李曉林

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎發(fā)生退行性病變而引起的一系列腰腿疼痛癥狀，是一種常見(jiàn)病，多數(shù)患者可通過(guò)牽引、臥床等保守治療得以緩解，但仍有20%左右的患者需進(jìn)行手術(shù)治療［1］。近十幾年來(lái)，脊柱微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展為L(zhǎng)DH帶來(lái)了很多先進(jìn)的手術(shù)方式，其中顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù) （micro-endoscopic discectomy，MED）應(yīng)用頗多，成為目前治療LDH的先進(jìn)手術(shù)方式之一［2］。此外，針對(duì)椎間不穩(wěn)、髓核摘除減壓治療后需行內(nèi)固定手術(shù)患者，脊柱內(nèi)固定手術(shù)系統(tǒng)獲得了快速發(fā)展并成為目前治療LDH的先進(jìn)手術(shù)系統(tǒng)［3，4］，其中 Rocker 棘突間動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)（rocker dynamic stabilization，RDS） 是該手術(shù)系統(tǒng)中較為先進(jìn)的手術(shù)方式之一，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床［5］。

雖然腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后療效顯著，但由于椎間盤(pán)切除改變了腰椎的生理結(jié)構(gòu)，很可能會(huì)引起持續(xù)性腰痛或癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。目前大量研究表明，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)性功能鍛煉可有效緩解腰痛癥狀，防止癥狀復(fù)發(fā)，從而提高患者生存質(zhì)量［6，7］。但腰椎間盤(pán)突出癥患者往往因傷病程度的差異而需采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，關(guān)于早期功能鍛煉對(duì)不同腰椎手術(shù)患者的適用性及療效程度以及是否存在差異的相關(guān)報(bào)道較少。因此，為進(jìn)一步觀察早期功能鍛煉在腰椎間盤(pán)突出癥中的實(shí)際應(yīng)用狀況，該研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)該院實(shí)施MED和RDS兩種手術(shù)方式的腰椎間盤(pán)突出癥患者分別進(jìn)行術(shù)后規(guī)范性腰背肌鍛煉，對(duì)比觀察早期功能鍛煉在這兩種先進(jìn)手術(shù)方式中的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月—2018年12月筆者所在醫(yī)院骨科經(jīng)MED和RDS兩種不同手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥共113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60周歲，經(jīng)CT或MRI及臨床表現(xiàn)確診為腰椎間盤(pán)突出癥，病程半年以上，保守治療無(wú)效，既往無(wú)腰椎手術(shù)史；根據(jù)病情（如椎間盤(pán)突出類型、腰椎穩(wěn)定性程度等）及其他狀況（如患者意愿、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等）選擇上述不同手術(shù)方案進(jìn)行治療，且手術(shù)成功，術(shù)后無(wú)明顯殘留癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥者；腰椎間盤(pán)炎癥者、合并腰椎結(jié)核者以及其他不宜進(jìn)行腰椎功能鍛煉患者；實(shí)驗(yàn)期間因特殊情況不能持續(xù)配合者，如妊娠期或哺乳期患者等。納入患者中行MED椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)64例、行RDS內(nèi)固定術(shù)49例。將上述每種手術(shù)方式患者均隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各手術(shù)方式各組病例基本資料情況見(jiàn)表1所示。每種手術(shù)方式下觀察組和對(duì)照組病例在性別、年齡、病程及病狀的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法不同術(shù)式下，對(duì)照組患者術(shù)后先采用臥床休息，然后MED手術(shù)患者于10 d后開(kāi)始進(jìn)行腰背肌鍛煉，而RDS內(nèi)固定手術(shù)患者于2周后開(kāi)始進(jìn)行鍛煉。各觀察組中，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，MED手術(shù)患者術(shù)后第3天、RDS手術(shù)患者術(shù)后1周即開(kāi)始進(jìn)行早期性腰背肌鍛煉，各觀察組早期鍛煉持續(xù)時(shí)間均為1周。

所有研究對(duì)象均采用相同的功能鍛煉方法［7，8］：（1）床下站位鍛煉：雙手叉腰，進(jìn)行小角度腰背后伸、側(cè)彎及輕度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作；進(jìn)行挺胸-緩慢蹲下-起立重復(fù)性動(dòng)作。（2）床上臥位鍛煉：俯臥于床上，頭后仰，四肢均伸直往上伸，盡量讓腹部與床呈一弧形，進(jìn)行飛燕式動(dòng)作鍛煉。（3）床上仰位鍛煉：仰臥于床上，以頭枕部、雙肘及雙足為支撐點(diǎn)，向上挺胸，使腰背部離開(kāi)床面，進(jìn)行拱橋式動(dòng)作鍛煉。（4）床上直腿抬高鍛煉：仰臥于床上，膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖向上抬腿，抬高角度從<45°開(kāi)始逐漸增加，至屈髖70～80°為佳。所有上述項(xiàng)目要循序漸進(jìn)，早期性功能鍛煉 3～4 次/d，10～15 min/次，可逐漸增加，以不過(guò)累為宜；之后日常功能鍛煉 1～2次/d，10～15 min/次。為便于研究?jī)?nèi)容的實(shí)施進(jìn)展，建立相關(guān)微信群，對(duì)患者施行統(tǒng)一管理，并分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年隨訪所有患者以進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3 療效評(píng)定采用 “腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表（JOA 法）”［9］評(píng)定患者腰腿疼痛改善情況。總評(píng)分最高為29分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式患者一般資料情況見(jiàn)表1、2。

