鄭曉麗 梁官釗 徐秀蓮 尹躍平 劉維達(dá)

作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院&北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

臨床資料患者，男，10歲。因“周身干燥、起紅斑10年”就診。父母訴患者自出生起，軀干、四肢、臀部即出現(xiàn)大片淡紅色斑片，伴邊緣性脫屑，漸波及全身；部分皮損形狀幾天內(nèi)可變化，擴(kuò)大、消退同時(shí)存在；部分皮損持久存在，變化不明顯；自覺(jué)病情冬季較夏季重，輕度瘙癢。父母否認(rèn)家族類(lèi)似患者，否認(rèn)近親婚配。平素身體良好，否認(rèn)系統(tǒng)疾病。皮膚科查體：胸腹部、背部、臀部及四肢皮膚干燥，彌漫性淡紅色斑或淡褐色斑，形態(tài)奇特如地圖，邊緣較清，皮損輕度脫屑；雙下肢、腹部及胸部皮損左右對(duì)稱，皮損間隙可見(jiàn)正常皮膚(圖1)；雙手、足掌及面頸部未見(jiàn)明顯異常。背部皮損組織病理示：表皮角化過(guò)度和角化不全，棘層輕度肥厚，輕度乳頭瘤樣增生，真皮乳頭延長(zhǎng)，真皮輕度水腫和少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。

圖2表皮角化過(guò)度和角化不全，棘層輕度肥厚，輕度乳頭瘤樣增生，真皮乳頭延長(zhǎng)，真皮輕度水腫和少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

診斷：可變性紅斑角化癥。

治療：予尿囊素乳膏洗澡后外用，維A酸軟膏每晚一次外用。治療后皮損有所好轉(zhuǎn)，目前失訪。

討論1991年，Macfarlane等認(rèn)為可變性紅斑角化癥(erythrokeratodermia variabilis, EKV)和進(jìn)行性對(duì)稱性紅斑角化癥 (progressive symmetric erythrokeratodermia, PSEK)具有相同遺傳背景，僅臨床表現(xiàn)不同。2009年，van Steensel等提出可變性和進(jìn)行性紅斑角化癥(erythrokeratodermia variabilis et progressiva, EKVP)，包括EKV和PSEK。OMIM網(wǎng)站將EKVP分5型：EKVP1，由GJB3(1p34.3)突變引起，有常染色體顯性遺傳(AD)和常染色體隱性遺傳(AR)兩種報(bào)道；EKVP2，由GJB4(1p34.3)突變引起，常染色體顯性遺傳；EKVP3，由GJA1 (6q22.31)突變引起，常染色體顯性遺傳[1]；EKVP4，由KDSR(18q21.33)突變引起,常染色體隱性遺傳[2]；EKVP5，由KRT83(12q13.13)突變引起,常染色體隱性遺傳[3]。

EKV在1925年由Mendes da Costa首次報(bào)道，故又稱Mendes da Costa病。1978年趙天恩等國(guó)內(nèi)首報(bào)，1984年van der Schroeff發(fā)現(xiàn)EKV與Rh(1p36-34)區(qū)域基因突變相關(guān)，1997年Richard等將致病基因更加精確的定位在1p34-p35，1998年Richard等發(fā)現(xiàn)GJB3突變，2000年Macari等報(bào)道GJB4突變，2015年Boyden發(fā)現(xiàn)GJA1突變。EKV發(fā)病年齡一般為出生時(shí)或出生后不久至3歲內(nèi)發(fā)病，兒童期加重，偶見(jiàn)青春期發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)有某些改善。皮疹特點(diǎn)表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑性和角化過(guò)度性斑片，形態(tài)奇特。皮損可發(fā)生于任何部位，但多見(jiàn)于四肢伸側(cè)、臀部、腋下、腹股溝和面部，50%并發(fā)掌跖角化癥，并且有多汗，呈紅斑脫屑狀。經(jīng)典EKV有兩種類(lèi)型皮膚損害：持久性角化過(guò)度性斑塊和遷移性紅斑。致病基因?yàn)榫幋a間隙連接蛋白的基因，包括GJB3基因(編碼連接蛋白31)和GJB4基因(編碼連接蛋白30.3)。

本病需與泛發(fā)性體癬、Netherton綜合征、非大皰性先天性魚(yú)鱗病樣紅皮癥相鑒別。泛發(fā)性體癬皮損初為圓形或橢圓形紅色鱗屑性斑片或斑塊，離心性擴(kuò)散，可伴有瘙癢，隨后皮損中心消退，而邊緣仍呈活動(dòng)性、隆起并繼續(xù)向外擴(kuò)展，形成環(huán)形離心性斑塊，全身泛發(fā)時(shí)多個(gè)斑塊可融合。Netherton綜合征是一種罕見(jiàn)常染色體隱性遺傳病，由SPINK5基因突變所致，表現(xiàn)為先天性伴有細(xì)小鱗屑的泛發(fā)性紅皮病、迂曲性線狀魚(yú)鱗病、竹節(jié)樣頭發(fā)，常有生后最初幾年生長(zhǎng)遲緩。非大皰性先天性魚(yú)鱗病樣紅皮癥出生時(shí)即有皮膚發(fā)紅，全身鱗屑如鎧甲狀，鱗屑脫落后，留下濕潤(rùn)面，四肢屈側(cè)和皺襞部受累較重，可見(jiàn)灰棕色疣狀鱗屑，隨年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕。

筆者對(duì)國(guó)內(nèi)既往報(bào)道的可變性紅斑角化癥病例進(jìn)行了總結(jié)和統(tǒng)計(jì)，以“可變性紅斑角化癥”、“可變性紅斑角皮癥”、“可變性紅斑角化病”為檢索詞，檢索自1994-2018年文獻(xiàn)共31篇，病例數(shù)57例，準(zhǔn)確記錄發(fā)病年齡的病例數(shù)為35例，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡<1歲者占62.8%(22/35)，1～3歲占8.6%(3/35)，3歲以后占28.6%(10/35)，其中最小發(fā)病年齡為出生1個(gè)月內(nèi)，最大發(fā)病年齡為40歲。男性占56.6%(30/53)，女性占43.4%(23/53)，余4例未報(bào)道患者性別。國(guó)內(nèi)大多數(shù)病例報(bào)道未行基因檢測(cè)，僅4篇文獻(xiàn)進(jìn)行了基因檢測(cè)，其中兩篇未檢測(cè)出GJB3和GJB4突變，另2篇測(cè)出的基因突變有GJB3 L135V、GJB3 c.324G