)星等[8]利用骨密度測量法，對比耳硬化癥患者與非耳硬化癥人群前庭窗前區(qū)的CT值，發(fā)現(xiàn)前庭前區(qū)骨密度低于1938.28HU時(shí)診斷率最佳，其敏感度為80.7%，特異度為90.6%，同時(shí)證實(shí)骨密度測量法與聽力損害程度不存在相關(guān)性。

鐙骨底板增厚固定使鐙骨向下牽拉砧骨，出現(xiàn)砧鐙關(guān)節(jié)的脫位，這種改變在外科手術(shù)中很常見，然而在影像學(xué)研究中卻很少涉及這一表現(xiàn)。Veluswamy Anand等[9]通過測量鐙骨頭與面神經(jīng)管水平段的距離和鐙骨與鼓岬形成的內(nèi)角角度，發(fā)現(xiàn)耳硬化癥患者鐙骨頭距離面神經(jīng)管水平段的距離明顯增加，鐙骨與鼓岬之間形成的角度減小。然而，該研究沒有說明該征象對疾病診斷敏感度及特異度的影響，能否利用這一征象對HRCT上無陽性表現(xiàn)的耳硬化癥做出診斷需要進(jìn)一步的證實(shí)，也未證實(shí)該征象與聽力下降有無相關(guān)性。

2.窗前裂相關(guān)研究

窗前裂是前庭及中耳之間的裂隙樣結(jié)構(gòu)，由前庭窗前區(qū)的耳囊中層軟骨島分化為纖維結(jié)締組織形成，由于此處耳囊中層的內(nèi)生軟骨組織學(xué)相對不穩(wěn)定，因此該區(qū)域具有潛在骨質(zhì)重塑的傾向，是耳硬化癥最常發(fā)生的部位。隨著耳囊的骨質(zhì)重塑，青春期時(shí)窗前裂逐漸消失[10]。

由于窗前裂結(jié)構(gòu)過于細(xì)微，過去多通過解剖學(xué)及組織學(xué)切片的方式來研究這一結(jié)構(gòu)，影像學(xué)對窗前裂的研究深度不足。隨著HRCT技術(shù)的發(fā)展，對顳骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示更加細(xì)致。Johanna Pekkola等[11]發(fā)現(xiàn)在窗前裂區(qū)的低密度灶在正常兒童中很常見，認(rèn)為這種改變可能是耳囊中層尚未骨化的區(qū)域或者是正常的解剖變異。Jon B.Chadwel等[12]在研究19歲以下的青少年的顳骨CT時(shí)，描述了耳囊區(qū)一個(gè)裂隙樣結(jié)構(gòu)，稱為耳蝸裂，該裂與窗前裂的發(fā)生位置相似，并且發(fā)現(xiàn)該裂出現(xiàn)的頻率及大小隨著年齡的增長而減低，進(jìn)而認(rèn)為耳蝸裂就是出生后尚未骨化的窗前裂。研究認(rèn)為薄層CT上耳蝸裂的是耳囊區(qū)異常骨質(zhì)重塑的影像學(xué)提示，這種異常的骨質(zhì)重塑或許會(huì)導(dǎo)致持續(xù)存在的窗前裂[13]。由上可見，耳囊區(qū)的低密度灶并非是耳硬化癥的特異性表現(xiàn)，利用先進(jìn)的影像學(xué)手段對窗前裂的進(jìn)一步研究，有助于耳硬化癥與正常解剖變異或顳骨細(xì)微結(jié)構(gòu)的鑒別，提高耳硬化癥診斷的精確性。同時(shí)近年來，窗前裂被認(rèn)為是罕見外淋巴瘺的通道[13-14]，與感音聾和前庭癥狀的發(fā)生有關(guān)。因此，對窗前裂的研究價(jià)值不僅僅在于耳硬化癥方面，對維持內(nèi)中耳生理功能的穩(wěn)定也有著重要作用。

