梁銳烘，劉艷雯，曾慶思

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510120)

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，是惡性程度最高的生殖源性腫瘤，主要發(fā)生于性腺，也可見于生殖細胞從卵黃囊遷移至生殖嵴的中線路徑上，如前縱隔、骶尾部、腹腔及腹膜后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等靠近中線部位[1]。原發(fā)性縱隔生殖源性腫瘤占所有縱隔腫瘤的10%～20%[2]，而發(fā)生在縱隔的卵黃囊瘤則更加罕見，僅占縱隔腫瘤的1%[3]。目前國內(nèi)外僅見關(guān)于原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤(primary mediastinal yolk sac tumor，PMYST)影像學(xué)表現(xiàn)的個案及少數(shù)病例報道[1-2,4-5]。本研究回顧性分析14例經(jīng)病理確診的PMYST的CT、PET/CT表現(xiàn)及臨床資料，旨在提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2—11月經(jīng)本院病理活檢證實的14例PMYST患者的臨床及影像學(xué)資料，均為男性，年齡18～39歲，中位年齡24歲；病程9天～4個月。主要臨床表現(xiàn)：胸悶氣促、胸痛、咳嗽8例，單純咳嗽5例，頸部疼痛1例；4例伴發(fā)熱，咳血絲痰2例。

1.2 儀器與方法 對14例均行胸部CT平掃+增強掃描。采用Siemens Definition AS 128層CT掃描儀，管電壓125 kV，自動管電流，螺距0.9，球管轉(zhuǎn)速0.33 s/rot，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚0.625 mm，圖像重建層厚、層間距均為2 mm，重建后數(shù)據(jù)傳至工作站進行測量。增強掃描自肘靜脈以雙筒高壓注射器注入對比劑碘海醇(300 mgI/ml)，劑量1.1～1.2 ml/kg體質(zhì)量，流率3.0～3.5 ml/s。

對7例行PET/CT掃描。采用GE Healtheare Discovery ST Hpower 60 PET/CT機，顯像劑為18F-FDG，劑量4.44～5.55 MBq/kg體質(zhì)量(0.12～0.15 mCi/kg體質(zhì)量)。靜脈注射顯像劑后，囑患者靜臥40～60 min，顯像前排盡尿液。檢查時患者雙臂上舉，平靜呼吸。先行螺旋CT掃描，掃描范圍為顱頂至股骨中段，管電壓140 kV，管電流120 mA，層厚3.75 mm，螺距0.875，矩陣512×512。在同一范圍進行PET掃描。由工作站軟件自動完成圖像重建融合，分別得到PET、CT及PET/CT融合圖像，最后選取放射性濃聚程度最高的層面測量最大標準化攝取值(standardized uptake value maximum， SUVmax)。

1.3 圖像分析 由2名具有5年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法評價CT圖像，評價內(nèi)容包括病灶部位、大小、形態(tài)，病灶平掃密度及強化方式、程度，周圍組織侵犯情況，肺門、縱隔及其他部位淋巴結(jié)情況以及有無遠處轉(zhuǎn)移。分析PET/CT所示病灶SUVmax。

1.4 病理及免疫組織化學(xué) 14例均接受經(jīng)皮穿刺活檢。送檢標本常規(guī)切片、HE染色，并進行免疫組織化學(xué)檢查。

1.5 療效評價標準 根據(jù)2000年實體瘤治療療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors， RECIST)：病情穩(wěn)定，所有基線目標病灶最長徑總和縮小<30%，或增大<20%；完全緩解，所有目標病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標記物下降至正常，并維持4周；部分緩解，1個或多個基線目標病灶最長徑總和減少≥30%，并維持4周；病情進展，較已記錄到的最小目標病灶最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)1個或多個新病灶；術(shù)后復(fù)發(fā)，病灶已手術(shù)切除，術(shù)后經(jīng)一段時間復(fù)查再次出現(xiàn)1個或多個新病灶。

