馬思環(huán)，鄧輝，王彩瓊

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 口腔科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙周科，浙江 溫州 325027；3.溫州市人民醫(yī)院 口腔科，浙江 溫州 325000）

慢性牙周炎是牙周組織的慢性感染性疾病。冠心病（coronary heart disease，CHD）是一種以動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）為基本病變的心血管疾病。近年來(lái)，AS被認(rèn)為與全身炎癥水平升高有關(guān)，為慢性炎癥性疾病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎與CHD的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)，慢性牙周炎可能是CHD的危險(xiǎn)因素。BECK等[1]、楊鐮微等[2]經(jīng)過(guò)大樣本的追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)牙周炎患者的CHD危險(xiǎn)度顯著升高。另有研究表明牙周治療有助于心血管疾病患者血管內(nèi)皮功能的改善[3]。

牙周感染可通過(guò)牙周致病菌及其代謝產(chǎn)物刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，從而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。主要的炎癥因子，如白介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）也可能參與其中，發(fā)揮協(xié)同作用。本研究通過(guò)分析健康者、中重度牙周炎患者、單純CHD患者及CHD伴中重度牙周炎患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1四種炎癥因子水平，探討以上炎癥因子在牙周炎和CHD相關(guān)性中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2015年7月至2016年5月就診于溫州市中醫(yī)院口腔科及溫州市人民醫(yī)院心內(nèi)科的129例研究對(duì)象。其中健康者39例（HC組），中重度牙周炎患者35例（PD組），單純CHD患者31例（CHD組），CHD伴中重度牙周炎患者24例（PD+CHD組）。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡40～65歲；②試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)未服用抗菌藥物；③試驗(yàn)前6個(gè)月內(nèi)無(wú)牙周治療史；④婦女未妊娠；⑤無(wú)飲酒、吸煙等嗜好。其中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn):左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支或右冠脈及其分支中、或左主干存在＞50%直徑的固定性狹窄或阻塞性病變。根據(jù)ARMITAGE等[4]報(bào)道，牙周健康或齦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):全口牙平均臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）≤0.5 mm，同時(shí)鄰面CAL≥3 mm的位點(diǎn)=0，且失牙數(shù)≤2。中重度慢性牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:全口牙平均CAL≥1.6 mm，同時(shí)鄰面CAL≥3 mm的位點(diǎn)分布于3個(gè)不同區(qū)段或至少有6顆牙，且失牙數(shù)≤14。本研究獲浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 主要試劑與儀器IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1多因子ELISA檢測(cè)試劑盒（杭州聯(lián)科生物技術(shù)有限公司）、液相芯片分析系統(tǒng)（美國(guó)Luminex公司）、酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo公司）、振蕩器（江蘇其林貝爾儀器制造有限公司）、渦旋混合器（江蘇其林貝爾儀器制造有限公司）、離心機(jī)（江蘇其林貝爾儀器制造有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 臨床檢查:記錄每位研究對(duì)象全口牙（除第三磨牙外）的牙周狀況檢測(cè)結(jié)果。檢查內(nèi)容包括探診出血（bleeding on probing，BOP）、牙周袋探診深度（pocket probing depth，PPD）、CAL。測(cè)量每顆牙的頰、舌側(cè)遠(yuǎn)中、正中和近中6個(gè)位點(diǎn)，取平均值作為該牙測(cè)量結(jié)果，全口牙平均值作為該研究對(duì)象的測(cè)量結(jié)果。記錄所有研究對(duì)象的血壓、BMI等信息。

1.3.2 血清樣本的收集及制備:所有納入的受檢者抽取空腹靜脈血5 mL，靜置1 h后，用4 ℃低溫離心機(jī)（3 000 r/min）離心10 min，得到血清樣本，登記編號(hào)，-70 ℃凍存。

1.3.3 血清相關(guān)炎癥因子水平的測(cè)定:血清標(biāo)本在室溫下融解，采用Procarta Plex多因子ELISA試劑盒檢測(cè)血清中IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1的含量。用Procarta Plex Analyst 1.0 Software軟件計(jì)算，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，MFI值為縱坐標(biāo)，進(jìn)行五參數(shù)Logarithmic axis回歸擬合生成標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1水平的比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，校正混雜因素采用協(xié)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況各組間性別、年齡、教育程度、職業(yè)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在各組基本平均分布。見(jiàn)表1。其中CHD組、PD+CHD組患者的血壓、BMI顯著高于HC組和PD組（P＜0.05），而HC組和PD組之間以及CHD組和PD+CHD組之間的血壓、BMI差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 牙周臨床指數(shù)CAL除HC組與CHD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在其余組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PD組的CAL值最高，HC組和CHD組最低。所有組間PPD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PD+CHD組、PD組、CHD組、HC組依次下降。除HC組與CHD組間、PD組與PD+CHD組間BOP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余組間BOP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PD組、PD+CHD組高于HC組和CHD組。見(jiàn)表2。

2.3 不同牙周狀態(tài)者CHD發(fā)病比較本課題組針對(duì)同一研究對(duì)象的前期系列研究工作已證實(shí):經(jīng)多元logistic回歸分析，在排除了血壓、BMI的混雜作用后，中重度慢性牙周炎增加患CHD的風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.555，95%CI=1.096～5.958）[5]。

2.4 4組間4種炎癥因子的比較在不排除BMI、血壓等影響的情況下，各組血清IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間兩兩比較結(jié)果表明:IL-1β水平在各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PD+CHD組最高，CHD組其次，PD組次之，均較HC組高（P＜0.05）；就IL-6而言，除了PD組與CHD組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）以外，其余組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PD+CHD組最高，HC組最低；TNF-α與IL-6類(lèi)似，除了PD組與CHD組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）以外，其余各組間TNF-α差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PD+CHD組最高，HC組最低；MCP-1的表達(dá)在HC組與PD組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在PD組與CHD組之間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PD+CHD組最高，見(jiàn)圖1。