2.2 不同手術(shù)方式患者腰椎量表（JOA）評(píng)分情況不同手術(shù)方式患者腰椎功能評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，MED手術(shù)方式下，觀察組患者在術(shù)后3個(gè)月（t=-4.464，P=0.000）、術(shù)后 1 年（t=-2.757，P=0.008）JOA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而RDS手術(shù)方式下，觀察組在術(shù)后1年（t=-2.552，P=0.013）JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組。另外，從t檢驗(yàn)值及P值來(lái)看，術(shù)后3個(gè)月及1年MED手術(shù)方式下觀察組與對(duì)照組差異均大于RDS方式?？傮w來(lái)看，早期功能鍛煉在MED手術(shù)方式下療效更加突出。

表1 MED病例一般資料

表2 RDS病例一般資料

表3 不同手術(shù)方式患者腰椎功能評(píng)分（）

表3 不同手術(shù)方式患者腰椎功能評(píng)分（）

手術(shù)方式 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年MED觀察組 34 6.71±2.05 24.65±2.94 20.94±3.45對(duì)照組 30 7.23±1.77 20.47±4.32 18.57±3.99 t值 -1.092 -4.464 -2.552 P值 0.279 0.000 0.013 RDS觀察組 25 5.60±1.66 24.36±4.00 25.12±2.79對(duì)照組 24 5.33±1.52 22.63±2.41 22.75±3.22 t值 -0.586 -1.848 -2.757 P值 0.561 0.072 0.008

3 討 論

以往研究表明，早期功能鍛煉對(duì)諸多病癥手術(shù)皆具有明顯的術(shù)后康復(fù)療效，如各種骨折術(shù)［10，11］、膝關(guān)節(jié)術(shù)［12］、肌腱損傷修復(fù)術(shù)［13］等，而對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)亦不例外［6-8］。然而，因腰椎間盤(pán)突出癥病癥復(fù)雜，突出類型及嚴(yán)重程度不一，臨床手術(shù)方式也相應(yīng)地變化發(fā)展。為探討早期功能鍛煉對(duì)不同手術(shù)方式下腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后療效影響，本研究選取了目前應(yīng)用廣泛、技術(shù)先進(jìn)的2種手術(shù)方式即椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（MED）、Rocker動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)（RDS）進(jìn)行研究。

研究結(jié)果表明，各手術(shù)方式下觀察組患者腰椎功能評(píng)分情況均明顯高于對(duì)照組，其中在術(shù)后1年均達(dá)到了顯著差異水平，這些說(shuō)明早期功能鍛煉對(duì)不同手術(shù)方式下腰椎間盤(pán)突出癥均起到了顯著的術(shù)后療效。但比較發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方式之間的療效存在一定的差異，總體來(lái)看以MED手術(shù)方式下效果更加突出。分析原因這一方面可能與腰椎疾病本身的嚴(yán)重程度有關(guān)。如該研究中MED手術(shù)患者腰椎病狀要明顯輕于RDS手術(shù)患者，手術(shù)造成的創(chuàng)傷程度小，術(shù)后恢復(fù)快，而RDS患者內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷程度相對(duì)較大，恢復(fù)慢，這些差異導(dǎo)致了MED手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月早期功能鍛煉就產(chǎn)生了顯著的療效，而RDS患者則在術(shù)后1年才產(chǎn)生顯著療效。另一方面，這可能與手術(shù)方式本身的缺陷有關(guān)。該研究術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，MED手術(shù)方式下對(duì)照組患者共有4例患者復(fù)發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥狀，需再次進(jìn)行手術(shù)，觀察組患者則無(wú)復(fù)發(fā)病例；而RDS手術(shù)方式下僅觀察組患者出現(xiàn)1例內(nèi)固定松動(dòng)患者。這種情況與諸多研究結(jié)果一致，表明MED手術(shù)方式本身存在較多的術(shù)后殘余癥狀及較高的腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)率［5］，而早期功能鍛煉的介入可能會(huì)大大增大觀察組與對(duì)照組之間的療效差異程度從而導(dǎo)致MED手術(shù)方式下療效更加突出。從此方面來(lái)看，早期功能鍛煉則能有效減少M(fèi)ED手術(shù)方式腰椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后殘余癥狀及復(fù)發(fā)率。

研究認(rèn)為，早期功能鍛煉對(duì)MED和RDS兩種手術(shù)方式對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥均具有明顯的術(shù)后康復(fù)療效，但比較來(lái)看，MED手術(shù)方式下療效更加突出。該研究的不足之處在于實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量較少。另外，由于隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)于長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步探討。