2 結(jié)果

14例中，13例接受甲胎蛋白(alpha-fetoprotein， AFP)檢測，其中11例(11/13，84.62%)明顯升高，見表1。

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 14例PMYST均為單發(fā)，其中7例(7/14，50.00%)位于右前縱隔(圖1A、1B)，5例(5/14，35.71%)位于左前縱隔，2例(2/14，14.29%)位于正前縱隔。14例CT均表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊(圖1)，最大徑4.10～13.50 cm，平均(10.65±2.27)cm，其中13例(13/14，92.86%)最大徑均≥10.00 cm；平掃密度不均勻，增強后均表現(xiàn)為多發(fā)條形、線狀分隔樣強化灶及片狀無強化區(qū)(圖1C)，3例(3/14，21.43%)輕度強化、11例(11/14，78.57%)中度強化。5例(5/14，35.71%)累及心包，3例(3/14，21.43%)累及左側(cè)頭臂靜脈和/或上腔靜脈，1例(1/14,7.14%)侵犯右中上肺葉。3例(3/14，21.43%)伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移、右下肺轉(zhuǎn)移各1例(1/14,7.14%)。合并心包積液、胸腔積液各7例(7/14，50.00%)。7例PET/CT均顯示為巨大腫塊，放射性攝取明顯增高(圖2A～2D)，SUVmax為7.60～22.70。

2.2 治療及預(yù)后 14例中， 4例(4/14，28.57%)接受化學(xué)治療，1例(1/14，7.14%)接受放射治療+化學(xué)治療，1例(1/14，7.14%)接受手術(shù)，8例(8/14，57.14%)接受術(shù)前放射治療和/或化學(xué)治療+手術(shù)。9例(9/14，64.29%)病情穩(wěn)定(圖2E～2H)或完全緩解(圖2I)，5例(5/14，35.71%)病情進展或術(shù)后復(fù)發(fā)(圖1D)。見表1。

2.3 病理及免疫組織化學(xué) 14例光鏡下見腫瘤組織大部分壞死，部分排列成巢狀、迷路樣及囊狀，部分可見S-D小體(圖2J)。免疫組織化學(xué)：13例AFP(13/14，92.86%)及CK(13/14，92.86%)陽性，13例CD30(13/14，92.86%)陰性。5例加做SALL4，均陽性；4例加行HCG及Syn，均陰性。14例Ki-67為30.00%～85.00%。

3 討論

原發(fā)性縱隔生殖源性腫瘤主要分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤，后者又分為卵黃囊瘤、絨毛膜癌、胚胎性癌和混合型生殖細胞腫瘤[6]。卵黃囊瘤是惡性程度最高的生殖細胞腫瘤，最早由Teilum[7]于1959年提出。原發(fā)于性腺外的縱隔生殖細胞腫瘤少見，約占所有生殖細胞腫瘤的1%～5%[8]，而原發(fā)于縱隔的卵黃囊瘤更為少見，是生殖細胞從卵黃囊移行至生殖嵴過程中脫落，造成多能原始生殖細胞被阻留在縱隔或異常移居所致[1,9]。

