朱莉，楊靜遠(yuǎn)，杜若茜，楊征宇，于躍遠(yuǎn)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，浙江 溫州 325027；1.口腔修復(fù)科，2.口腔頜面外科）

下頜第三磨牙位于下頜牙弓末端，因其萌出最晚且萌出位置不足，易造成不同情況的阻生。盡管諸多研究已報道下頜阻生第三磨牙的危害，然而冠周炎和齲壞仍然是首當(dāng)其沖的最主要并發(fā)癥[1-2]。早期拔除阻生的下頜第三磨牙雖然可以避免齲齒、冠周炎的發(fā)生，但更多的學(xué)者認(rèn)為阻生第三磨牙的預(yù)防性拔除應(yīng)該更加循證[3-7]。針對下頜阻生第三磨牙導(dǎo)致齲壞的并發(fā)癥中，其與第二磨牙鄰面齲的發(fā)生是否存在關(guān)系，與此同時，患者基本信息及磨牙具體阻生情況是否影響第二磨牙鄰面齲易感性，目前相關(guān)報道較少。因此，本研究基于臨床觀察，研究患者基本信息、下頜第三磨牙阻生情況與鄰近的第二磨牙鄰面齲發(fā)生率，來分析二者的相關(guān)性，為臨床上預(yù)防性拔除下頜第三磨牙及有效防止鄰牙齲壞提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2016年12月至2017年12月因下頜第三磨牙阻生同時伴有相鄰下頜第二磨牙不適在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的100例患者，其中齲壞組66例，無齲壞組34例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18～60歲之間；②口腔衛(wèi)生狀況良好；③拍攝全景片且影像清晰；④磨牙區(qū)牙列完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①正在正畸治療或有正畸治療史；②頜骨發(fā)育異常；③下頜第二磨牙有全冠或部分冠等修復(fù)體或不良充填物；④下頜第二磨牙與下頜第三磨牙釉質(zhì)影像有重疊，影響齲壞判斷；⑤Winter分類[8]中倒置、頰舌向傾斜、遠(yuǎn)中傾斜等類型的阻生。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。分別記錄患者的社會人口學(xué)特征，即年齡、性別、癥狀、體征，記錄下頜第二磨牙齲壞，測量下頜第三磨牙阻生方向、阻生角度及其與第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界（cementoe-namel junction，CEJ）距離。

1.2 測量方法

1.2.1 下頜第三磨牙阻生方向測量:按照Winter的分類方法[8]，根據(jù)全景片測量下頜第二磨牙與第三磨牙長軸之間的交角，精確到-10°～10°為垂直阻生，11°～79°為近中傾斜阻生，80°～100°為水平阻生（見圖1A）。

1.2.2 下頜第二磨牙齲壞的判斷:根據(jù)全景片，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面有透射影像判斷為齲壞，未見透射影像判斷為無齲壞[9]（見圖1B）。

1.2.3 下頜第三磨牙阻生角度測量:按照SHILLER[10]的方法測量第三磨牙的阻生角度，阻生角度為下頜第二磨牙平面與下頜第三磨牙平面的交角，根據(jù)全景片測量，精確到1°（見圖1C）。對阻生角度進(jìn)行分組:0°～、10°～、40°～、70°～。

1.2.4 下頜第二磨牙與第三磨牙CEJ距離測量:按照LEONE等[11]的方法測量下頜第二磨牙與第三磨牙CEJ距離，CEJ距離為第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界與第三磨牙近中釉牙骨質(zhì)界的距離，根據(jù)全景片測量，精確到1 mm（見圖1D）。對CEJ距離進(jìn)行分組:1～3 mm、4～6 mm、7～9 mm、10～12 mm、＞12 mm。

