李 柱，趙景州，劉作印，段春燕

(1.河南省開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封475001;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

中醫(yī)對(duì)眩暈的認(rèn)知?dú)v史悠久，治療特色鮮明。眩暈的臨床路徑已發(fā)布7年余，真實(shí)世界眩暈臨床路徑在實(shí)踐中貫徹如何，各個(gè)醫(yī)院效果評(píng)估如何，臨床報(bào)道較少?；诖?，本文對(duì)200例依照國(guó)家眩暈臨床路徑治療的住院患者進(jìn)行分析，對(duì)眩暈治療方案進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年12月開(kāi)封市中醫(yī)院腦病科收治的200例眩暈患者，男86例，女114例 ;年齡18～85歲，平均(62.4±4.72)歲;病程最短12個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均(4.21±2.72)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：中醫(yī)疾病部分》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕則閉目可止，重則如坐舟船，甚則昏仆;可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等;起病較急，常反復(fù)發(fā)作或漸進(jìn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～85歲;簽署研究知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;治療過(guò)程中有變異、時(shí)間(＞14 d)及費(fèi)用超標(biāo)者;妊娠或哺乳期女性;因小腦梗死或出血引起的眩暈者。

2 治療方法

按照國(guó)家眩暈臨床路徑分型自制具體方案，給予中藥湯劑、靜脈滴注、針刺、中醫(yī)封包、經(jīng)顱磁聯(lián)合治療。治療14 d。

2.1 中藥湯劑 風(fēng)痰上擾證給予半夏白術(shù)天麻湯加減(半夏9 g，天麻9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，橘紅6 g，甘草片6 g，生姜6 g，大棗3枚)，陰虛陽(yáng)亢證給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減[懷牛膝30 g，生赭石30 g(先煎)，川楝子6 g，生龍骨15 g(先煎)，生牡蠣15 g(先煎)，生龜甲15 g(先煎)，生白芍15 g，玄參15 g，天冬15 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，甘草片4.5 g]，肝火上炎證給予天麻鉤藤飲加減(天麻9 g，鉤藤12 g，石決明18 g，山梔9 g，黃芩片9 g，川牛膝12 g，杜仲9 g，干益母草9 g，桑寄生9 g，首烏藤9 g，茯神9 g)，痰瘀阻竅證給予滌痰湯合通竅活血湯加減(赤芍10 g，桃仁12 g，川芎10 g，紅花12 g，茯苓10 g，膽南星12 g，陳皮10 g，制半夏10 g，枳實(shí)12 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g)，氣血虧虛證給予八珍湯加減(當(dāng)歸10 g，川芎5 g，白芍8 g，熟地黃15 g，黨參片30 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓8 g，炙甘草5 g)，腎精不足證給予河車大造丸加減[紫河車10 g(研末吞服)，熟地黃20 g，天冬10 g，麥冬10 g，鹽炒杜仲15 g，鹽炒牛膝10 g，黃柏15 g，龜甲20 g(先煎)]。代煎300 m L，每日2次，早晚溫服。

2.2 靜脈滴注 根據(jù)患者病情選擇以下1～2個(gè)品種靜脈滴注。①天麻素注射液[江西國(guó)藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066451，1 m L∶0.1 g]0.5 g溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 m L中靜脈滴注，每日1次。②注射用血塞通(凍干)(哈爾濱珍寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026437，0.2 g/支)200～400 mg溶入5%葡萄糖注射液250～500 m L中緩慢靜脈滴注，每日1次。③血栓通注射液(哈爾濱圣泰生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z23020824，5 m L∶175 mg)5 m L溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 m L中緩慢靜脈滴注，每日1次。④黃芪注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020999，10 m L/支)10～20 m L溶入適量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日1次。⑤舒血寧注射液(北京華潤(rùn)高科天然藥物有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021351，5 m L/支)20 m L溶入適量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，每日1次。