3.分型及分級研究

近年來，學(xué)者們認(rèn)為耳蝸型的耳硬化癥與窗型的耳硬化癥不是兩個(gè)獨(dú)立的病變，而是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展的過程。窗型的耳硬化癥被視為早期病變，隨病變進(jìn)展出現(xiàn)耳蝸受累。Ishai等[15]對耳硬化癥長達(dá)十年的隨訪，近1/3的人出現(xiàn)感音聾的癥狀。研究表明在長年的隨訪中，有10%的窗型耳硬化癥逐漸出現(xiàn)了耳蝸周圍的受累[16]。耳硬化癥除了發(fā)生在窗前裂區(qū)，在圓窗、內(nèi)聽道、半規(guī)管周圍等的部位也時(shí)常發(fā)生[17]。因病灶位置不同所致的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的治療也不盡相同。為了更好描述耳硬化的位置以及疾病進(jìn)展程度和聽力表現(xiàn)的關(guān)系，學(xué)者們開展了多項(xiàng)耳硬化癥影像學(xué)分型及分級標(biāo)準(zhǔn)的研究。其中，由Symons and Fanning[18]基于病灶的分布位置，提出的耳硬化癥CT分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 耳硬化的CT分級(Symons/Fanning 2005)

與臨床相關(guān)性較高，具有很好的可重復(fù)性，已被部分機(jī)構(gòu)采用。該標(biāo)準(zhǔn)可以為有意向耳蝸移植的進(jìn)展期耳硬化癥帶來巨大收益，因?yàn)槎伿芾鄣某潭?、部位將?huì)影響到電極及鉆孔的選擇，以此來避免潛在面神經(jīng)刺激等并發(fā)癥[19]，但對于大部分耳硬化癥患者意義不大。

4.術(shù)前評估及術(shù)后并發(fā)癥檢測

影像學(xué)評估對于制定合理的手術(shù)方案至關(guān)重要，Purohit B[20]和Wolfovitz等[3]總結(jié)了術(shù)前評估需要關(guān)注圖像細(xì)節(jié)(表2)，這些因素與患者的臨床表現(xiàn)、有無手術(shù)禁忌、手術(shù)方式及入路選擇有著重要的提示意義。

表2 術(shù)前評估內(nèi)容

鐙骨切除術(shù)是改善耳硬化癥傳導(dǎo)聾的最佳治療方式，術(shù)后約90%的患者聽力明顯改善[21]，然而術(shù)后仍有2%～5%的患者出現(xiàn)了感音聾。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，過去的研究推測人工聽骨伸入前庭的長度過大導(dǎo)致感音聾，F(xiàn)ang等及Aure'lie Vandevoorde等[21]比較人工聽骨深入前庭的長度與術(shù)后聽力測定(有無感音聾)結(jié)果，認(rèn)為兩者之間并無相關(guān)性。另一方面，前庭內(nèi)積氣提示術(shù)后外淋巴瘺的發(fā)生，而外淋巴瘺被認(rèn)為是導(dǎo)致感音聾的主要原因。Bajin等[22]發(fā)現(xiàn)鐙骨手術(shù)一周后，前庭積氣仍未吸收，聽力減退及眩暈的發(fā)生明顯增加。人工聽術(shù)后脫位，術(shù)前檢查忽略了圓窗的阻塞或聽小骨的固定等因素，也是術(shù)后聽力不佳的原因。骨化性迷路炎、修復(fù)性肉芽腫、迷路內(nèi)出血等并發(fā)癥相對更少見，CT或MRI可對以上病變做出明確診斷[3，23]。

