傅君 吳偉芳

摘要：目的? 探討連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)用于危重急性腎損傷對(duì)患者腎功能及病死率的影響。方法? 回顧性分析2016年1月～2018年12月我院102例危重急性腎損傷患者的臨床資料，根據(jù)患者所采取的治療方式分成觀察組60例和對(duì)照組42例。觀察組采取原發(fā)病對(duì)癥治療及CRRT治療，對(duì)照組接受原發(fā)病對(duì)癥治療。比較兩組患者治療1周后腎功能指標(biāo)[血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）]變化及住院病死率。結(jié)果? 治療1周后，兩組Scr、BUN水平均較治療前降低，觀察組Scr和BUN分別為（173.35±43.18）μmol/L和（13.12±4.06）mmol/L，低于對(duì)照組的（221.73±60.56）μmol/L和（16.71±4.17）mmol/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者28 d住院病死率低于對(duì)照組（31.67% vs 57.14%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? CRRT治療可以更有效地改善急性腎損傷患者的腎功能，并顯著降低患者住院病死率。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療;急性腎損傷;腎功能;病死率

Abstract：Objective? To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on the renal function and mortality of patients with critical acute kidney injury. Methods? The clinical data of 102 patients with critically acute renal injury in our hospital from January 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the treatment methods， 60 patients in the observation group and 42 patients in the control group were divided. The observation group was treated with symptomatic treatment of primary disease and CRRT， and the control group received symptomatic treatment of primary disease. The renal function indexes [severe serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）] and hospital mortality were compared between the two groups after 1 week of treatment. Results? After 1 week of treatment， the Scr and BUN levels in the two groups were lower than those before treatment. The Scr and BUN in the observation group were （173.35±43.18） μmol/L and （13.12±4.06） mmol/L， respectively， which was lower than that of the control group （221.73±60.56） μmol/L and （16.71±4.17） mmol/L， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital mortality rate of the observation group was lower than that of the control group at 28 d （31.67% vs 57.14%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? CRRT can more effectively improve renal function in patients with acute kidney injury and significantly reduce hospital mortality.

Key words：Continuous renal replacement therapy;Acute kidney injury;Renal function;Mortality

急性腎損傷（acute kindey injury，AKI）又稱為急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），是指患者在1～7 d內(nèi)持續(xù)的腎功能下降的疾病，屬于臨床上比較常見的臨床綜合征，其死亡率極高，對(duì)患者生命威脅極大[1]。相關(guān)研究稱[2]，30.0%左右的重癥監(jiān)護(hù)病房患者由于嚴(yán)重外傷、大型手術(shù)、疾病感染以及休克等各種原因，常常會(huì)發(fā)生急性腎損傷，或者合并多器官功能綜合征。目前臨床上治療急性腎損傷的方法包括對(duì)癥支持治療、腎臟替代治療，均在臨床上均取得一定治療成效[3]。其中連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）由于能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫男难苣褪苄?，?duì)患者血漿滲透壓的影響較小，還能較好進(jìn)行代謝控制，且能有效地調(diào)節(jié)患者酸堿失衡狀態(tài)和電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，在急性腎損傷的臨床治療上具有較大的應(yīng)用價(jià)值[4]。因此，本研究將討論CRRT治療應(yīng)用于危重急性腎損傷對(duì)患者腎功能及病死率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院102例危重急性腎損傷患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=42）。觀察組中，男性41例，女性19例;年齡32～80歲，平均年齡（58.53±10.82）歲;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（17.31±9.23）分;其中有28例患者發(fā)生膿毒癥，15例進(jìn)行過腹部手術(shù)。對(duì)照組中，男性28例，女性14例;年齡34～78歲，平均年齡（58.61±10.72）歲;APACHEⅡ評(píng)分為（17.52±9.11）分;其中有21例患者發(fā)生膿毒癥，10例進(jìn)行過腹部手術(shù)。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者48 h內(nèi)肌酐（Scr）增加超過26.5 μmol/L，或者患者在納入研究前7 d內(nèi)Scr增加超過基線值的1.5倍，或者患者尿量減少在0.5 ml/（kg·h）以下，持續(xù)超過6 h。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①既往患有慢性腎功能障礙等腎臟疾病史者;②終末期腎臟疾病者;③納入本研究前已接受腎臟替代治療的患者;④已行規(guī)律透析治療者;⑤臨床資料不齊全者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 僅接受原發(fā)病對(duì)癥治療，護(hù)腎、保肝、補(bǔ)液等常規(guī)治療，接受間歇性血液透析治療。