A:阻生方向測量；B:箭頭所指為齲壞；C:阻生角度測量；D:CEJ距離測量

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，2組間比較采用χ2檢驗，以齲壞情況為因變量，年齡、性別、阻生方向、阻生角度和CEJ距離為自變量，進(jìn)行單變量相關(guān)性分析，然后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行單變量logistic回歸分析和多變量logistic回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 齲壞影響因素的單變量相關(guān)性分析年齡、阻2.2 齲壞影響因素的單變量logistic回歸分析

根據(jù)單變量相關(guān)性分析結(jié)果，進(jìn)一步將年齡、阻生角度和CEJ距離3個變量進(jìn)行單變量logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡在30周歲以下（OR=2.951，95%CI=1.198～7.273，P=0.019），阻生角度在40°～（OR=8.273，95%CI=2.678～25.553，P=0.001），CEJ距生角度和CEJ距離這3個因素與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、阻生方向差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。離7～9 mm（OR=7.000，95%CI=1.520～32.237，P=0.013）是影響第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞的危險因素（見表2）。

2.3 齲壞影響因素的多變量logistic回歸分析

將年齡、阻生角度和CEJ距離進(jìn)一步進(jìn)行多變量logistic回歸分析，校正年齡和阻生角度的影響后，CEJ距離的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅年齡和阻生角度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即年齡30歲以下（OR=6.781，95%CI=1.937～23.732，P=0.003），阻生角度在40°～70°之間（OR=13.241，95%CI=3.106～56.442，P=0.001）是影響第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞的危險因素（見表3）。

表1 齲壞影響因素的單變量相關(guān)性分析結(jié)果[例（%）]

3 討論

本研究主要分析阻生下頜第三磨牙導(dǎo)致鄰近第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡30歲以下，阻生角度在40°～70°之間的阻生下頜第三磨牙易導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞。

第二磨牙齲壞的發(fā)生因素較多，然而MCARDLE等[3]的研究指出，相對于齲齒發(fā)生的易感因素（細(xì)菌、口腔環(huán)境、宿主和時間），第三磨牙的位置對第二磨牙齲壞的影響更加明顯。王一鳴等[12]的研究指出第三磨牙高位阻生使第二磨牙齲壞率更高，F(xiàn)ALCI等[9]和NUNN等[13]認(rèn)為近中傾斜的阻生齒與齲齒的發(fā)生有更大的相關(guān)性，而垂直、遠(yuǎn)中傾斜或其他類型的阻生影響不大。本研究發(fā)現(xiàn)不同阻生方向與第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與黃成等[14]的研究結(jié)果相同。我們分析這應(yīng)該是由于不同地區(qū)口腔健康狀況以及阻生類型判斷差異等影響因素造成的樣本差異。第三磨牙是發(fā)育最晚、萌出時間跨度最大的牙齒，姜元川[15]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)第三磨牙的初萌年齡跨度為14～27歲，VENT等[16]的研究發(fā)現(xiàn)第三磨牙的萌出在32～38歲仍在不斷地改變。本研究選取18～60歲之間的中青年樣本，既包含了第三磨牙各個萌出年齡段，也在一定程度上反映第三磨牙在口內(nèi)保存的情況。本研究結(jié)果顯示，年齡與下頜第二磨牙齲壞的發(fā)生有關(guān)，特別是30歲以下患者的齲壞發(fā)生率更高，這與CHANG等[4]的研究結(jié)果中患者第二磨牙患齲率高發(fā)的平均年齡段為（33.86±9.81）歲的結(jié)果一致。但也有研究認(rèn)為，隨著時間的推移，第二磨牙的遠(yuǎn)中鄰面齲的起始和嚴(yán)重程度會隨著時間的增加而增加，老年患者這種并發(fā)癥的發(fā)生率更高[9，17]。這可能是由于隨著年齡的增大，牙周退縮導(dǎo)致第二磨牙與第三磨牙之間更加容易讓食物嵌塞，而局部清潔困難導(dǎo)致齲壞的發(fā)生率增加，這提示我們在臨床上需要更加關(guān)注第三磨牙開始萌出到30歲之前以及老年患者這兩個年齡段第三磨牙與第二磨牙的健康狀況。本研究中性別與下頜第二磨牙齲壞的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與朱壯華[18]的研究結(jié)論“下頜阻生第三磨牙存在的男性患者，第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞的發(fā)生率相對較高”有所不同，可能是樣本量差異所造成，接下來我們將通過增大樣本量做進(jìn)一步研究。