2.3 針刺 主穴：百會(huì)、足三里、三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太陽(yáng)。辨證配穴：肝陽(yáng)上亢加太沖、太溪;痰濁上蒙加豐隆;氣血虛弱加氣海、血海;腎氣不足加腎俞、三陰交、太溪。主穴取2～3穴，隨癥加減，進(jìn)針后虛補(bǔ)實(shí)瀉，得氣后留針20～30 min，每日1次。

2.4 中藥封包 中藥封包大椎[2]。中藥封包是將患者本人服用的中藥藥渣裝入布袋，蒸熱后外敷于頸部，為院內(nèi)特色中醫(yī)療法。

2.5 經(jīng)顱磁治療 經(jīng)顱磁刺激儀(石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，NK-IAO4J工型)采用經(jīng)顱磁治療模式，5個(gè)磁體環(huán)狀結(jié)構(gòu)片分別固定于前額、雙側(cè)額葉和小腦對(duì)應(yīng)的頭皮投影區(qū)，采用脈沖波，電磁強(qiáng)度為5～10 m T，每次30 min，每日1次。

2.6 自制眩暈具體方案 ①風(fēng)痰上擾證：采用半夏白術(shù)天麻湯加減、天麻素注射液、針刺、中藥封包、經(jīng)顱磁治療。②陰虛陽(yáng)亢證：采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減、注射用血塞通(凍干)、針刺、中藥封包、經(jīng)顱磁治療。③肝火上炎證：采用天麻鉤藤飲加減、天麻素注射液、針刺、中藥封包、經(jīng)顱磁治療。④痰瘀阻竅證：采用滌痰湯合通竅活血湯加減、注射用血塞通(凍干)、針刺、中藥封包、經(jīng)顱磁治療。⑤氣血虧虛證：采用八珍湯加減、黃芪注射液、針刺、中藥封包、經(jīng)顱磁治療。⑥腎精不足證：采用河車大造丸加減、舒血寧注射液、針刺、中藥封包、經(jīng)顱磁治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較患者的辨證分型 、證型分布。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)部分[3]及尼莫地平方法(療效指數(shù))進(jìn)行評(píng)定，療效指數(shù)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%;無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 結(jié)果

(1)真實(shí)世界200例眩暈患者證型分布 200例眩暈患者痰瘀阻竅證128例(64.00%)，風(fēng)痰上擾證34例(17.00%)，肝火上炎證18例(9.00%)，氣血虧虛證11例(5.50%)，陰虛陽(yáng)亢證9例(4.50%)，其中痰瘀阻竅證和風(fēng)痰上擾證為最常見(jiàn)證候，占81.00%，肝火上炎證及氣血虧虛證次之，陰虛陽(yáng)亢最少，未見(jiàn)腎精不足證。

(2)真實(shí)世界不同醫(yī)師對(duì)眩暈患者辨證分型 不同職稱的醫(yī)師均未診斷有腎精不足證型，均以痰瘀阻竅證為主要證型(41.46%～90.00%)，實(shí)證(痰瘀阻竅證+風(fēng)痰上擾證+肝火上炎證)均為其重要證候(甲醫(yī)師96.97%，乙醫(yī)師88.46%，丙醫(yī)師92.31%，丁醫(yī)師92.68%，戊醫(yī)師78.57%，己醫(yī)師90.00%)，為78.57%～96.97%;虛證(氣血虧虛證+陰虛陽(yáng)亢證)為0～10.71%。不同醫(yī)師對(duì)眩暈患者辨證分型比較見(jiàn)表1。

表1 真實(shí)世界不同醫(yī)師對(duì)眩暈患者辨證分型比較[例(%)]

(3)真實(shí)世界臨床療效 按照眩暈中醫(yī)臨床路徑治療眩暈，各證候治療均有效。虛證中氣血虧虛證痊愈率最高(54.55%)，實(shí)證中風(fēng)痰上擾證(44.12%)、痰瘀阻竅證(36.72%)、肝火上炎證(16.67%)次之。見(jiàn)表2。