1.3.2觀察組? 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上接受CRRT治療，治療模式采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，選擇患者右頸內(nèi)靜脈建立血管通路，并留置雙腔深靜脈埋管，按照12～24 h/d的頻率進(jìn)行治療，置換液按改良Prot配方及患者血液化驗(yàn)情況重新調(diào)整，治療采用前稀釋法，前稀釋1500 ml/L，后稀釋500 ml/L，劑量為35～45 ml/（kg·h），置換液總量在30～48 L，血流量150～300 ml/min，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整患者超濾在2～4 L/d;血路采取肝素進(jìn)行抗凝，其中有出血傾向者采用低分子肝素（賽諾菲北京制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150060），有嚴(yán)重出傾向者采用無肝素治療;初始給予患者1600 U，而后按250～1000 U/h逐量增加普通肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021209）?；颊呓?jīng)CVVH模式治療3 d 后，均改成間隔性CVVH治療，3次/周。

當(dāng)患者尿量達(dá)到400～500 ml以上時(shí)，逐步縮短患者治療時(shí)間，過程中注意防止患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測(cè)血尿氮（BUN）和Scr，直至患者進(jìn)入多尿期后，完全撤機(jī)。

1.4觀察指標(biāo)? ①比較兩組治療前、治療1周后Scr、BUN水平變化。②比較兩組28 d住院病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后腎功能比較? 治療前，兩組患者Scr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者Scr、BUN水平均較治療前降低，其中觀察組Scr、BUN水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者住院期間病死率比較? 觀察組患者住院病死率為31.67%（19/60），低于對(duì)照組的57.14%（24/42），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=6.580，P<0.05）。

3討論

急性腎損傷是重癥監(jiān)護(hù)室患者最常見的一種并發(fā)癥，患者在臨床上主要表現(xiàn)為Scr水平升高、腎小球?yàn)V過率降低[6]。急性腎損傷的發(fā)病原因多種多樣，嚴(yán)重時(shí)可引起患者死亡，其在重癥監(jiān)護(hù)室病房內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)50.0%，患者住院病死率維持在44.0%～64.0%[7]。傳統(tǒng)治療急性腎損傷的方式主要為間歇性血液透析治療，但其在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在一定局限。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腎臟替代治療成為急性腎損傷臨床治療的首選[8]。

腎臟替代治療是利用對(duì)流與吸附模式對(duì)患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)進(jìn)行清除與吸附的治療辦法，在臨床上應(yīng)用日益廣泛[8]。其中CRRT治療由于具有緩慢、持續(xù)的優(yōu)點(diǎn)，在控制患者循環(huán)容量、維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及代謝等方面起到十分重要的作用，還能及時(shí)消除患者體內(nèi)炎性介質(zhì)，被逐漸廣泛地應(yīng)用于危重急性腎損傷的臨床治療[9]。

Scr為人體肌肉代謝產(chǎn)物，是一種小分子物質(zhì)，能通過腎小球?yàn)V過，并隨著尿液全部排出體外而不會(huì)受到患者尿液量的影響，為急性腎損傷診斷與分級(jí)的依據(jù)，與患者腎功能變換息息相關(guān)[10]。BUN是血漿中除蛋白質(zhì)外的另一種含氮化合物，同樣能夠通過腎小球?yàn)V過，并隨尿液排出體外，當(dāng)患腎功能不全時(shí)，其在人體內(nèi)的水平會(huì)升高，故而常作為臨床上判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，與僅接受常規(guī)治療的患者相比，接受CRRT治療患者的Scr、BUN水平及住院病死率均更低，說明CRRT治療可以更有效地改善危重急性腎損傷患者腎功能、降低患者住院病死率。這可能是因?yàn)镃RRT治療能夠持續(xù)的時(shí)間較長，并且單位時(shí)間內(nèi)用藥的劑量明顯較小，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響小，還能夠通過吸附、超濾等作用將患者身體內(nèi)的炎性介質(zhì)、毒性代謝產(chǎn)物、患者體內(nèi)多于的水等慢慢地清除，減輕了患者心臟負(fù)擔(dān)，降低患者心血管事件的按發(fā)生率，從而在一定程度上降低了患者病死率[10，12]。

綜上所述，CRRT治療可以更有效地改善急性腎損傷患者的腎功能，并顯著降低患者住院病死率，在危重急性腎損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值高。

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收稿日期：2019-5-28;修回日期：2019-6-17

編輯/王海靜