表2 齲壞影響因素的單變量logistic回歸分析

表3 齲壞影響因素的多變量logistic回歸分析

本研究中，單變量logistic回歸分析結(jié)果顯示，當(dāng)CEJ距離在7～9 mm時（OR=7.000，95%CI=1.520～32.237，P=0.013），第二磨牙齲壞的發(fā)生率更高，說明CEJ距離是影響第二磨牙齲壞的危險因素，這與其他研究[3-4，14]結(jié)論相同。但本研究將年齡、阻生角度和CEJ距離進(jìn)一步進(jìn)行多變量logistic分析后發(fā)現(xiàn)，校正年齡和阻生角度的影響后，CEJ距離的顯著性差異消失。黃成等[14]提出的“第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面的齲壞是由于第三磨牙近中阻生角度和兩磨牙CEJ距離共同影響的”的結(jié)論與本研究不同，這是因為他們在檢驗CEJ距離與第二磨牙齲壞的相關(guān)性時未考慮阻生角度與CEJ距離之間的關(guān)聯(lián)，仔細(xì)觀察阻生角度和CEJ距離后發(fā)現(xiàn)，阻生角度越大，CEJ距離也越大，這表明二者之間存在相關(guān)性，所以在多變量logistic分析后，CEJ距離的差異最終無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示在臨床方案確定時更需考慮的是阻生角度而非CEJ距離。

多變量logistic回歸分析顯示，40°～70°的阻生角度是影響第二磨牙齲壞的危險因素（OR=13.241，95%CI:3.106～56.442，P=0.001）。推測該角度下，兩磨牙間產(chǎn)生的三角空間更易發(fā)生食物嵌塞和菌斑滯留，另一方面，第三磨牙近中阻生時可引起第二磨牙齦溝液中基質(zhì)金屬蛋白酶8、金屬蛋白酶組織抑制因子1和探診深度等牙周炎潛在致病因素的變化，這些因素可能會加速鄰牙的牙周炎和齲齒的發(fā)展[19]。其帶來的影響不僅是第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面的齲壞，可能進(jìn)一步導(dǎo)致牙髓炎、根尖周炎和遠(yuǎn)中骨缺損，以及齦下牙體缺損引起的修復(fù)困難，甚至有拔除下頜第二磨牙的風(fēng)險[20]。

本研究根據(jù)全景片中下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面有無透射影象來判斷齲壞的發(fā)生，全景片是臨床上觀察阻生智齒最為常用的影像學(xué)檢查方法，與根尖片相比操作簡單，影像質(zhì)量較為穩(wěn)定；與錐形束CT相比費(fèi)用較低，患者更容易接受。因此，利用全景片判讀下頜第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞在其他研究中也應(yīng)用廣泛[21-24]。但是全景片的清晰度不如根尖片或錐形束CT高，因此，第二磨牙遠(yuǎn)中面的早期齲病可能會漏診，這也是本研究的局限之處。

綜上所述，患者年齡和阻生角度在下頜阻生第三磨牙導(dǎo)致鄰牙齲壞中具有重要意義。年齡小于30歲、阻生角度在40°～70°之間的下頜第三磨牙，應(yīng)該建議患者盡早預(yù)防性拔除，以免引起鄰近第二磨牙的牙體牙髓病、牙周病，甚至嚴(yán)重破壞需要拔除。其他類型的阻生智齒，只要是部分萌出、與對頜牙沒有咬合功能的，通常也要拔除，但更多的是取決于患者的意愿。