吳明明，鄭世江，肖 晶

(山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)指椎間盤退變、變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生的臨床癥候群[1]。一側(cè)下肢伴有冷感的放射痛者約占LDH患者總數(shù)的5%～10%，患者自覺一側(cè)肢體發(fā)冷、發(fā)涼，且經(jīng)消炎脫水、針灸理療等常規(guī)治療后療效欠佳。筆者采用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合曲安奈德椎旁神經(jīng)阻滯治療伴有冷感的LDH患者，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年4月山西省中醫(yī)院收治的63例伴有冷感的LDH患者，視覺模擬量表(VAS)評分＞5分，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(30例)和觀察組(33例)。對照組男20例，女10例;平均年齡(57.78±10.42)歲;平均病程(3.5±2.41)年;L3～4間盤突出者4例，L4～5間盤突出者15例，L5～S1間盤突出者18例。觀察組男22例，女11例;平均年齡(56.82±11.31)歲;平均病程(3.7±1.65)年;L3～4間盤突出者6例，L4～5間盤突出者16例，L5～S1間盤突出者20例。兩組患者性別、年齡、病程、椎間盤突出節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腰椎間盤突出癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，以下腰痛和坐骨神經(jīng)痛為典型表現(xiàn)，并伴有同側(cè)下肢發(fā)涼癥狀，經(jīng)CT或MRI檢查確診;年齡30～80歲;符合神經(jīng)阻滯適應(yīng)證;簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心腦血管、肝腎等器官疾病及糖尿病者;椎間盤脫出、椎間盤鈣化、椎間隙明顯狹窄、骨性椎管狹窄者;妊娠期及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用曲安奈德治療?；颊呷〗?cè)臥位，連接心電監(jiān)護(hù)，在與患者疼痛部位相關(guān)聯(lián)的節(jié)段脊神經(jīng)上，分別取每一節(jié)段棘突間隙中線旁開(患側(cè))約3 cm處作為穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后，穿刺針于定位點與皮膚垂直進(jìn)針，針尖抵達(dá)橫突后向上向前到達(dá)椎旁，回抽無腦脊液、血液，推注無阻力，觀察患者生命體征平穩(wěn)，無不適癥狀后，緩慢注入0.25%鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065387)與10 mg曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021605)混合液共10 m L。注射完畢后，平臥15 min。每周1次，連續(xù)治療5次。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用神經(jīng)妥樂平治療。神經(jīng)妥樂平注射液(牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液，日本臟器制藥株式會社，注冊證號S20090092)2 m L靜脈注射治療 。注射完畢后，平臥15 min。每周1次，連續(xù)治療5次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺VAS分別于治療前后對兩組患者痛覺程度進(jìn)行評定，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。②患肢皮膚支配區(qū)溫度變化：采用紅外熱成像儀(ZR2010型，北京中瑞華夏醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)測定兩組患者治療前后患肢皮膚支配區(qū)溫度變化。環(huán)境溫度設(shè)定為25℃，測定前患者靜息15 min。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛評分比較 治療后，兩組患者VAS評分均明顯低于治療前(P＜0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組伴有冷感的腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛評分比較(分,±s)

表1 兩組伴有冷感的腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛評分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 33 7.64±1.32 2.21±0.63△▲對照組 30 7.21±1.88 3.14±0.67△

(2)患肢皮膚支配區(qū)平均溫度比較 治療后，觀察組患肢紅外熱成像圖所示平均溫度明顯高于治療前(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05);對照組治療前后患肢溫度變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組伴有冷感的腰椎間盤突出癥患者治療前后患肢皮膚支配區(qū)平均溫度比較(℃,±s)

表2 兩組伴有冷感的腰椎間盤突出癥患者治療前后患肢皮膚支配區(qū)平均溫度比較(℃,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 33 30.42±1.98 33.75±1.83△▲對照組 30 30.60±1.49 31.70±1.23

4 討論

近年來，臨床提出交感型、混合型LDH的新概念[3]，癥狀特點為放射痛，伴下肢涼感、涼痛、皮溫低，患者自覺一側(cè)肢體發(fā)冷、發(fā)涼，究其原因為交感神經(jīng)纖維受到刺激。腰椎結(jié)構(gòu)的改變使運動及感覺神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)功能發(fā)生改變[4]。神經(jīng)根性疼痛主要是由神經(jīng)細(xì)胞受壓及纖維環(huán)破裂釋放出的化學(xué)物質(zhì)刺激引起，自覺肢體發(fā)涼是因為椎間盤突出時刺激椎旁的交感神經(jīng)纖維，反射性引起所支配區(qū)域血管壁的收縮，使下肢血流量減少，出現(xiàn)下肢冷感，皮溫降低。

椎旁神經(jīng)阻滯是將藥物注射到腰部椎間孔的外口，以阻滯腰神經(jīng)根的方法，可有效減輕神經(jīng)細(xì)胞受壓引起的水腫，緩解疼痛，安全有效，是治療腰痛及下肢痛的常用方法[5]。交感神經(jīng)分布于腰椎間盤及其周圍，是椎間盤病變侵犯交感神經(jīng)引起臨床癥狀的基礎(chǔ)[6]，椎旁神經(jīng)阻滯可以阻滯神經(jīng)根，還可以對其周圍的交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯。曲安奈德屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，可減少椎間盤突出引起的炎癥反應(yīng)、水腫、血管擴(kuò)張等，減輕突出物對神經(jīng)根的炎癥刺激，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。曲安奈德椎旁神經(jīng)阻滯操作簡便，療效顯著，得到臨床普遍認(rèn)可[7]。

神經(jīng)妥樂平屬于一種免疫制劑，具有促進(jìn)神經(jīng)軸突生長、抑制缺氧狀態(tài)造成的神經(jīng)細(xì)胞膜電位上升等神經(jīng)營養(yǎng)、修復(fù)作用，可以激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)，抑制激肽釋放酶，阻止緩激肽的合成，從而緩解疼痛，同時還可以通過抑制下丘腦內(nèi)側(cè)核神經(jīng)元放電活動，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善末梢血循環(huán)[8]，從而緩解患者冷感、麻木等神經(jīng)功能障礙癥狀。臨床常用于治療腰椎間盤突出癥、帶狀皰疹神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)病變等神經(jīng)損傷癥狀，但鮮有聯(lián)合曲安奈德椎旁阻滯治療交感型、混合型LDH的報道。治療LDH疼痛的關(guān)鍵在于減輕及消除神經(jīng)根組織炎癥反應(yīng)，而對于伴有冷感的交感型、混合型LDH，在減輕炎癥反應(yīng)的同時，還需調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善下肢循環(huán)，才能真正、全面緩解患者綜合癥狀。二者聯(lián)合應(yīng)用，能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，在減輕炎癥、水腫，緩解疼痛的同時，營養(yǎng)、修復(fù)神經(jīng)，改善循環(huán)，進(jìn)而改善伴有冷感的腰椎間盤突出癥患者癥狀。

綜上所述，對伴有冷感的腰椎間盤突出癥患者采用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合曲安奈德椎旁阻滯，可以有效緩解疼痛，改善下肢循環(huán)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，臨床療效明顯。