5.錐形束CT在耳硬化癥中的應(yīng)用

錐形束CT(cone beam CT,CBCT)又稱口腔CT，是一種廣泛運(yùn)用于牙髓學(xué)及口腔正畸學(xué)領(lǐng)域的成像工具，因其空間分辨率較高及輻射劑量較低的特點(diǎn)，很多研究也關(guān)注CBCT在顳骨病變中的價(jià)值[24]。Balazs Liktor等[25]和Peter Revesz[26]通過對比CBCT和HRCT對耳硬化癥診斷敏感度、特異度及與聽力表現(xiàn)關(guān)系的差異， CBCT顯示了61.37%～65.62%的整體敏感度，證實(shí)了CBCT在術(shù)前評估窗型耳硬化癥以制定手術(shù)方案的價(jià)值，然而CBCT對于耳蝸型耳硬化癥和非活動(dòng)性耳硬化癥的檢出，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及HRCT，同時(shí)與臨床聽力表現(xiàn)的相關(guān)性較低。因此，HRCT仍是耳硬化癥首選的影像學(xué)檢查。Bajin等[22]建議為了減少術(shù)后因患者多次隨訪的產(chǎn)生不必要的輻射暴露，可使用CBCT對鐙骨手術(shù)患者進(jìn)行定期的隨訪。另外，CBCT成像金屬偽影相對較低，對人工聽骨的評估更為準(zhǔn)確。

MRI在耳硬化癥中的價(jià)值

MRI顯示骨質(zhì)改變及解剖作用不大，在耳硬化癥的應(yīng)用價(jià)值較CT而言相對局限。既往研究發(fā)現(xiàn)T1WI增強(qiáng)掃描可顯示耳蝸周圍輕中度強(qiáng)化區(qū)域，與CT上耳硬化癥的病灶分布大致相同，推測這種強(qiáng)化是因?yàn)榛顒?dòng)性的病灶內(nèi)富含海綿狀血管，引起了對比劑的聚集[27]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，MRI的空間分辨率不斷提高，MRI在疾病的早期診斷、迷路內(nèi)病變的顯示及進(jìn)展期耳硬化癥的術(shù)前評估等方面的價(jià)值潛力優(yōu)于HRCT。

1.探究感音聾發(fā)生機(jī)制

感音聾的發(fā)生機(jī)制是很多顳骨組織學(xué)研究的方向。當(dāng)耳硬化癥累及迷路的骨內(nèi)膜層后，感音聾隨即發(fā)生，這種改變可能是由于螺旋韌帶的透明樣變和血管紋的萎縮[28]，進(jìn)一步引起炎性細(xì)胞因子的釋放和電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致迷路內(nèi)淋巴液的理化性質(zhì)的改變。另外耳蝸周圍的骨質(zhì)重塑，引起了血管的增生、擴(kuò)張，造成了耳蝸血液的分流，這可能也是感音聾的發(fā)生機(jī)制之一[15]。Francesco Lombardo等[29]及Shinji Naganawa等[30]及利用薄層3D FLAIR序列顯示了增強(qiáng)前后耳硬化癥迷路內(nèi)信號與非耳硬化癥的差異，并將其歸因于耳蝸淋巴液的理化成分改變以及血迷路屏障破壞。作者認(rèn)為MRI上的表現(xiàn)與耳硬化癥的進(jìn)展性感音聾密切相關(guān)。

2.顯示內(nèi)淋巴液積水

耳硬化癥患者可發(fā)生內(nèi)淋巴液積水，在這種條件下MRI成為了十分有力的術(shù)前檢查方法。既往人們通過鼓室內(nèi)注射釓對比劑24h后，利用3TMRI的3D-real IR MRI序列，實(shí)現(xiàn)了美尼爾氏病內(nèi)淋巴液積水的可視化[31]。Tohru Mukaida等[32]靜脈注射單倍劑量的釓劑，4h后通過3T MRI采集圖像，利用特殊的后處理手段對內(nèi)淋巴液積水進(jìn)行顯像。伴內(nèi)淋巴積水的耳硬化癥患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查評估很有必要，因?yàn)樵谌斯ぢ牴侵萌胄g(shù)后存在前庭內(nèi)淋巴積水的情況下，過長的假體會(huì)伸入前庭內(nèi)常常損傷膜迷路，使感音聾的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[33]。

