摘要：內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展以及新醫(yī)改工作起到規(guī)范、監(jiān)督和促進(jìn)作用，然而公立醫(yī)院在內(nèi)部控制工作中所暴露出的問題，說明內(nèi)部控制工作還需要進(jìn)一步優(yōu)化和提升。本文以A醫(yī)院為例，基于其內(nèi)部控制自評(píng)分報(bào)告，分析內(nèi)部控制體系存在的問題，并提出優(yōu)化提升對(duì)策，希望能給同行業(yè)工作者一些啟示。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;優(yōu)化

2012年，財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》。2015年12月，財(cái)政部《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確指出：“內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實(shí)施工作?！彪S著新醫(yī)改工作的持續(xù)推進(jìn)，2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定：“到2020年，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！眱?nèi)部控制工作的相關(guān)政策文件相繼出臺(tái)，充分說明了公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作勢(shì)在必行。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化提升，不僅是響應(yīng)黨和國(guó)家改革發(fā)展的號(hào)召，而且是順應(yīng)當(dāng)今社會(huì)健康發(fā)展的需要。

一、公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的意義

隨著醫(yī)院的發(fā)展和新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，建立健全和有效實(shí)施完善、高效的內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提高和風(fēng)險(xiǎn)防范能力的加強(qiáng)起到重要作用。

具體的來說，內(nèi)部控制的實(shí)施有利于公立醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展，可以促進(jìn)醫(yī)院遵循國(guó)家法律法規(guī)，保障國(guó)有資產(chǎn)安全，提高統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性和綜合服務(wù)水平，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院職能職責(zé)。

因此，公立醫(yī)院通過內(nèi)部控制能夠起到加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障資金和財(cái)產(chǎn)安全，提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益以保證公立醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展的重要意義。

二、A醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀和存在的問題

（一）A醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀

A醫(yī)院是國(guó)家二級(jí)甲等婦幼保健院，區(qū)級(jí)公益一類事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)形式為財(cái)政全額撥款，承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)婦幼計(jì)生工作。全院職工230人，床位145張，內(nèi)設(shè)黨政辦、人事、財(cái)務(wù)、物資、審計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、婦幼保健管理以及各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室。

我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作仍處于初級(jí)階段，各個(gè)公立醫(yī)院都在近幾年逐步開始建立、實(shí)施、完善、優(yōu)化提升內(nèi)部控制。隨著A醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展，內(nèi)部控制工作也有條不紊的進(jìn)行。表1是A醫(yī)院2016～2017年內(nèi)部控制自評(píng)分報(bào)告的分?jǐn)?shù)情況。

從表1可以看出，A醫(yī)院內(nèi)部控制自評(píng)分從2016年的60.2分提升至2017年的70分，最終復(fù)評(píng)得分為72.4分，總體得分有所上升，內(nèi)部控制工作質(zhì)量呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。

單位層面指標(biāo)的評(píng)分比例整體有所上升，上升幅度較大的有內(nèi)部控制建設(shè)啟動(dòng)情況、單位主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)內(nèi)部控制建立與實(shí)施責(zé)任情況、對(duì)權(quán)力運(yùn)行的制約情況等方面。說明醫(yī)院中高層領(lǐng)導(dǎo)加深了對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了對(duì)內(nèi)部控制工作的重視。

然而，業(yè)務(wù)層面指標(biāo)的評(píng)分比例整體有所下降，收支、政府采購(gòu)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目、合同管理等方面降幅較大。說明隨著單位業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展和壯大，內(nèi)部控制體系逐漸呈現(xiàn)不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展需要的局面。

通過兩年的數(shù)據(jù)對(duì)比，我們可以看出A醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)有成效也有不足，急需持續(xù)優(yōu)化提升。

（二）A醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題

內(nèi)部控制自評(píng)分報(bào)告反映內(nèi)部控制體系建設(shè)的優(yōu)良情況，可以通過內(nèi)部控制五個(gè)要素來判斷內(nèi)部控制體系存在的問題。因此，結(jié)合A醫(yī)院內(nèi)部控制工作的自評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，可以看出A醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在以下幾個(gè)問題。

1.缺乏良好的內(nèi)控環(huán)境

雖然相較2016年的評(píng)分有所提高，但2017年內(nèi)部控制建設(shè)啟動(dòng)情況和單位主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)內(nèi)部控制建立與實(shí)施責(zé)任情況的得分比例分別僅為21.43%和41.67%。反映出A醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)缺失、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配不明確、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制不健全的問題，導(dǎo)致內(nèi)部控制體系不完善。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不健全

2017年內(nèi)部控制制度完備情況得分比例為75.00%，相比2016年略有下降。由于A醫(yī)院內(nèi)部控制制度的不完善，涉及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不健全，對(duì)目標(biāo)設(shè)定還不準(zhǔn)確，內(nèi)控制度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力較弱，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的分析和應(yīng)對(duì)還有待加強(qiáng)。

