周抒璇，郭 軍，陳向輝

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

圖1 冠狀動脈造影 A.前降支閉塞，前向血流TIMI 0級(箭)； B.前降支植入支架1枚，前向血流TIMI 3級(箭) 圖2 末次心臟彩色多普勒超聲，左心室流出道頻譜多普勒 A.靜息狀態(tài)左心室流出道峰值血流速度123 cm/s，峰值壓力階差6 mmHg； B.瓦氏動作時左心室流出道峰值血流速度285 cm/s，峰值壓力階差33 mmHg

患者女，55歲，因“4 h前在家中進(jìn)食后突發(fā)胸前區(qū)悶痛、氣促不適”入院；既往 高血壓病史10年余。查體：血壓153 mmHg/88 mmHg，心率88次/分；心電圖：V1～V5 ST段弓背抬高。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，泵功能Ⅰ級；②原發(fā)性高血壓3級。予“拜阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg”，并行急診介入治療，冠狀動脈造影(圖1)示右冠狀動脈優(yōu)勢型，前降支近中段閉塞，前向血流分級(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)0級；于前降支植入支架后，其前向血流TIMI 3級。心臟彩色多普勒超聲：心尖部室壁瘤形成，室間隔增厚，射血分?jǐn)?shù)減低(33%)；符合冠心病改變。術(shù)后第2天，N-端腦鈉肽前體2 990 ng/L，考慮心肌梗死后心力衰竭；予拜阿司匹林+替格瑞洛+倍他洛克+利尿劑治療。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)頭暈不適；查體：胸骨左緣第4肋間聞及收縮期3級粗糙雜音，向心尖部傳導(dǎo)，考慮室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等并發(fā)癥可能；心臟彩色多普勒超聲示二尖瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣前葉“收縮期前向運(yùn)動(systolic anterior motion, SAM))”征陽性。停用倍他洛克，予伊伐布雷定控制心率+適當(dāng)控速補(bǔ)液。4天后患者好轉(zhuǎn)，胸骨左緣第4肋間雜音逐漸減弱；心臟彩色多普勒超聲(圖2)示左心室流出道梗阻(潛在性)，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)正常；診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死并動態(tài)左心室流出道梗阻。1周后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

討論左心室流出道梗阻是由于收縮中期存在壓力階差，室間隔增厚突向左心室流出道，流出道狹窄血流加快，使二尖瓣前葉吸向流出道，出現(xiàn)“SAM”現(xiàn)象及二尖瓣關(guān)閉不全。本例有高血壓病史，心肌梗死后心力衰竭，后出現(xiàn)動態(tài)左心室流出道梗阻，經(jīng)控制心率、適當(dāng)控速補(bǔ)液后解除誘因，胸骨左緣第4肋間收縮期雜音逐漸消失，二尖瓣關(guān)閉不全明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)心肌梗死后出現(xiàn)收縮期心臟瓣膜雜音時，排除常見并發(fā)癥后，需注意左心室流出道梗阻可能。