王悅?cè)A 王亞軍 劉東斌 趙菁 馬勝海

[摘要] 通過分析臨床診斷三段論規(guī)則，構(gòu)建臨床診斷思維模式的邏輯表達(dá)式和結(jié)構(gòu)化診斷流程。臨床思維過程是縱向思維和橫向思維相結(jié)合的分析判斷過程。臨床診斷思維模式可以用一個(gè)循環(huán)判斷的邏輯表達(dá)式來表示，其診斷流程則可以用一個(gè)結(jié)構(gòu)化的診斷流程圖來表示。以急腹癥為例，所建立的臨床診斷思維模式的結(jié)構(gòu)化流程圖可以清楚地表示患者信息數(shù)據(jù)收集過程與三段論演繹推理過程及其相互關(guān)系。臨床診斷思維模式的建立有助于臨床決策思維教學(xué)課程及教學(xué)方法的設(shè)計(jì)，也有助于醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變過程中臨床決策思維能力的培養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 診斷;思維模式;三段論;表達(dá)式;流程圖

[中圖分類號(hào)] R44 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0086-05

Logical expression and structural analysis of thinking mode in clinical diagnosis

WANG Yuehua ? WANG Yajun ? LIU Dongbin ? ZHAO Jing ? MA Shenghai

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100053， China

[Abstract] By analyzing the syllogism rules of clinical diagnosis， the logical expression and structural diagnosis process of clinical thinking mode is constructed. The thinking process of clinical diagnosis is a combination of vertical and lateral thinking analysis and judgment process. The thinking mode in clinical diagnosis can be represented by a logical expression of circular judgment， the diagnostic process can be represented by a structured diagnostic flow chart. Taking acute abdomen as an example， the structural flow chart of the established thinking model can clearly indicate the process of patient data collection and the process of deductive reasoning in syllogism and the relationship between them. The establishment of the thinking mode in clinical diagnosis is helpful to the design of teaching course and teaching method of clinical thinking. It is also helpful to the cultivation of the ability of clinical thinking in the process of transforming medical students into clinicians.

[Key words] Diagnosis; Thinking mode; Syllogism; Expression; Flow chart

臨床決策思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的難點(diǎn)[1]。臨床專家在其大腦中運(yùn)用大量醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行決策思維的過程表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)型的“黑箱”模型[2]，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的臨床思維模式可供參考，臨床決策思維能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。筆者曾對“多方案擇優(yōu)”治療方法選擇的臨床思維模式[3]進(jìn)行了相關(guān)研究并運(yùn)用到臨床教學(xué)中，取得了較好的效果。本文將通過分析臨床診斷三段論規(guī)則，構(gòu)建臨床診斷思維模式的邏輯表達(dá)式和結(jié)構(gòu)化診斷流程，以指導(dǎo)臨床決策思維教學(xué)課程及教學(xué)方法的設(shè)計(jì)。

1 臨床診斷思維模型

臨床診斷是指醫(yī)生給患者檢查疾病，并對患者疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別，以此作為制訂治療方案的方法和途徑。其中臨床診斷和鑒別診斷需要科學(xué)的分析推理判斷的臨床思維，具有多維度的特征[4-5]，其臨床診斷思維要點(diǎn)包括：①確立診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷依據(jù);②收集患者信息數(shù)據(jù);③分析推理判斷;④排除診斷;⑤確定診斷。

臨床診斷思維過程涉及對大量醫(yī)學(xué)信息的整合，在臨床實(shí)踐中，這個(gè)包含“輸入”與“輸出”分析推理判斷的過程常常是在決策專家大腦中快速進(jìn)行的。對于若干子問題的分析推理判斷的過程，對決策專家以外的人來講猶如一個(gè)“黑箱”（圖1），這與多方案擇優(yōu)臨床決策思維“黑箱”模型[3]是類似的。一般醫(yī)學(xué)生難以看透和理解“黑箱”內(nèi)含的分析推理判斷等臨床決策過程。學(xué)習(xí)臨床診斷和鑒別診斷思維方式的過程就是將黑箱分解并轉(zhuǎn)變?yōu)榘紫涞倪^程。