經(jīng)協(xié)方差分析校正混雜因素BMI和血壓的影響后，結(jié)果顯示，各組血清IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1水平的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)SNK法多重比較表明，各組間4種炎癥因子水平的差異與未校正前一致。

表1 4組研究對(duì)象一般情況

表2 4組研究對(duì)象血壓、BMI、牙周臨床指數(shù)的比較

3 討論

慢性牙周炎和CHD皆是慢性感染性疾病。本課題組前期系列研究發(fā)現(xiàn)，中重度慢性牙周炎與CHD的發(fā)病顯著相關(guān)（OR=2.555，95%CI=1.096～5.958）。牙周炎是如何促進(jìn)CHD的發(fā)生發(fā)展以及它們的相關(guān)機(jī)制，一直為人們所關(guān)注。

CHD作為多因素疾病，易感基因、環(huán)境因素等都影響其發(fā)生發(fā)展。AS形成的過(guò)程始于對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。當(dāng)受到機(jī)械、生化或免疫原因等刺激時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，血管內(nèi)皮通透性增加，引發(fā)炎癥初始階段。進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的黏附分子促進(jìn)單核細(xì)胞黏附于內(nèi)皮，吞噬循環(huán)血液中的氧化低密度脂質(zhì)蛋白，進(jìn)一步釋放炎癥因子[6]。因而，炎癥是引起上述病理過(guò)程的重要始動(dòng)和協(xié)同因素之一。此外，有研究已經(jīng)證實(shí)了多種病原體在AS病變中發(fā)揮作用，包括肺炎衣原體、幽門(mén)螺旋桿菌、巨細(xì)胞病毒和牙周致病菌等[7]。動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)這些病原體可以啟動(dòng)和加速AS?？股氐氖褂每梢越档桶l(fā)生第一次急性心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的慢性感染包括呼吸道、尿路和牙周感染等都能顯著增加發(fā)生頸動(dòng)脈AS的風(fēng)險(xiǎn)，即使受檢者在沒(méi)有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的情況下亦如此[9]。

牙周炎作為感染性疾病，其始動(dòng)因子是牙菌斑，齦下菌斑細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物可通過(guò)血循環(huán)擴(kuò)散引起菌血癥，從而可活化血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管局部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展。KOZAROV等[10]、NAKANO等[11]、YAMAZAKI等[12]都從患者的AS斑塊中檢測(cè)到數(shù)種牙周致病菌的存在。有動(dòng)物研究[13-14]發(fā)現(xiàn)牙周致病菌可通過(guò)介導(dǎo)脂質(zhì)的氧化和沉積來(lái)促進(jìn)AS斑塊的形成。

牙周細(xì)菌產(chǎn)生的毒素、抗原成分、代謝產(chǎn)物等，還可刺激上皮細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，如IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1等。已有研究表明牙周炎患者血清或齦溝液中IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1水平比牙周健康者高[15-18]，這與本研究結(jié)果相似。這些炎癥因子之間存在協(xié)同作用，如IL-1β可促進(jìn)IL-6、IL-8、TNF-α、MCP-1、CRP等表達(dá)，加速AS形成[19]。血清中炎癥因子的增加可能通過(guò)以下途徑影響AS的發(fā)生發(fā)展:①通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷，使血管通透性增加，以致膽固醇易穿透血管內(nèi)膜，在內(nèi)膜下沉淀形成粥樣斑塊。②促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞攝入LDL，從而促進(jìn)形成脂質(zhì)條紋。③促進(jìn)平滑肌細(xì)胞、白細(xì)胞向血管內(nèi)皮下浸潤(rùn)、聚集，而使內(nèi)膜增厚，促進(jìn)AS形成。④通過(guò)各種途徑抑制纖溶，促進(jìn)血栓形成。另有研究[20-22]表明，牙周基礎(chǔ)治療可使血清中炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP等的水平降低，而且血清TC、TG、DL-C水平也有降低，提示牙周治療可影響CHD的發(fā)生發(fā)展。

此外，牙周致病菌促進(jìn)AS的形成和進(jìn)展還可能與以下機(jī)制有關(guān):①牙周炎時(shí)抗牙齦卟啉單胞菌（P.g）的免疫反應(yīng)與血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的HSP-60形成交叉反應(yīng)。研究表明，隨著牙周致病菌總負(fù)擔(dān)（主要是P.g、伴放線(xiàn)放線(xiàn)桿菌、梭形桿菌）的增加，人血清中HSP-60的抗體水平也隨之上調(diào)[23]。②P.g的慢性感染還可通過(guò)增加黏附分子如細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1等促進(jìn)單核細(xì)胞聚集在血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致AS。③血鏈球菌、P.g等還可促進(jìn)血小板在血管內(nèi)凝集，形成血栓并栓塞血管，導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死等急癥。

圖1 4組研究對(duì)象血清IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1水平的比較

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中重度牙周炎的IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著高于健康者（P＜0.05）。中重度牙周炎與CHD共患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平亦顯著高于僅有牙周炎者或CHD患者（P＜0.05）。這提示，牙周感染可提高系統(tǒng)炎癥因子的水平，而這些炎癥因子水平的變化又促進(jìn)CHD的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，中重度牙周炎可能通過(guò)上調(diào)血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平，與CHD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。同時(shí)，這些炎癥因子一定程度上可以預(yù)測(cè)AS、心肌梗死、腦卒中和血栓形成的概率。