林明寬 劉 浩 張 華 張明哲 吉曉理▲

1.海南省三亞市人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南三亞 572000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西南寧 530021

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常。研究[1]證實(shí)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者第1 次行射頻消融術(shù)的成功率約60%，心房顫動(dòng)患者行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后的復(fù)發(fā)率為20%～60%。心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的因素包括術(shù)后炎癥因子、心房顫動(dòng)觸發(fā)機(jī)制消除不完全、自主神經(jīng)功能紊亂、左心房與肺靜脈之間的電傳導(dǎo)重新恢復(fù)[2]。心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后PR 間期延長(zhǎng)與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3]。本研究經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后解剖的評(píng)價(jià)，為心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的指導(dǎo)提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年10 月～2016 年8 月海南省三亞市人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者48 例。其中，男30 例，女18 例；年齡53～69 歲，平均（61.23±7.64）歲；陣發(fā)性心房顫動(dòng)24 例，持續(xù)性心房顫動(dòng)24 例；合并高血壓病20 例，合并糖尿病18 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜??；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；左心耳血栓；年齡＞75 歲患者。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)有快速房性心律失常包括房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、再發(fā)心房顫動(dòng)定義為早期復(fù)發(fā)[4]。所有患者均簽署知情同意書，取得患者及家屬的理解及配合。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中采用CARTO 標(biāo)測(cè)構(gòu)建左房及肺靜脈的三維電解剖結(jié)構(gòu)圖后，利用CARTO-MERGE 術(shù)將三維電解剖圖與左心房和肺靜脈CT 掃描圖像整合，然后在左、右肺靜脈前庭行環(huán)形線性消融，消融部位在肺靜脈開口外0.5～1.0 cm，直至肺靜脈前庭和左心房完成電學(xué)隔離。

1.3 儀器與測(cè)量方法

采用Philips iE33 超聲診斷儀，二維心臟探頭S5-1，頻率1.0～5.0 MHz，多平面經(jīng)食管探頭S7-3t，頻率3.0～7.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖。探頭深度距門齒30～35 cm，掃描扇面角度為0°～20°，向前彎曲并適當(dāng)向左轉(zhuǎn)動(dòng)探頭獲得左肺靜脈切面，顯示左上肺靜脈，推進(jìn)探頭并向后彎曲探頭可顯示左下肺靜脈。掃描扇面角度為0°～20°，向右側(cè)適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，可獲得右肺靜脈切面。旋轉(zhuǎn)探頭0°～180°范圍內(nèi)掃描左肺靜脈與左心耳間嵴的圖像（分別測(cè)量于左心耳與左肺靜脈上緣、中部、下緣測(cè)量嵴部寬度）、左心房最大容積、左心房最小容積，見圖1。所有指標(biāo)連續(xù)測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期取平均值，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成。

圖1 左上、左下、右上、右下肺靜脈口、左肺靜脈與左心耳間嵴的圖像

1.4 觀察指標(biāo)

患者分別在術(shù)前1 周內(nèi)、術(shù)后48 h 內(nèi)、術(shù)后5 個(gè)月采用經(jīng)食管超聲檢查測(cè)量左上肺靜脈口直徑、左下肺靜脈口直徑、右上肺靜脈口直徑、右下肺靜脈口直徑及左心房肺靜脈嵴部寬度的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間段的隨訪數(shù)據(jù)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者肺靜脈口直徑變化

術(shù)后5 個(gè)月，左上、左下、右上、右下肺靜脈口直徑與術(shù)前1 周內(nèi)、術(shù)后48 h 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后48 h 左上、左下、右上、右下肺靜脈口直徑，左心房最大容積、最小容積與術(shù)前1 周內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后5 個(gè)月左心房最大容積、最小容積與術(shù)前1 周內(nèi)、術(shù)后48 h 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者左肺靜脈與左心耳間嵴寬度變化

術(shù)后48 h，左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術(shù)前1 周內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后5 個(gè)月左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術(shù)前1 周內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后5 個(gè)月左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術(shù)后48 h 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者肺靜脈口直徑變化（±s）