2 臨床診斷思維

2.1 臨床診斷思維的邏輯關(guān)系

對于全貌未充分表露出來，或病情復(fù)雜，或本質(zhì)比較隱匿但陽性表現(xiàn)卻較多的疾病常常需要鑒別診斷，圖1包含了診斷和鑒別診斷的基本要點(diǎn)。臨床診斷和鑒別診斷實(shí)際采用的診斷思維方式有兩種：一是逐步逼近診斷法;二是綜合鑒別診斷法。前者比較適于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)使用，體現(xiàn)在完整大病歷及首次病程記錄的書寫過程中;而后者是臨床醫(yī)生實(shí)踐中常用的，體現(xiàn)在簡要病歷及首次病程記錄的書寫過程中。

各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)是診斷和鑒別診斷的基礎(chǔ)。在患者就診過程中，醫(yī)生首次收集患者信息數(shù)據(jù)，始于接診問診患者的主訴，然后進(jìn)一步收集患者信息數(shù)據(jù)，需詢問現(xiàn)病史、過去病史、查體，再進(jìn)行必要的輔助化驗(yàn)檢查、影像檢查，以及病原病理檢查等。在收集部分患者信息數(shù)據(jù)的同時(shí)，則在醫(yī)生頭腦中已開始進(jìn)行診斷和鑒別診斷的推理判斷，根據(jù)需要再進(jìn)一步收集患者信息數(shù)據(jù)，再進(jìn)行推理判斷。這是一個(gè)反復(fù)循環(huán)進(jìn)行的“收集臨床信息-分析推理判斷”的過程，直到明確診斷，排除其他診斷。

臨床診斷過程中，分析推理判斷的邏輯思維推理形式是三段論[6]演繹推理。在三段論式的診斷和鑒別診斷思維過程中，其大前提是各種相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)（一般性的原則），小前提是根據(jù)每個(gè)步驟獲得的和累積的具體患者信息數(shù)據(jù)（特殊化陳述），結(jié)論則是通過判斷小前提與大前提之間的關(guān)系，是否符合一般性原則的特殊化陳述，提出可疑診斷、增加可疑診斷、排除診斷，最終得出明確的診斷。逐步逼近診斷法是一個(gè)循環(huán)的分析推理判斷過程，三段論演繹推理反復(fù)使用，這可以用循環(huán)判斷表達(dá)式1來表達(dá)，具體如下：

if：{首診證據(jù)集合}，then：{可疑診斷集合}→?if：{增加證據(jù)集合}，then：{可疑診斷集合}，{確定診斷集合}，{排除診斷集合}→final，{確定診斷集合}，{排除診斷集合}。其中…代表循環(huán)執(zhí)行的分析推理判斷過程和內(nèi)容。

在表達(dá)式1中，患者信息數(shù)據(jù)形成的“證據(jù)”來源起始于首診時(shí)接診問診患者的主訴，后續(xù)不斷收集新“證據(jù)”，包括“現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助化驗(yàn)檢查、影像檢查及病原病理檢查”等，這些證據(jù)包括間接證據(jù)和直接證據(jù)。在表達(dá)式中省略了三段論演繹推理的大前提，其判斷規(guī)則是患者信息數(shù)據(jù)提供的證據(jù)（小前提）與各種可疑疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)（大前提）之間是否具有一致性的匹配關(guān)系。

2.2 臨床診斷流程的結(jié)構(gòu)

筆者曾總結(jié)臨床決策思維，將其分為縱向思維和橫向思維兩個(gè)過程[7]。診斷和鑒別診斷過程是縱向思維和橫向思維相結(jié)合的臨床思維過程的一部分。其中，診斷和鑒別診斷縱向思維是指按照接診問診患者以獲得患者信息的時(shí)間順序，進(jìn)一步細(xì)分為主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助化驗(yàn)檢查、影像檢查及病原病理檢查等階段;而橫向思維是根據(jù)縱向思維每一個(gè)階段收集并累積的患者信息數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析推理判斷。由于每位患者可能同時(shí)患有幾種疾病，又可伴有各種并發(fā)癥，臨床實(shí)踐中的診斷和鑒別診斷過程并不是一個(gè)簡單的流程。由于診斷和鑒別診斷過程是根據(jù)收集患者信息數(shù)據(jù)的階段，層層遞進(jìn)，直到最后確診為止;那么，典型的診斷和鑒別診斷過程的邏輯表達(dá)式1的內(nèi)容可以用結(jié)構(gòu)化流程圖來表示，見圖2。

