楊利中 馮歡歡 劉華

摘要：目的? 探討桃紅四物湯聯(lián)合氨甲環(huán)酸對人工股骨頭置換術(shù)后隱性失血的影響。方法? 選取2017年3月～2018年10月我院行人工股骨頭置換的股骨頸骨折老年患者58例，隨機(jī)分為對照組32例和中藥組26例。對照組采用利伐沙班+氨甲環(huán)酸治療，中藥組在對照組的基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯治療。對比兩組患者輸血率、隱性失血量、術(shù)后腫脹情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果? 中藥組與對照組輸血率比較（15.38% vs 12.50%）、隱性失血量比較[（38.25±5.21）ml vs （40.12±6.14）ml]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后第1天、第10天、第14天患肢腫脹情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中藥組術(shù)后第3天腫脹變化為（41.02±4.96）mm，小于對照組的（56.56±5.26）mm，第7天腫脹變化為（22.08±3.90）mm，小于對照組的（30.54±6.11）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)隨訪，未發(fā)生肺栓塞及下肢深靜脈血栓。結(jié)論? 桃紅四物湯作為活血化瘀代表方與氨甲環(huán)酸合用，不增加患者出血及輸血風(fēng)險，并具有促進(jìn)術(shù)后消腫的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：桃紅四物湯;氨甲環(huán)酸;人工股骨頭置換術(shù);利伐沙班;隱性失血

Abstract：Objective? To investigate the effect of Taohong Siwu Decoction combined with tranexamic acid on recessive blood loss after artificial femoral head replacement. Methods? A total of 58 elderly patients with femoral neck fracture who underwent artificial femoral head replacement from March 2017 to October 2018 were randomly divided into control group （n=32） and Chinese medicine group （n=26）. The control group was treated with rivaroxaban + tranexamic acid， and the Chinese medicine group was treated with Taohong Siwu Decoction on the basis of the control group. The transfusion rate， recessive blood loss， postoperative swelling and complications were compared between the two groups.Results? The blood transfusion rate of the Chinese medicine group and the control group were compared （15.38% vs 12.50%） and the recessive blood loss was compared （[38.25±5.21） ml vs （40.12±6.14） ml]，the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no significant difference in the swelling of the affected limbs on the 1st， 10th， and 14th day after operation （P>0.05）. The swelling of the Chinese medicine group on the 3rd day after surgery was （41.02±4.96） mm， which was smaller than that of the control group （56.56±5.26） mm， and the swelling change on the 7th day was （22.08±3.90） mm， which was smaller than that of the control group （30.54±6.11）mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups of patients were followed up within 3 months after surgery， and no pulmonary embolism and deep venous thrombosis of the lower extremities occurred.Conclusion? Taohong Siwu Decoction， as a representative of Huoxuehuayu and tranexamic acid， does not increase the risk of bleeding and blood transfusion， and has the advantage of promoting postoperative swelling.

Key words：Taohong Siwu Decoction;Tranexamic acid;Artificial femoral head replacement; Rivaroxaban;Recessive blood loss

股骨頸骨折（femoral neck fracture）是老年骨折占比最高的骨折[1]，而我國人口老齡化導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者逐年增加。目前老年股骨頸骨折更傾向于手術(shù)治療，但是股骨頸骨折還是相關(guān)手術(shù)都會導(dǎo)致大量出血，增加手術(shù)風(fēng)險，為此氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。而活血化瘀中藥作為骨折初期的常用方劑被大量使用[2，3]，然而活血化瘀類中藥對氨甲環(huán)酸的應(yīng)用有何影響目前并不明確。為了進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，本研究將圍手術(shù)期使用活血化瘀代表方桃紅四物湯應(yīng)用于氨甲環(huán)酸，探究其對術(shù)后隱性失血的影響，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年3月～2018年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院骨二科住院部收治的行人工股骨頭置換的股骨頸骨折老年患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為中藥組（n=26）和對照組（n=32）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合股骨頸骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床已排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，擬行人工股骨頭置換手術(shù)治療者;②股骨頸骨折Garden分型為GardenⅢ或者Ⅳ型骨折患者;③未曾在外院治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①病理性骨折者：如骨腫瘤、骨結(jié)核等疾病;②全身多發(fā)性骨折、開放性骨折;③合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷者;④有嚴(yán)重糖尿病、癌癥等原發(fā)性疾病，或患者患者精神疾病等無法接受手術(shù)者;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥對本研究應(yīng)用中草藥過敏者。

1.3方法? 兩組患者入院后由本院醫(yī)師完善病史采集、全身體格檢查以及各項理化檢查（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能等），以評估患者身體情況。

1.3.1對照組? 給予患者腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取健側(cè)側(cè)臥位，切開皮膚5～10 min前以0.9%氯化鈉注射液+1.0 g氨甲環(huán)酸（廠家：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20056601）靜脈滴注完畢?；颊唧y關(guān)節(jié)取后外側(cè)入路行切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，由股骨近端外旋肌群處進(jìn)入，向遠(yuǎn)端經(jīng)過臀大肌肌纖維間隙顯露髖關(guān)節(jié)囊。向下剝離顯露股骨近端，切開關(guān)節(jié)囊。擺鋸切除股骨頸后取頭器取出股骨頭，按術(shù)前計劃髓腔銼依次擴(kuò)大骨髓腔至合適大小，安裝假體及股骨頭，試行復(fù)位良好后取出試件，插入假體柄，安裝人工股骨頭，復(fù)位。被動活動關(guān)節(jié)可，無脫位傾向。嚴(yán)密止血，沖洗完畢，清點紗布器械無誤，留置引流管1根，逐層縫合并包扎傷口。患者術(shù)后6 h均開始給予利伐沙班片（廠家：德國拜耳公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20180075）10 mg，1次/d，口服。

