張韡 黃莉明 聶瑾 吳敏智 何芳華 陸鑫鋒 王焱 邵雪寶 李晶晶 莫星帆 趙亮 孫建方

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科，南京 210042；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院皮膚外科，南京 210042；3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院臨床藥理及化妝品檢測(cè)中心，南京 210042；4蘇州市第五人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院皮膚性病科 215131；5靖江市人民醫(yī)院皮膚性病科，江蘇214500

乳房外Paget ?。╡xtramammary Paget disease，EMPD）是一種表皮內(nèi)腺癌［1-2］，常發(fā)生于乳房以外大汗腺豐富的部位，尤其是外陰區(qū)域。皮損表現(xiàn)呈界限清楚的紅色斑片，大小不一，邊緣稍隆起，中央潮紅、糜爛或滲出，上覆鱗屑或結(jié)痂。臨床上需要和慢性濕疹鑒別。組織病理檢查是EMPD確診的主要依據(jù)，然而病理檢查為有創(chuàng)檢查，且診斷有一定的滯后性。皮膚鏡是一種無創(chuàng)檢查，目前在許多疾病的早期篩查中顯示出一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)裸眼觀察不到的表皮及真皮淺層的病變有獨(dú)到的評(píng)估作用。本研究旨在初步觀察二者的皮膚鏡特征，探討其在鑒別診斷中的價(jià)值。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧 2017年 1 月至 2018年 4 月間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院就診的外陰部EMPD 患者20 例，均行組織病理檢查明確診斷。臨床表現(xiàn)、皮膚鏡下懷疑濕疹的患者16例（常見的皮膚鏡下特點(diǎn)包括：暗紅色背景，片狀分布的點(diǎn)狀血管和片狀分布的黃色鱗屑），按濕疹治療及臨床隨訪，分別在治療第2周、1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)診明顯好轉(zhuǎn)，臨床診斷確定為濕疹；經(jīng)治療病情未好轉(zhuǎn)者行組織病理檢查，確定診斷非濕疹者排出本組。其他排除標(biāo)準(zhǔn)：EMPD 患者經(jīng)進(jìn)一步檢查后確診為消化道或其他系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而來的繼發(fā)性病例。本研究通過中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)2017-LC-018）。

2.皮膚鏡圖片采集：皮膚鏡系統(tǒng)為奧地利DERMA MEDICAL SYSTEMS 公司產(chǎn)品，選擇30 倍放大倍數(shù)。采集準(zhǔn)備行病理檢查的區(qū)域皮損皮膚鏡圖片，每例采圖3 張。檢查中皮膚鏡圖片由同一工作人員采集。

3.皮膚鏡評(píng)估：由2 位經(jīng)過皮膚鏡培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師在不了解臨床資料和組織病理的情況下，分別進(jìn)行皮膚鏡診斷。根據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定以下皮膚鏡特征［3-5］：①血管形態(tài)：點(diǎn)狀、小球狀、發(fā)夾樣、環(huán)狀、線狀；②血管分布：一致性、簇狀、片狀，邊緣分布；③背景顏色：乳紅色、暗紅色；④鱗屑顏色：白色、黃色、白色+黃色；⑤特殊結(jié)構(gòu)：亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，亮白色條紋，紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（繭樣結(jié)構(gòu)）。血管形態(tài)的描述參考文獻(xiàn)［4，6］：①點(diǎn)狀血管表現(xiàn)為規(guī)則且密集分布的小紅點(diǎn)；②小球狀血管是點(diǎn)狀血管的一種特殊類型，表現(xiàn)為扭曲的血管成簇分布，似腎小球樣；③發(fā)夾樣血管表現(xiàn)為扭曲或彎曲的血管；④環(huán)狀血管表現(xiàn)為閉合的扭曲或彎曲的血管；⑤線狀血管表現(xiàn)為水平方向的紅色線條。血管分布的描述：①一致性分布：表現(xiàn)為整個(gè)皮損血管分布均勻一致；②簇狀分布：表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)僅在皮損的部分區(qū)域呈群狀聚集；③片狀分布：表現(xiàn)為分布不規(guī)則，但不能用簇狀形容；④邊緣分布：表現(xiàn)為血管分布主要位于皮損邊緣。特殊結(jié)構(gòu)：亮白色條紋、紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)均只有在偏振光皮膚鏡下才可見，亮白色條紋平行或相交排列時(shí)就形成了所謂的“繭樣”結(jié)構(gòu)（chrysalis-like structures），類似于蠶繭中縱橫排列的纖維，由于繭通常是橢圓形狀，在皮膚鏡中經(jīng)常觀察到的結(jié)構(gòu)是不規(guī)則形，因此我們使用“紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”描述其特點(diǎn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0 軟件，用Fisher 精確檢驗(yàn)判斷兩種疾病的各項(xiàng)特征分布，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.基本資料：外陰部EMPD 患者20 例和慢性濕疹患者16例，年齡51 ～ 80（65.2 ± 5.7）歲、21 ～ 81（42.4 ± 9.2）歲，男女比例分別19∶1和15∶1。EMPD與慢性濕疹患者中最常見患病部位均為陰囊，分別為13 例和9 例。兩組患者臨床表現(xiàn)均為外陰部位的斑塊，邊界大致清晰。EMPD 患者和慢性濕疹患者中分別有5 例和1 例表面形成結(jié)節(jié)；7 例和6 例出現(xiàn)色素沉著，3例和3例出現(xiàn)色素減退；6例和1例表面出現(xiàn)潰瘍，12例和1例滲出；17例和16例脫屑。