其中，分析推理判斷過程共分為i個(gè)判斷節(jié)點(diǎn)，在每個(gè)節(jié)點(diǎn)存在的可疑診斷為Xi，增加可疑診斷累積為Yi，排除的診斷為Zi，最終的剩余診斷（主要診斷+次要診斷）=Xi+Yi，排除的診斷=Z1+Z2+…+Zi。

3 實(shí)例分析

以下，以急腹癥為例，分析診斷與鑒別診斷臨床思維模式。急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。急腹癥的診斷可有百余種疾病，常見急腹癥也有十幾種疾病，每種疾病都有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。急腹癥涉及多個(gè)學(xué)科，診斷與鑒別診斷比較復(fù)雜，對臨床醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。需要充分掌握各種常見急腹癥及腹部周圍急癥的診斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)（大前提），才能順利實(shí)施急腹癥的診斷與鑒別診斷。2015年急腹癥基本臨床實(shí)踐指南[8]仍然強(qiáng)調(diào)病史采集和體格檢查對于急腹癥的診斷及病情評估至關(guān)重要。臨床實(shí)踐中，急腹癥的診斷和鑒別診斷是一個(gè)循環(huán)的分析推理判斷過程，要始于問診和查體，再進(jìn)行化驗(yàn)檢查和影像檢查，有時(shí)還需要病原體或病理檢查。用結(jié)構(gòu)化流程圖來分析急腹癥的診斷和鑒別診斷過程，可以清楚地表達(dá)臨床診斷的思維過程。

例如：對于1例主訴為“上腹痛2 d，加重3 h”患者的診斷和鑒別診斷過程，可以參考圖2所示結(jié)構(gòu)化流程圖，用一個(gè)類似的簡表來簡略地表示診斷和鑒別診斷的過程。如表1所示，可以清楚地表示急腹癥診斷和鑒別診斷各個(gè)要素之間的縱向思維（分析判斷步驟）與橫向思維內(nèi)容（小前提與結(jié)論）之間的關(guān)系，其中省略了具有一般性原則的大前提（診斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)）。

4 討論

臨床決策是醫(yī)療實(shí)踐的核心環(huán)節(jié)，決策水平反映了醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力[9]。臨床思維與決策能力是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[10]。臨床思維能力包括多個(gè)方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的要求，創(chuàng)新思維能力是學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵，循證思維能力是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效手段[11]。本研究提出的診斷和鑒別診斷臨床思維模式反映了縱向思維和橫向思維相結(jié)合的過程，是多種臨床思維能力的綜合應(yīng)用。這種臨床思維模式的建立對臨床思維方法教學(xué)的改進(jìn)和對臨床醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師臨床決策思維能力的培養(yǎng)具有一定的啟示作用。

4.1 臨床診斷思維模型的內(nèi)涵

診斷和鑒別診斷的思維過程和內(nèi)容表現(xiàn)為黑箱模式。臨床醫(yī)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床疾病知識(shí)以后，還要靠長期積累學(xué)習(xí)理解才能逐漸領(lǐng)會(huì)掌握。如果不研究清楚診斷和鑒別診斷的內(nèi)在邏輯思維結(jié)構(gòu)和規(guī)律，無論是對診斷和鑒別診斷的教學(xué)還是學(xué)習(xí)，效率和效果都是比較低的，這不適于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展對臨床醫(yī)生培養(yǎng)的需求。

本文分析了臨床診斷和鑒別診斷臨床思維黑箱包含了縱向思維過程和橫向的思維內(nèi)容，揭示了診斷的時(shí)序過程和鑒別診斷的排除過程。通過梳理分析，診斷和鑒別診斷過程具有三段論式的邏輯思維結(jié)構(gòu)，可以用邏輯表達(dá)式來表達(dá)邏輯思維規(guī)則。而用診斷和鑒別診斷的臨床思維結(jié)構(gòu)化流程圖，更形象具體地展示了診斷和鑒別診斷的過程。

