呂雨梅 楊薇 崔桂芬 馮子維 鄒繼華

摘?要：目的：探討支持性干預(yù)對社區(qū)腦卒中后殘疾患者臨床結(jié)局的影響。方法：將120例社區(qū)卒中后殘疾患者隨機分為干預(yù)組和對照組各60例，對照組給予常規(guī)健康教育，干預(yù)組實施融軀體康復(fù)、心理干預(yù)及家庭社會干預(yù)于一體的支持性干預(yù)。干預(yù)前后采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評價兩組患者的恢復(fù)效果。結(jié)果：干預(yù)組各時段好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于對照組，且干預(yù)后的好轉(zhuǎn)率最優(yōu)。兩組MBI得分比較顯示，干預(yù)前兩組患者MBI得分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），干預(yù)后、干預(yù)后6個月及干預(yù)后1年兩組MBI得分比較均存在顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：支持性干預(yù)能有效改善社區(qū)卒中后殘疾患者的殘疾程度，降低其死亡率和疾病復(fù)發(fā)率，提高日常生活活動能力。

關(guān)鍵詞：支持性干預(yù);腦卒中;殘疾;臨床結(jié)局

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點。[1]我國腦卒中年發(fā)病率為（116～219）/10萬人口，且以每年8.7%的速度增長。近年來，隨著人口老齡化不斷深入和人口壽命延長，腦卒中患病率逐年遞增。目前我國約700萬腦卒中患者，3/4幸存者留有不同程度殘疾，且復(fù)發(fā)和死亡概率高達65.3%，[2]其不良預(yù)后嚴重影響其生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔。[3]本研究以“健康信念模式”為理論框架，充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，對卒中后殘疾患者實施融軀體康復(fù)、心理干預(yù)及家庭社會干預(yù)于一體的支持性干預(yù)，探討其對社區(qū)腦卒中后殘疾患者殘疾程度、復(fù)發(fā)及死亡風險、日常生活活動能力的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1～6月，采用便利抽樣法選取大慶市某兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)居住的210例腦卒中患者。入組標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準;②年齡≥18歲;③病情穩(wěn)定，MBI評分<95分;④無嚴重心肝腎等臟器病變、不伴有嚴重言語及認知功能障礙;⑤簽署知情同意書。將符合標準的患者隨機分為干預(yù)組和對照組各60例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

兩組患者均定期開展健康教育講座，發(fā)放自行編制的《腦卒中健康手冊》，并于入組前、干預(yù)后、干預(yù)后6個月及干預(yù)后1年（T1、T2、T3和T4）進行四次測查。

（1）對照組干預(yù)方法：依據(jù)《腦卒中健康手冊》制定健康教育指導(dǎo)計劃，并以健康講座的形式開展，共8次，40min/次，1次/周?；颊叻譃?個組開展。（2）干預(yù)組干預(yù)方法：實施融軀體康復(fù)、心理干預(yù)及家庭社會干預(yù)于一體的支持性干預(yù)，共3個月。內(nèi)容包括：①支持性軀體康復(fù)：根據(jù)患者運動功能情況，制定個性化康復(fù)訓練方案，40min/次，1次/周，共12次;②支持性心理干預(yù)：通過傾聽患者內(nèi)心真實感受，識別其不良情緒，運用理解、解釋、辯論、角色扮演等技術(shù)，幫助其知覺自身的非合理信念，矯正對疾病的錯誤認知，促進被試認知和行為向積極方向轉(zhuǎn)變;通過講述以往康復(fù)成功案例，向被試傳遞正能量及康復(fù)經(jīng)驗，充分發(fā)揮榜樣力量，增強康復(fù)信心。共12次，40min/次;③支持性家庭社會干預(yù)：通過家庭治療技術(shù)，促使家庭成員間相互理解，形成良性家庭支持系統(tǒng)，并對照護知識及技能缺乏的家庭給予相應(yīng)的健康教育及指導(dǎo);通過模擬真實社會情境，進行社會技能訓練，增強重返社會的勇氣和信心。共10次，40min/次。

1.2.2 評價工具

（1）一般資料調(diào)查表：根據(jù)研究目的自行編制，人口學資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入等;疾病特征資料包括腦卒中類型、病程、發(fā)作次數(shù)、慢性疾病史等。（2）改良Barthel指數(shù)量表（Modified Barthel Index，MBI）：[4]用于判定腦卒中患者是否殘疾及殘疾程度，共10個條目，采用5級評分法，總分范圍0～100分，分數(shù)越高表明患者ADL越好。其中，總分<95分為卒中后殘疾。[2]

1.2.3 統(tǒng)計學方法。

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用X2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、職業(yè)、腦卒中類型、病程、發(fā)作次數(shù)、殘疾程度等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 支持性干預(yù)對社區(qū)卒中后殘疾患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響

干預(yù)前后兩組患者的殘疾程度均隨時間推移有不同程度的變化（表1）。其中，好轉(zhuǎn)率（%）=期內(nèi)組內(nèi)患者中殘疾程度好轉(zhuǎn)人數(shù)/期內(nèi)組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%;期內(nèi)組內(nèi)總?cè)藬?shù)=好轉(zhuǎn)+未愈+復(fù)發(fā)+死亡+其他人數(shù);其他包括：因中途退出、失訪、遷居等原因脫落的患者。