3.風(fēng)險(xiǎn)控制措施不到位

2017年對(duì)權(quán)力運(yùn)行的制約情況得分比例僅為71.巧%，不相容崗位與職責(zé)分離控制情況為83.33%，相對(duì)于2016年有所提高，但是距離上級(jí)的要求還有差距，能看出A醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問題還沒有制定更加完善的控制措施加以應(yīng)對(duì)，以至于內(nèi)部控制存在缺陷。

4.單位信息和溝通薄弱

內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)功能覆蓋情況，得分比例從2016年的50.00%提高至2017年的60.00%，說明2017年有所改善，但仍有較大的上升空間，也反映出A醫(yī)院可能存在信息質(zhì)量、溝通制度、信息系統(tǒng)、反舞弊機(jī)制不夠完善的狀況，存在導(dǎo)致內(nèi)部控制失效的可能。

5.內(nèi)部監(jiān)督管理不完善

2017年單位業(yè)務(wù)層面指標(biāo)的得分比例為58.33%，低于2016年的73.00%。說明隨著A醫(yī)院自身業(yè)務(wù)的發(fā)展和擴(kuò)大，對(duì)內(nèi)部控制中六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的監(jiān)督不夠全面，日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督薄弱，不能充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的效力。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化提升內(nèi)部控制體系的對(duì)策——基于A醫(yī)院

通過對(duì)表1的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，再通過2016年與2017年數(shù)據(jù)的對(duì)比，可以看出A醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)水平在提高，但業(yè)務(wù)層面指標(biāo)得分比例較2016年有所下降，說明內(nèi)部控制體系的水平仍然有提升的空間。針對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的不足之處，現(xiàn)提出以下對(duì)策對(duì)內(nèi)部控制體系進(jìn)行優(yōu)化提升。

（一）強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)，形成良好內(nèi)控環(huán)境

醫(yī)院管理者務(wù)必重視醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設(shè)，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、明確機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、健全內(nèi)部審計(jì)機(jī)制等問題，形成健全的內(nèi)部控制體系。全院樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，營(yíng)造一個(gè)氛圍良好的內(nèi)部控制環(huán)境，從而提高全院建立內(nèi)部控制體系的積極性，將內(nèi)部控制工作宣傳到位。

（二）健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，保障內(nèi)控有效實(shí)施

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身所處的環(huán)境制定相適應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，有效保障醫(yī)院內(nèi)部控制工作的順利開展和有效實(shí)施。健全內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和控制，并采取積極有效的措施遏制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，即通過確定控制目標(biāo)、開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的管理活動(dòng)。

（三）綜合運(yùn)用控制措施，保障內(nèi)控順利實(shí)施

整理內(nèi)部控制手冊(cè)，梳理醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)控制流程，對(duì)不相容崗位分離制衡機(jī)制進(jìn)行完善補(bǔ)充，通過授權(quán)批準(zhǔn)加以控制。運(yùn)用好內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，從醫(yī)院內(nèi)部管理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)著手，發(fā)現(xiàn)內(nèi)控中存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，運(yùn)用多種控制措施進(jìn)行監(jiān)管控制，保障醫(yī)院內(nèi)部控制工作有效開展。

（四）優(yōu)化單位信息系統(tǒng)，提高單位溝通效率

公立醫(yī)院應(yīng)建立健全信息系統(tǒng)，提高信息質(zhì)量和加強(qiáng)有效溝通，完善信息系統(tǒng)和反舞弊機(jī)制，有效減少或消除人為操作和主觀判斷的失誤。與現(xiàn)有的人、財(cái)、物等系統(tǒng)完美對(duì)接，將內(nèi)部控制融入醫(yī)院各項(xiàng)工作中，及時(shí)更新改造陳舊、過時(shí)的信息系統(tǒng)，不斷完善信息系統(tǒng)以持續(xù)優(yōu)化提升內(nèi)部控制。

（五）完善內(nèi)控監(jiān)督體系，發(fā)揮監(jiān)督管理作用

內(nèi)外部的監(jiān)督力量是公立醫(yī)院內(nèi)部控制力度的保障。結(jié)合單位六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，有針對(duì)性的以真實(shí)性、合法性為導(dǎo)向?qū)?jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行事前、事中、事后的日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督。定期聘請(qǐng)外部審計(jì)，對(duì)內(nèi)部控制實(shí)施的具體狀況進(jìn)行有效性的檢測(cè)，監(jiān)督內(nèi)部控制體系的健全性和有效性，從而充分發(fā)揮內(nèi)外部監(jiān)督的效力。

四、結(jié)束語(yǔ)

內(nèi)部控制是一個(gè)單位對(duì)其內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行預(yù)防、監(jiān)督、管理的過程，從深度和廣度都還有可延伸性。公立醫(yī)院要結(jié)合自身內(nèi)部控制存在的不足，積累經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)創(chuàng)新，優(yōu)化提升內(nèi)部控制，充分發(fā)揮內(nèi)部控制的重要作用，增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理能力，提高公立醫(yī)院服務(wù)水平，在公立醫(yī)院改革發(fā)展過程中發(fā)揮好指導(dǎo)監(jiān)督的作用。

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作者簡(jiǎn)介：

陸翔，重慶市長(zhǎng)壽區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心重慶。