4.2 對臨床診斷思維訓(xùn)練的指導(dǎo)作用

既往基于臨床診斷思維“黑箱”模型的“傳、幫、帶”教學(xué)模式[12]，年輕醫(yī)師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學(xué)習(xí)體會(huì)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，很難有效地大批量地培養(yǎng)臨床醫(yī)師。本文反映了診斷和鑒別診斷臨床思維模式的三段論推理的內(nèi)涵，具有臨床實(shí)用性。各種復(fù)雜疾病的診斷和鑒別診斷具有大同小異的診療流程，可以用到多種疾病的診斷和鑒別診斷中，根據(jù)對具體疾病分析的要求可強(qiáng)化，也可簡化。

患者信息數(shù)據(jù)的收集，從首次接診問診開始，一般僅僅幾分鐘時(shí)間詢問病史，就可以收集大量有用信息，可以提出可疑的診斷，有些疾病通過問診就可以確診了。而比較全面的體格檢查，特別是對急癥患者，全面查體能發(fā)現(xiàn)很多重要的診斷證據(jù)，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)新的可疑疾病，也有些疾病通過查體可確定或排除。而化驗(yàn)檢查、影像檢查，甚至是病原病理檢查，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本技術(shù)特征，可以進(jìn)一步收集豐富的客觀信息數(shù)據(jù)，是確診疾病、評估疾病嚴(yán)重程度的必要手段。因此，診斷和鑒別診斷臨床思維能力的提高，既要掌握疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷依據(jù)，又要熟練掌握問診、查體技巧，并全面掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)、影像檢查、病原病理檢查的知識(shí)。

4.3 在臨床決策思維教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值

診斷和鑒別診斷臨床思維能力的培養(yǎng)，即通過學(xué)習(xí)可以將臨床診斷思維黑箱轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床思維白箱，從而提高臨床決策思維能力。需要清楚為什么要學(xué)習(xí)臨床診斷思維模式、如何學(xué)習(xí)以及學(xué)習(xí)哪些內(nèi)容的問題。從本文所提出的診斷和鑒別診斷的三段論推理模式，可以回答這些問題。即在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段之后，要學(xué)習(xí)理解反映一般性原則的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷依據(jù)（大前提），通過臨床實(shí)踐，包括問診、查體、檢驗(yàn)和影像檢查等獲得患者信息數(shù)據(jù)（小前提），再判斷患者的特殊化表現(xiàn)，然后，通過分析比較獲得結(jié)論。這有利于臨床教師設(shè)計(jì)診斷和鑒別診斷的教學(xué)課程;也有利于醫(yī)學(xué)生理解和掌握診斷和鑒別診斷的臨床思維方法。

目前，國內(nèi)外比較流行基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）[13-15]和基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）[16-17]的教學(xué)，目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)方法和提高臨床思維能力。目前對PBL/CBL教學(xué)形式和教學(xué)實(shí)施組織方面的研究比較多，因?yàn)檠芯空邔BL/CBL教學(xué)特點(diǎn)的理解和應(yīng)用有所不同，對PBL/CBL教學(xué)應(yīng)用價(jià)值的評價(jià)出現(xiàn)了一些分歧[18-20]。筆者認(rèn)為，由于對不同臨床診療階段的臨床思維模式的特點(diǎn)理解不夠深入，導(dǎo)致對PBL/CBL教學(xué)課程的知識(shí)構(gòu)建目標(biāo)不明確。本文提示，自從醫(yī)生接診問診后的診斷與鑒別診斷是一個(gè)不斷收集患者信息數(shù)據(jù)、分析推理判斷的循環(huán)判斷過程，適合于采用PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。而筆者既往研究表明[3]，治療方法選擇是基于患者完整病例的一個(gè)不斷演繹分析判斷的“多方案擇優(yōu)”過程，則適合于采用CBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。

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（收稿日期：2018-12-25 ?本文編輯：張瑜杰）