Harris等[3]認為原發(fā)性卵黃囊瘤好發(fā)于青少年男性。本組患者年齡18～39歲，中位年齡24歲，其中18～30歲12例(12/14，85.71%)。PMYST臨床表現(xiàn)無特異性，多因周圍臟器受壓或受累出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶等而就診。本組患者表現(xiàn)為胸悶氣促、胸痛、咳嗽8例，單純咳嗽5例；腫瘤體積較大，13例(13/14，92.86%)病灶最大直徑≥10.00 cm。Gitlin等[10]發(fā)現(xiàn)胚胎產(chǎn)生血清AFP的部位在卵黃囊，因而多數(shù)卵黃囊瘤患者血清AFP顯著增高，AFP水平變化不僅對診斷具有提示作用，還可作為評價術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)χ委煼磻?yīng)的有效指標[11]。本組13例接受血清AFP水平檢測，其中11例(11/13，84.62%)明顯升高；5例治療后病情進展或復(fù)發(fā)患者血清AFP水平均呈不同程度反復(fù)升高。鉑基化學(xué)治療及手術(shù)切除殘留腫瘤已成為治療原發(fā)性縱隔非精原性生殖細胞腫瘤的標準方法[12]。本組術(shù)前放射治療和/或化學(xué)治療+手術(shù)治療8例，其中6例(6/8,75.00%)完全緩解；而接受單純化學(xué)治療4例、放射治療1例、手術(shù)治療1例，其中僅3例(3/6，50.00%)病情穩(wěn)定，提示多模式綜合治療的效果高于單一手段。卵黃囊瘤惡性程度高，預(yù)后較差。Marina等[13]發(fā)現(xiàn)年齡≥12歲和腫瘤位于胸腔解剖部位(縱隔)的卵黃囊瘤患者5年總生存率較低，死亡風(fēng)險是年齡<12歲且腫瘤位于其他部位患者的6倍。本組患者年齡均≥12歲，其中5例(5/14，35.71%)病情出現(xiàn)進展或術(shù)后復(fù)發(fā)，與上述報道大致相符。

表1 14例PMYST患者臨床資料

注：AFP正常值為0～13 ng/ml

圖1 患者男，24歲，咳嗽1月余，右側(cè)PMYST A、B.CT平掃肺窗及縱隔窗示右側(cè)前縱隔囊實性腫塊; C.增強CT縱隔窗示腫瘤內(nèi)條形、線狀分隔樣強化及片狀無強化區(qū)； D.化學(xué)治療后復(fù)查CT示病情進展，肝右葉新增轉(zhuǎn)移瘤

圖2患者男，18歲，胸痛伴咳血絲痰1周余，右側(cè)PMYST A～D.PET/CT示右前縱隔腫塊，放射性攝取明顯增高，SUVmax約22.7; E～H.放射治療后復(fù)查PET/CT示腫瘤明顯縮小，放射性濃聚明顯減低，SUVmax約7.5； I.手術(shù)切除后復(fù)查CT示病變完全緩解； J.病理圖示大部分腫瘤細胞壞死，部分呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見S-D小體(HE，×100)

PMYST的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征。①病灶位于前縱隔，位置與性腺細胞由卵黃囊遷移至生殖嵴的中線路徑符合；②腫瘤體積較大[4]，本組13例最大徑≥10.00 cm；③密度不均勻，可有囊變及壞死，與腫瘤體積較大、內(nèi)部供血不足有關(guān)；④CT強化方式為多發(fā)條形、線狀分隔樣強化伴片狀無強化區(qū)，強化程度呈輕、中度，推測與PMYST的腫瘤細胞呈疏松網(wǎng)狀、腺管狀、篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)排列有關(guān)，由于內(nèi)含有大量黏液基質(zhì)及大量間質(zhì)纖維增生，加之腫瘤本身發(fā)生大片壞死，形成分隔樣強化及低密度無強化區(qū)，此為縱隔卵黃囊瘤相對特異性表現(xiàn)；⑤易侵犯周圍血管、臟器[14]，出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，本組病例侵犯心包5例，侵犯左側(cè)頭臂靜脈和/或上腔靜脈3例，侵犯右中上肺葉1例，伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移、右下肺轉(zhuǎn)移1例；⑥常合并心包和/或胸腔積液，可能是病灶累及漿膜層所致，本組合并心包積液、胸腔積液各7例。

本組7例PET/CT均示病灶明顯放射性濃聚，SUVmax約7.60～22.70，與Liu等[15]報道符合，可能與縱隔卵黃囊瘤惡性程度高、腫瘤細胞增殖旺盛、糖酵解活動增加、代謝進展快、病灶范圍大有關(guān)。

綜上所述，PMYST好發(fā)于青少年男性，CT主要表現(xiàn)為前縱隔巨大不規(guī)則囊實性腫塊，常侵犯周圍血管及組織臟器，多伴淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；增強后呈條形、線狀分隔樣強化及片狀無強化區(qū)；PET/CT呈明顯放射性濃聚。