2.皮膚鏡特征：各項(xiàng)皮膚鏡特征見表1、圖1。EMPD患者19 例為乳紅色背景，而慢性濕疹患者乳紅色背景僅1 例（6%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；白色鱗屑均為最常見的脫屑形態(tài)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.128）。EMPD 患者20 例血管呈一致性分布，19 例出現(xiàn)點(diǎn)-球狀血管，14 例見線狀血管；慢性濕疹16 例血管呈片狀或簇集狀分布，16例出現(xiàn)點(diǎn)-球狀血管，7例可見線狀血管，兩組血管分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。EMPD患者中19例見亮白色條紋、20 例見亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)及19 例紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而慢性濕疹患者中均只有1例有以上表現(xiàn)，兩組3種特殊結(jié)構(gòu)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

三、討論

外陰部濕疹是臨床中較常見的疾病，它的一個(gè)重要鑒別診斷是EMPD。二者臨床表現(xiàn)類似，但預(yù)后有顯著差異，需要在工作中警惕長(zhǎng)期不愈的“濕疹”。目前，國(guó)內(nèi)外僅有一個(gè)研究觀察了EMPD的皮膚鏡表現(xiàn)［3］，數(shù)個(gè)研究觀察了乳房Paget 病的皮膚鏡表現(xiàn)［5-7］，主要特點(diǎn)有：與病理有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，診斷的敏感性及特異性都很高；能夠體現(xiàn)出不同臨床亞型的特點(diǎn)，色素型及色素減退型均有相應(yīng)的皮膚鏡表現(xiàn)；尚無研究觀察到原位及浸潤(rùn)性表現(xiàn)間的皮膚鏡差異；與濕疹鑒別時(shí)，相對(duì)特征性皮膚鏡表現(xiàn)包括乳紅色背景、繭樣結(jié)構(gòu)；血管類型及分布模式、表面結(jié)痂、潰瘍等缺乏特異性；亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)的特異性存在爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)，與濕疹的鑒別診斷中，除了乳紅色背景及紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（繭樣結(jié)構(gòu)）以外，片狀簇集分布的點(diǎn)狀血管（濕疹中多見，而EMPD 中未見）也有很好的鑒別診斷特異性。另外，單純亮白色條紋及亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)顯示出較好的特征性，與文獻(xiàn)［5］有所差異，需要進(jìn)一步大樣本觀察。對(duì)于“繭樣結(jié)構(gòu)”，我們傾向使用“紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”更能體現(xiàn)改變的鏡下特點(diǎn)（平行或相交排列的亮白色條紋）。紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)組織病理上新生或重塑的膠原束，而該結(jié)構(gòu)只有在偏振光皮膚鏡下才可見［3，7］。與其他皮膚鏡研究相比［8］，本研究在濕疹患者中觀察到的線狀血管比例較高，同時(shí)EMPD 患者中也觀察到了類似現(xiàn)象，考慮可能與陰囊（外陰）部位血管豐富、迂曲，本身存在血管擴(kuò)張有關(guān)，或可能與部分患者反復(fù)搔抓刺激或曾經(jīng)使用過糖皮質(zhì)激素類軟膏治療有關(guān)。我們將在進(jìn)一步的研究中繼續(xù)觀察這個(gè)現(xiàn)象。

表1 20例外陰部乳房外Paget病（EMPD）和16例慢性濕疹的皮膚鏡特征（例）

本研究樣本量尚少，且鑒別診斷僅包括濕疹。還有許多重要的鑒別診斷如鮑恩病、硬化萎縮性苔蘚等未納入研究，下一步將進(jìn)行更多的研究以明確這些疾病與EMPD 的皮膚鏡表現(xiàn)差異。

綜上，皮膚鏡有助于在濕疹樣表現(xiàn)患者中早期篩查EMPD。期待大樣本、涉及不同亞型的研究，以獲得更為完善可靠的結(jié)論。志謝 徐晨琛博士在本研究中給予的指導(dǎo)和幫助利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

圖1 外陰部乳房外Paget 病（例1 ～3）和外陰濕疹（例4）的臨床與皮膚鏡表現(xiàn)（×30） 例1臨床表現(xiàn)為界限清晰的紅色斑塊，皮膚鏡表現(xiàn)大部分區(qū)域?yàn)榻缦耷逦娜榧t色背景；例2臨床表現(xiàn)為角化性斑塊，皮膚鏡表現(xiàn)紋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（繭樣結(jié)構(gòu)）；例3臨床表現(xiàn)為浸潤(rùn)性紅斑塊，糜爛滲出，表面形成多數(shù)小結(jié)節(jié)，皮膚鏡下見大片亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)；例4外陰濕疹臨床表現(xiàn)為肥厚性斑塊，皮膚鏡下為暗紅色背景上出現(xiàn)片狀簇集的點(diǎn)狀血管