1.3.2中藥組? 入院后第2天口服桃紅四物湯，由太倉市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，組方：紅花10 g，桃仁10 g，熟地黃15 g，川芎10 g，炒當(dāng)歸15 g，白芍15 g。1劑/d，200 ml/袋，早晚分服，飯后1 h服用。術(shù)中及術(shù)后處理同對照組。

1.4觀察指標(biāo)? 觀察兩組患者輸血率、隱性失血量、手術(shù)前后患肢腫脹情況及并發(fā)癥情況。

1.4.1隱性失血量? 隱性失血量=[k1×身高3（m3）+k2×體重（kg）+k3）]×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后最低值）+輸血總量-術(shù)中及術(shù)后顯性失血量之和，1個單位的濃縮紅細(xì)胞=200 ml的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.4.2腫脹情況? 統(tǒng)計術(shù)后24 h切口引流量，術(shù)前（S0）、術(shù)后第1天（S1）、術(shù)后第3天（S2）、術(shù)后第7天（S3），術(shù)后第10天（S4），術(shù)后第14天（S5）取距患者髂前上棘10 cm垂直距離測量患肢周徑，分別觀察記錄用藥前后患肢腫脹變化情況。術(shù)后第1天差值為△1=S1-S0，術(shù)后第3天差值為△2=S2-S0，術(shù)后第7天差值為△3=S3-S0，術(shù)后第10天差值為△4=S4-S0，術(shù)后第14天差值為△5=S5-S0。

1.4.3不良反應(yīng)? 術(shù)后3個月內(nèi)隨訪，不良反應(yīng)包括肺栓塞和下肢深靜脈血栓。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，設(shè)定α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者輸血率比較? 中藥組輸血率為15.38%（4/26），高于對照組的12.50%（4/32），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者隱性失血量比較? 中藥組隱性失血量為（38.25±5.21）ml，低于對照組的（40.12±6.14）ml，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者腫脹情況比較? 兩組術(shù)后第1天、第10天、第14天患肢腫脹情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;中藥組術(shù)后第3天、第7天腫脹變化均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較? 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)隨訪，未發(fā)生肺栓塞及下肢深靜脈血栓。

3討論

人工股骨頭置換是目前臨床上治療高齡股骨頸骨折患者的首選方式，它的優(yōu)點是能夠快速重建髖關(guān)節(jié)功能，可以早期下地進(jìn)行活動，而早期下地活動可以顯著減少股骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后護(hù)理工作的開展，能夠最大幅度增加老年患者生存率，提高患者生活質(zhì)量[4-6]。但是股骨頸骨折作為髖部骨折，本身出血量較大，而人工股骨頭置換手術(shù)會進(jìn)一步加重出血，圍手術(shù)的大量出血會導(dǎo)致貧血的發(fā)生，甚至引起休克，因此臨床上常需輸血。輸血雖然能解決出血問題，但是輸血亦具有風(fēng)險，發(fā)熱、溶血反應(yīng)、傳染性疾病的感染均是其潛在的風(fēng)險[7]。近些年，研究證實氨甲環(huán)酸在外科諸多領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，其有效減少手術(shù)出血的作用已被臨床證實。臨床骨科工作中，氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用價值已得到肯定，大樣本研究已展開。部分學(xué)者研究表明，氨甲環(huán)酸能夠有效減少術(shù)后出血，降低臨床輸血率[8]。

中醫(yī)中藥在髖部骨折圍手術(shù)期的治療具有一定優(yōu)勢?；钛鏊幬镌隗y部骨折研究廣泛，在預(yù)防下肢深靜脈血栓、消腫、治療術(shù)后便秘等領(lǐng)域報道逐漸增多，被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。以桃紅四物湯為代表的活血化瘀中藥方劑是骨折早期常用方劑。其活血祛瘀兼補(bǔ)血的功效與骨傷科多種疾病的病機(jī)相適應(yīng)，并且具有活血而不傷正，補(bǔ)血而不留瘀的特點，近年來本方越來越多的運(yùn)用到骨傷科臨床上，尤其是圍手術(shù)期的治療中。

本次研究結(jié)果顯示，中藥組與對照組輸血率比較（15.38% vs 12.50%）、隱性失血量比較[（38.25±5.21）ml vs （40.12±6.14）ml]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后第1天、第10天、第14天患肢腫脹情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中藥組術(shù)后第3天腫脹變化為（41.02±4.96）mm，小于對照組的（56.56±5.26）mm，第7天腫脹變化為（22.08±3.90）mm，小于對照組的（30.54±6.11）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)隨訪，未發(fā)生肺栓塞及下肢深靜脈血栓。表明桃紅四物湯活血化瘀作用不增加患者出血風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)用安全，有促進(jìn)患者腫脹消退的優(yōu)勢。桃紅四物湯聯(lián)合氨甲環(huán)酸可以有效減少人工股骨頭置換術(shù)后隱性失血量，并更有利于患者消腫，短期內(nèi)不增加患者肺栓塞及下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，桃紅四物湯作為活血化瘀代表方與氨甲環(huán)酸合用，不增加患者出血及輸血風(fēng)險，并具有促進(jìn)術(shù)后消腫的優(yōu)勢。

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收稿日期：2019-5-5;修回日期：2019-5-15

編輯/張建婷