表1 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者肺靜脈口直徑變化（±s）

注：與術(shù)前1 周內(nèi)比較，*P ＜0.05；與術(shù)后48 h 比較，#P ＜0.05

表2 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者左肺靜脈與左心耳間嵴寬度變化（mm，±s）

表2 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者左肺靜脈與左心耳間嵴寬度變化（mm，±s）

注：與術(shù)前1 周內(nèi)比較，*P ＜0.05；與術(shù)后48 h 比較，#P ＜0.05

3 討論

劉昶權(quán)等[5]研究提示心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后的早期復(fù)發(fā)率約占29.20%，而晚期復(fù)發(fā)率約占32.74%。早期復(fù)發(fā)發(fā)生于射頻消融術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，晚期復(fù)發(fā)發(fā)生于術(shù)后1 年內(nèi)，術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)是極晚期[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)房顫射頻消融術(shù)后48 h 內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為43%，陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者早期復(fù)發(fā)率為39%。前期的研究[8]結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后以早期復(fù)發(fā)率高。

早期復(fù)發(fā)的機(jī)制比較復(fù)雜，考慮與射頻消融術(shù)后水腫、炎癥、愈合相關(guān)[9]。Lellouche 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融處的心房組織出現(xiàn)損傷、壞死會(huì)逐漸形成瘢痕組織，這些早期瘢痕組織的電生理很不穩(wěn)定，有可能形成早期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的基質(zhì)，并且隨著瘢痕組織的形成，其電生理特性會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定，而心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)事件隨之也會(huì)減少。亦有研究[11]顯示左房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是早期復(fù)發(fā)的重要原因。右心房增大也與心房顫動(dòng)消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)有關(guān)[12]。心房顫動(dòng)患者術(shù)前血漿NT-proBNP 及左房容積水平可能是影響導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。尿酸也可能是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[14]。較大的左心耳容積是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。研究[16]提示心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)前舒張功能狀態(tài)與術(shù)后6 個(gè)月心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)有關(guān)。

Tops 等[17]研究二維超聲檢測(cè)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后維持竇性心律的患者的左房?jī)?nèi)徑、左房容積比術(shù)前減少，而心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者左房容積增大。Tsao 等[18]研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后，成功組顯示肺靜脈口面積減小，而復(fù)發(fā)組肺靜脈口面積增大。本研究顯示術(shù)后5 個(gè)月4 個(gè)肺靜脈口直徑與術(shù)前1 周內(nèi)、術(shù)后48 h 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；手術(shù)前后左心房最大容積、最小容積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究與國(guó)外研究不一致，肺靜脈口及左房容積未出現(xiàn)增大，考慮以下原因：①在肺靜脈前庭消融放電過程中，引起心內(nèi)膜及肺靜脈損傷，急性期表現(xiàn)為凝固性壞死，伴炎性浸潤(rùn)，隨后瘢痕組織形成從而導(dǎo)致肺靜脈口。②本研究隨訪時(shí)間過短，會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估。研究[19]顯示，心房顫動(dòng)消融術(shù)后，肺靜脈狹窄6 個(gè)月后才達(dá)到基本穩(wěn)定。③入組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)患者、測(cè)量方法以及心房顫動(dòng)的類型少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著。

左心耳嵴是一條起源于左上肺靜脈口、終止于左上下肺靜脈嵴的條形肌束，隔離左上肺靜脈口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔內(nèi)，導(dǎo)致消融導(dǎo)管難以貼靠。本研究結(jié)果顯示：環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后48 h 左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后5 個(gè)月左肺靜脈及左心耳間嵴寬度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)前1 周內(nèi)比較，患者術(shù)后48 h 左心耳間嵴寬度明顯增大，而術(shù)后5 個(gè)月未見明顯變化。考慮：①消融術(shù)后水腫導(dǎo)致其增大。②心房顫動(dòng)產(chǎn)生和維持機(jī)制未能破壞，心房顫動(dòng)未終止，左肺靜脈與左心耳間嵴寬度的結(jié)構(gòu)未能逆轉(zhuǎn)。姜其鈞等[20]研究發(fā)現(xiàn)，左心耳與左側(cè)肺靜脈間嵴的寬度與術(shù)后早期的房性早搏有關(guān)。

本研究存在以下局限性：①樣本量小，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。②隨訪時(shí)間過短，因?yàn)樾g(shù)后左房容積、肺靜脈口面積至少需要6 個(gè)月才能達(dá)到穩(wěn)定，隨訪過早會(huì)影響結(jié)果評(píng)估。

綜上所述，心房顫動(dòng)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)患者的肺靜脈口、左房容積以及左肺靜脈與左心耳間嵴寬度未出現(xiàn)增大。經(jīng)食管超聲能為臨床醫(yī)師消融心房顫動(dòng)提供有一定價(jià)值的信息。