2.3 支持性干預(yù)對社區(qū)卒中后殘疾患者軀體功能結(jié)局影響的效果評價

干預(yù)前后兩組MBI得分比較顯示，T1兩組患者MBI得分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），T2、T3和T4兩組MBI得分比較均存在顯著差異（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 支持性干預(yù)對社區(qū)卒中后殘疾患者臨床結(jié)局的影響

（1）支持性干預(yù)對患者好轉(zhuǎn)率的影響。本研究好轉(zhuǎn)率代表卒中后殘疾患者在某一時段殘疾程度的好轉(zhuǎn)情況。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者好轉(zhuǎn)率隨時間變化分別為31.67%、25.00%和1552%，而對照組為28.33%、20.00%和12.28%，干預(yù)組各時段好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于對照組，且干預(yù)后的好轉(zhuǎn)率最優(yōu)，表明支持性干預(yù)可有效降低社區(qū)卒中后殘疾患者的殘疾程度、提高功能結(jié)局。以往研究已證實，[5]對腦卒中患者進行綜合干預(yù)可有效提升患者的預(yù)后結(jié)局，且越早干預(yù)效果越優(yōu)。West T等[6]對腦卒中患者進行綜合干預(yù)的過程中實施設(shè)定目標和時間分配的訓練計劃，干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組患者的運動功能及殘疾程度均優(yōu)于對照組。因此，未來應(yīng)對腦卒中患者進行早期綜合干預(yù)，以提高其好轉(zhuǎn)率及臨床結(jié)局。

（2）支持性干預(yù)對患者復(fù)發(fā)情況的影響。本研究結(jié)果顯示，研究結(jié)束時兩組卒中復(fù)發(fā)人數(shù)分別為3人和5人，說明支持性干預(yù)對改善社區(qū)卒中后殘疾患者復(fù)發(fā)情況具有顯著效果。陳越等[7]采用“4CH8”社區(qū)健康管理模式對上海市某社區(qū)腦卒中患者進行疾病的綜合管控，充分利用慢性病關(guān)愛家園，有效提高了社區(qū)腦卒中患者的衛(wèi)生知識知曉率、降低疾病危險因素，使復(fù)發(fā)率由68%降至4%，而采用常規(guī)健康教育的腦卒中患者復(fù)發(fā)率僅由70%降至32%，對腦卒中患者進行早期綜合干預(yù)，對降低其復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量等均有顯著的積極作用。

（3）支持性干預(yù)對患者死亡情況的影響。本研究結(jié)果顯示，研究結(jié)束干預(yù)組患者無死亡，而對照組死亡6人，說明支持性干預(yù)對改善社區(qū)卒中后殘疾患者的死亡情況具有顯著效果。Tamm等[8]對兩所社區(qū)805例腦卒中患者進行對照研究，干預(yù)組在社區(qū)卒中單元模式下采用綜合干預(yù)，對照組采用常規(guī)護理，干預(yù)后，干預(yù)組患者死亡率由17.1%下降至8.3%，而對照組由18.8%上升至19.4%，與本研究結(jié)果相一致。未來研究可通過量化指標評價干預(yù)效果，以降低腦卒中患者的死亡率、提高其預(yù)后結(jié)局。

3.2 支持性干預(yù)對社區(qū)卒中后殘疾患者軀體功能結(jié)局的影響

本研究對兩組患者干預(yù)前后的MBI得分進行分析，得出T2、T3和T4兩組MBI得分均存在顯著差異（P<0.05），表明支持性干預(yù)對提高社區(qū)卒中后殘疾患者ADL具有顯著效果。Koc[9]對社區(qū)腦卒中患者實施以家庭為依托的康復(fù)指導(dǎo)，以入戶形式旨在提高患者ADL，干預(yù)3個月后，患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷和ADL均有顯著改善，與本研究結(jié)果一致。考慮為隨病程延長神經(jīng)系統(tǒng)可得到有效修復(fù)，故軀體功能亦有所改善。卒中后殘疾患者的軀體功能恢復(fù)是一個長期過程，需循序漸進并在家庭和社會全面支持下，營造舒適的康復(fù)環(huán)境并建立其康復(fù)信心，最大限度改善患者運動功能，提高ADL，促使其更好回歸家庭及社會。

4 結(jié)論

融軀體康復(fù)、心理干預(yù)及家庭社會干預(yù)于一體的支持性干預(yù)，能夠有效改善社區(qū)卒中后殘疾患者的殘疾程度，降低其死亡率和疾病復(fù)發(fā)率，提高ADL能力，使臨床結(jié)局顯著改善。本研究樣本來源僅限于大慶市社區(qū)，在樣本代表性方面存在一定局限性;干預(yù)后隨訪時間為1年，今后將延長隨訪時間，繼續(xù)探討支持性干預(yù)的遠期效果。

參考文獻：

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[9]Koc A.Exercise in patients with subacute stroke：a randomized，controlled pilot study of home-based exercise in subacute stroke.Work，2015，52（3）：541-547.