3.藥物治療相關(guān)研究

治療藥物主要是氟化鈉及二膦酸鹽等等，通過抑制破骨活動(dòng)以及抑制骨質(zhì)溶解酶的活性，延緩聽力損害的進(jìn)展，穩(wěn)定聽閾[34]。目前，臨床上對耳硬化癥的檢測主要通過臨床聽力測試及主觀分析。MRI對疾病的活動(dòng)性的評估價(jià)值也得到了大家的肯定，并有潛力成為藥物治療后耳硬化癥療效評估的標(biāo)準(zhǔn)。Sujana S Chandrasekhar等[35]利用MRI評估不同藥物治療前后短時(shí)間內(nèi)耳硬化癥病灶的活動(dòng)性，認(rèn)為MRI在檢測藥物治療后活動(dòng)性方面具有較高的敏感性。

SPECT在耳硬化癥中的應(yīng)用

SPECT可用于評估CT陰性的耳硬化癥，并對耳硬化癥活動(dòng)性進(jìn)行定量評估。SPECT使用99锝標(biāo)記的雙磷酸鹽(二膦酸鹽易被活動(dòng)性的耳硬化癥攝取)，可以顯示耳硬化癥對放射性物質(zhì)的攝取，并且以此對病灶活動(dòng)性進(jìn)行評估。Berrettini等[36]統(tǒng)計(jì)了SPECT對耳硬化癥的敏感度及特異度，分別高達(dá)95.2%和96.7%，并發(fā)現(xiàn)病灶的放射性攝取程度與聽力損傷的程度(骨傳導(dǎo)閾值、感音聾的程度等)呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)放射性的高攝取與骨傳導(dǎo)閾值的下降有一定相關(guān)性。

迄今為止，影像學(xué)檢查在耳硬化癥發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)等方面還有很多尚未開發(fā)的價(jià)值。窗前裂與耳硬化癥發(fā)病的關(guān)系及兩者之間的鑒別依然值得探究。對無耳囊低密度影的耳硬化癥，CT診斷效能明顯受限，新征象則應(yīng)專注于提高CT陰性耳硬化癥的診斷效能。盡管MRI的作用正在被學(xué)者們所重視，但在序列的選擇、打藥的方式及增強(qiáng)后的采集時(shí)間等方面仍然存在爭議，對疾病診治價(jià)值更大的掃描序列、掃描方案需要進(jìn)一步的研究。此外，臨床相關(guān)性更高的分級標(biāo)準(zhǔn)亟待提出，以提高對不同類型耳硬化癥的臨床管理價(jià)值。

綜上所述，HRCT為當(dāng)前診斷耳硬化癥的首選影像學(xué)檢查，骨密度測量法及其他新征象可進(jìn)一步提高CT診斷效能。其他成像方法的研究如MRI、CBCT、SPECT等，對耳蝸型耳硬化癥評估、術(shù)后并發(fā)癥的評估及隨訪、活動(dòng)性的監(jiān)測、聽力損害的相關(guān)性等方面有著重要價(jià)值。CBCT因輻射劑量較小，空間分辨率高等特點(diǎn)，是一種可供選擇的檢查及術(shù)后隨訪手段，核素顯像或許可為CT陰性耳硬化癥的診斷提供幫助。MRI對迷路受累的檢出更具優(yōu)勢，在面對感音聾及混合聾或疑似內(nèi)淋巴積水的患者時(shí)，MRI價(jià)值可能優(yōu)于HRCT。隨著人工耳蝸植入適應(yīng)范圍的不斷擴(kuò)大，及耳硬化癥治療方案的更新，影像學(xué)也面臨著更多的挑戰(zhàn)及機(jī)遇。