表2 真實(shí)世界200例眩暈患者臨床療效情況[例(%)]

4 討論

眩暈是由機(jī)體定向感覺(jué)障礙或平衡感覺(jué)障礙引起的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)[4]，是臨床常見(jiàn)疾病。多見(jiàn)于后循環(huán)缺血、良性陣發(fā)性位置性眩暈、神經(jīng)癥、高血壓病、偏頭痛及其他等疾病。中醫(yī)認(rèn)為痰、瘀是引起眩暈的兩大致病因素?，F(xiàn)代人們多嗜食肥甘，致使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，血行受阻，痰瘀互結(jié)，清陽(yáng)被遏，進(jìn)而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、站立不穩(wěn)等癥狀。受不良生活方式的影響，該病呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)或厥證，甚至危及患者生命。

臨床路徑是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的一種被認(rèn)定為醫(yī)療規(guī)范化管理中最有效的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式[5]。臨床路徑有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其在真實(shí)世界臨床中實(shí)際運(yùn)用如何、存在哪些問(wèn)題需進(jìn)行詳細(xì)分析。本文對(duì)本院眩暈住院患者在真實(shí)世界中的應(yīng)用路徑情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，在200例眩暈患者中痰瘀阻竅證和風(fēng)痰上擾證是最常見(jiàn)證候，占81.00%，與其他臨床研究相符[6]，可知痰瘀是眩暈發(fā)病的主要病因?！督饏T要略》言“心下有支飲，其人苦冒?！?《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》言“眩暈者，中風(fēng)之漸也”;《丹溪心法·頭?！分袕?qiáng)調(diào)“無(wú)痰則不作眩”，提出痰飲致眩學(xué)說(shuō)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中首先提出采用通竅活血湯治療眩暈，表明眩暈與“瘀”有關(guān)。本研究中，200例眩暈患者中無(wú)腎精不足證型。肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，肝風(fēng)剛勁，多上擾清竅，痰濁中阻，肝風(fēng)夾痰上升，痰阻腦絡(luò)，清陽(yáng)難升，清竅被蒙，以致眩暈，故眩暈住院患者多以風(fēng)、痰、瘀為主。眩暈患者中老年人居多，腎精不足，以虛為本，發(fā)病急，發(fā)病重，多表現(xiàn)為風(fēng)痰瘀實(shí)證，單純腎精不足較為少見(jiàn)，但不排除與納入患者的地域差異性、入組例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。按照眩暈中醫(yī)臨床路徑的分型，進(jìn)行辨證施治。研究表明，中藥封包大椎可使藥物直接刺激穴位上的神經(jīng)末梢，通過(guò)神經(jīng)反射擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善周圍組織營(yíng)養(yǎng)以達(dá)到治療的目的;同時(shí)藥物可通過(guò)穴位處皮膚腠理滲透進(jìn)入皮下組織，在局部產(chǎn)生藥物濃度的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，直達(dá)病所，發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用，緩解頸肌或血管的痙攣，達(dá)到內(nèi)外合治的最佳療效[2]。經(jīng)顱磁治療可以舒張腦血管，解除腦血管痙攣，改善病灶區(qū)血液循環(huán)，臨床常用于治療腦梗死、耳鳴、抑郁癥、癲癇等疾病，同時(shí)還可以改善腦細(xì)胞的代謝環(huán)境，增強(qiáng)代謝酶活性，加快受損腦細(xì)胞代謝，增加受損腦細(xì)胞的可復(fù)性，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁治療治療后療效顯著，且療效持久[9-10]。本研究中患者治療14 d后發(fā)現(xiàn)按照眩暈中醫(yī)臨床路徑治療眩暈，各證候治療均有效。

按照國(guó)家眩暈臨床路徑制訂的具體方案治療眩暈，充分發(fā)揮了中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，各證候治療均有效，證明眩暈路徑的制定和執(zhí)行可行、有效。